Le remplacement des dents de petit diamètre dans les zones esthétiques

La gestion des édentements antérieurs de faible diamètre représente pour l’implantologiste un défi, et ce à plusieurs titres. En raison de sa localisation antérieure, l’obtention d’un résultat esthétique parfait devient indispensable. L’espace réduit entre les dents adjacentes associé au faible volume osseux représentent de réelles difficultés chirurgicales dans le placement idéal de l’implant. En effet, un implant de diamètre standard présente d’incontestables dangers tant pour les dents collatérales que pour le résultat esthétique final. Auparavant, ces situations cliniques étaient traitées à l’aide de bridges collés ou orthodontiquement en remplaçant les dents manquantes à l’aide des collatérales. Lorsqu’il est possible de poser un implant de diamètre standard, il est du ressort du prothésiste d’harmoniser, d’une part, l’implant et la fixture et, d’autre part, la dent prothétique. Or, leurs dimensions respectives diffèrent, d’où l’obtention de résultats esthétiques souvent peu satisfaisants.

Les fabricants proposent des implants de petit diamètre qui diffèrent par leur forme, leur diamètre plus ou moins réduit, mais aussi et surtout par leur connectique implantaire. Cette dernière représente une des clés du succès dans la fiabilité de l’ostéointégration de l’implant. En fonction du choix de celle-ci, nous pourrons obtenir un résultat répondant aux exigences esthétiques actuelles. Elle va aussi autoriser une plus ou moins grande amplitude de choix lors de la réalisation de la reconstruction de la dent absente.

Cet article propose au préalable une analyse de la littérature sur l’ostéointégration et les connectiques prothétiques des implants de petit diamètre. Puis, il présente l’implant Axiom® de 2,8 mm de diamètre à travers quelques cas cliniques.

FIABILITÉ DES IMPLANTS ÉTROITS

Les implants dentaires représentent une thérapeutique fiable pour le traitement des patients totalement [¹, ²] ou partiellement [³, ⁴] édentés. Habituellement, l’utilisation d’implants de diamètre standard ou de large diamètre est recommandée afin d’assurer un contact os-implant suffisant [⁵]. Il est recommandé de laisser 2 à 3 mm d’espace entre la surface implantaire et la surface des racines naturelles collatérales [⁶]. Cependant, le diamètre mésio-distal réduit de certaines dents antérieures ou la faible épaisseur de la crête osseuse n’autorise pas toujours le placement de tels implants.

Nous savons que dans le cas de restaurations unitaires, la survie des implants de diamètre standard est de 94,4 [⁷] à 96 % [⁸]. Qu’en est-il des implants étroits ?

Des auteurs ont souhaité connaître la relation qui existe entre le diamètre, la longueur de l’implant et la résistance au dévissage d’implants ostéointégrés. La première étude [⁹] semblait prouver que la résistance à la désinsertion était davantage liée à la longueur de l’implant qu’au diamètre. Une autre étude [¹⁰] comparait la même résistance au dévissage en faisant une analyse des implants de 3,25 mm et 4,25 mm de diamètre. La faible différence (15 %) entre les deux paraissait peu significative pour les auteurs.

Ainsi, Davarpanah et al. [¹¹] ont conclu que les implants de faible diamètre sont indiqués quand l’espace interradiculaire est réduit et quand la crête osseuse présente une faible épaisseur ou pour des dents dont le diamètre cervical est réduit.

Les résultats cliniques à 7 ans de Polizzi et al. [¹²] sur l’utilisation d’implants unitaires étroits pour le remplacement d’incisives maxillaires ou mandibulaires donnent un taux de succès de 96,7 %.

Vigolo et al. [¹³] ont obtenu un taux de survie des implants de faible diamètre de 95,3 %. À noter que cette étude inclut des implants étroits posés ailleurs que dans les zones antérieures et que ces implants ont aussi été utilisés pour le remplacement d’édentements multiples. Les implants étroits étaient, dans ces conditions, associés à des implants de diamètre standard. Les auteurs en ont tiré la même conclusion : on ne peut pas montrer de différence notable entre le taux de survie des implants étroits et celui des implants de diamètre standard.

Aussi, l’utilisation d’implants de diamètre réduit est considérée à ce jour comme une thérapeutique fiable.

FIABILITÉ ET INTÉRÊTS DE LA CONNECTIQUE DE TYPE CÔNE MORSE

Une analyse exhaustive des implants étroits existants a permis d’établir le constat suivant.

LES IMPLANTS MONOBLOCS

Par leurs diamètres de corps et de col inférieurs ou égaux à 3 mm, ces implants représentent une belle opportunité quand l’utilisation d’un implant de diamètre standard n’est pas possible. Cependant, dans la plupart des cas, ce type d’implant présente l’inconvénient majeur de ne proposer qu’un seul axe de faux moignon. En effet, celui-ci fait corps avec l’implant. Il est donc dans son grand axe.

Les situations cliniques où les axes implantaires et prothétiques divergent deviennent plus compliquées à gérer.

LES IMPLANTS CLASSIQUES À DEUX ÉTAGES

Certains présentent un corps implantaire allant de 3 à 3,25 mm, mais avec un diamètre au col de 3,4 mm. Cette option autorise la gestion de crêtes fines et permet l’utilisation d’un plus grand nombre d’options d’axes de fixtures. Cependant, le diamètre au col de 3,4 semble moins favorable dans les situations où la distance interdentaire est très faible.

Il existe un système implantaire avec un corps et un col implantaires de 3 mm de diamètre. La fixture présente un évasement au-dessus de la connexion implant-faux moignon de 3,4 mm.

Ces systèmes à deux étages présentent la même caractéristique : le faux moignon est transvissé. C’est l’existence même de la vis qui limite l’obtention de diamètres inférieurs à 3,4 mm au niveau de la jonction implant-composant prothétique. Une diminution plus importante de la toile de métal dans ce type de construction transvissée engendre une fragilité néfaste à la fiabilité à long terme.

L’implant Axiom® de 2,8 mm de diamètre sert exclusivement au remplacement d’incisives mandibulaires ou d’incisives latérales maxillaires.

Cet implant présente un diamètre réel au col de 2,8 mm avec une connectique de type cône morse avec « platform switching » intégré. Le faux moignon est impacté sans vis de transfixation et sans indexation et présente trois hauteurs gingivales (2,5-4 et 5,5 mm) et quatre angulations (0°, 7°, 15°, 23°).

Il apparaît que deux conditions sont présentes simultanément :

– un vrai diamètre étroit sur toute la longueur de l’implant ainsi qu’au niveau des composants prothétiques ;

– un choix important au niveau des axes prothétiques.

Deux questions se posent alors :

1. L’implant et les pièces prothétiques présentent-ils une résistance à la rupture et élastique compatibles avec une utilisation dans les zones pour lesquelles il est destiné ? La réponse est affirmative cliniquement. Les tests d’endurance sont eux aussi favorables ; des essais physiques comparatifs ont été réalisés selon la norme ISO 14801 (données Anthogyr®) (^{Fig. 1}).

2. Dans les cas d’édentements unitaires antérieurs, l’utilisation de faux moignons impactés sans indexations est-elle une solution fiable au niveau de l’ostéointégration ? Ce type de construction engendre-t-il une incidence sur la perte de faux moignons ?

La perte d’os au col de l’implant avec des faux moignons transvissés se situe généralement 1,5 à 2  mm sous la jonction implant-faux moignon après une année de mise en fonction [¹⁴]. Cependant, la perte d’os est réduite lorsque le système transvissé est associé à une connexion de type cône morse. Selon plusieurs auteurs [¹⁵-²⁴], ceci pourrait être lié à une diminution importante des micro-mouvements entre les deux parties. La présence du « platform switching » provoquerait un anneau muqueux lié à une organisation épithéliale protégeant l’os crestal [²⁵-³⁰].

L’importante stabilité mécanique des connexions cône morse autorise la réalisation de prothèses scellées. Concernant la tenue des faux moignons impactés, ces mêmes auteurs [¹⁵-²⁴] observent une diminution de perte de faux moignons avec ces connexions. Il en est de même pour le remplacement de dents unitaires : l’utilisation de cône morse engendre une diminution de perte de faux moignons [¹⁵-¹⁹].

Mangano et al. [³¹], après une étude clinique de 4 ans et 307 implants unitaires placés dont 115 dans les zones maxillaires et mandibulaires, concluent que l’utilisation de connexion de type cône morse sans vis de transfixation est une bonne solution en vue de remplacer des édentements unitaires.

L’IMPLANT AXIOM® DE 2,8 MM DE DIAMÈTRE

L’implant Axiom® de 2,8 mm de diamètre a été conçu pour le remplacement exclusif d’incisives mandibulaires et/ou d’incisives latérales maxillaires.

Il bénéficie d’un traitement de surface BCP (phosphate de calcium biphasique) et est doté d’une connectique de type cône morse avec « platform switching » intégré. Le faux moignon est impacté.

Il est disponible en trois hauteurs gingivales (2,5-4 et 5,5 mm) et quatre angulations de moignon (0°, 7°, 15°, 23°) ainsi que 4 longueurs (10, 12 et 14 mm) (^{Fig. 2}).

PRÉSENTATION DE CAS CLINIQUES

Deux cas pour lesquels l’implant Axiom 2,8 a été utilisé sont présentés (cas n° 1 : ^{Fig. 3} à ¹³ et cas n° 2 : ^{Fig. 14} à ¹⁷)

DISCUSSION

La sécurité d’utilisation de ce nouvel implant étroit pour le remplacement des incisives latérales maxillaires et des incisives mandibulaires est doublement démontrée : du point de vue clinique ainsi que par les tests mécaniques.

En effet, en raison de son faible diamètre, le corps implantaire d’Axiom® 2,8 se trouve être plus éloigné des dents collatérales. Il en résulte une épaisseur d’os résiduelle plus importante entre les différentes racines, qu’elles soient naturelles ou artificielles.

Cette épaisseur osseuse engendre une plus grande stabilité de l’os au col de l’implant.

Le fait d’associer une connectique de type cône et un « platform switching » ne pouvait qu’améliorer cette stabilité osseuse. Ce critère est d’autant plus crucial que cet implant est indiqué pour les cas où le volume osseux est naturellement réduit (agénésies, crêtes fines, espaces interdentaires limités).

Le faux moignon prothétique présente un diamètre de 2,8 mm avec différentes hauteurs et angulations. Ceci laisse au praticien une grande amplitude de choix quant à la réalisation de la future prothèse.

Une question mériterait toutefois qu’on s’y intéresse : quand il manque 4 incisives mandibulaires, pourra-t-on envisager de ne poser que 2 implants en lieu et place de 32-42, puis de réaliser un bridge de 4 dents porté par 2 implants étroits ?

CONCLUSION

Le remplacement de dents de petit diamètre par l’implant Axiom® 2,8 est une option intéressante pour assurer un résultat esthétique optimal tout en conservant le capital osseux du patient. !

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

AXIOM® 2,8 – ANTHOGYR – 2237, avenue André-Lasquin – 74700 Sallanches – Tél. : 04 50 58 02 37 – Fax : 04 50 93 78 60 – http://www.anthogyr.com

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10(6):387-416.
• 2. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A retrospective 15 year follow-up study of mandibular fixed prosthesis supported by osseointegrated implants: clinical results and marginal bone loss. Clin Oral implants Res 1996;7:329-336.
• 3. Jemt T, Lekholm U, Adell R. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous patients: a preliminary study on 876 consecutively- placed fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4(3):211-217.
• 4. Jemt T, Pettersson P. A 3-year follow-up study on single implant treatment. J Dent 1993;21(4):203-208.
• 5. Lazzara RJ. Criteria for implant selection: surgical and prosthetic considerations. Pract Periodont Aesthet Dent 1994;6(9):55-62; quiz 64.
• 6. Hobo S, Icida E, Garcia LT. Osseintegration and occlusal rehabilitation. Chicago III: Quintessence Publ Co Inc, 1989.
• 7. Cordioli G, Castagna S, Consolati E. Single-tooth implant rehabilitation: a retrospective study of 67 implants. Int J Prosthodont. 1994;7(6):525-531.
• 8. Engquist B, Nilson H, Astrand P. Single-tooth replacement by osseointegrated Brånemark implants. A retrospective study of 82 implants. Clin Oral Implants Res 1995;6(4):238-245.
• 9. Block MS, Delgado A, Fontenot MG. The effect of diameter and length of hydroxyapatite-coated dental implants on ultimate pullout force in dog alveolar bone. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:174-178.
• 10. Kido H, Schulz EE, Kumar A, Lozada J, Saha S. Implant diameter and bone density: effect on initial stability and pull-out resistance. J Oral Implantol. 1997;23(4):163-169.
• 11. Davarpanah M, Martinez H, Tecucianu JF, Celletti R, Lazzara R. Small-diameter implants: indications and contraindications. J Esthet Dent 2000;12(4):186-194.
• 12. Polizzi G, Fabbro S, Furri M, Herrmann I, Squarzoni S. Clinical application of narrow Brånemark System implants for single-tooth restorations. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(4):496-503.
• 13. Vigolo P, Givani A, Majzoub Z, Cordioli G. Clinical evaluation of small-diameter implants in single-tooth and multiple-implant restorations: a 7-year retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(5):703-709.
• 14. Hermann JS, Schoolfield JD, Nummikoski PV, Buser D, Schenk RK, Cochran DL. Crestal bone changes around titanium implants: a methodologic study comparing linear radiographic with histometric measurements. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(4):475-485.
• 15. Hansson S. A conical implant-abutment interface at the level of the marginal bone improves the distribution of stresses in the supporting bone. An axisymmetric finite element analysis. Clin Oral Implants Res 2003;14(3):286-293.
• 16. Sutter F, Weber HP, Sorenson J, Belser U. The new restorative concept of the ITI dental implant system: Design and engineering. Int J Periodont Rest Dent 1993;13:409-431.
• 17. Weigl P. New prosthetic restorative features of Ankylos implant system. J Oral Implantol 2004;30(3):178-188.
• 18. Döring K, Eisenmann E, Stiller M. Functional and esthetic considerations for single-tooth Ankylos implant-crowns: 8 years of clinical performance. J Oral Implantol 2004;30(3):198-209.
• 19. Norton MR. Assessment of cold welding properties of the internal conical interface of two commercially available implant systems. J Prosthet Dent. 1999;81(2):159-166.
• 20. Chee W, Felton DA, Johnson PF, Sullivan DY. Cemented versus screw-retained implant prostheses: which is better? Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(1):137-141.
• 21. Muftu A, Chapman RJ. Replacing posterior teeth with freestanding implants: four-year prosthodontic results of a prospective study. J Am Dent Assoc 1998;129(8):1097-1102.
• 22. Morgan KM, Chapman RJ. Retrospective analysis of an implant system. Compend Contin Educ Dent 1999;20(7):609-614, 616-623.
• 23. Romanos GE, Nentwig GH. Single molar replacement with a progressive thread design implant system: a retrospective clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(6):831-836.
• 24. Mangano C, Mangano F, Piattelli A, Iezzi G, Mangano A, La Colla L. Prospective clinical evaluation of 307 single-tooth morse taper-connection implants: a multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(2):394-400.
• 25. Gadhia MH, Holt RL. A new implant design for optimal esthetics and retention of interproximal papillae. Implant Dent 2003;12(2):164-169.
• 26. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodont Rest Dent 2006;26(1):9-17.
• 27. Baumgarten H, Cocchetto R, Testori T, Meltzer A, Porter S. A new implant design for crestal bone preservation: initial observations and case report. Pract Proced Aesthet Dent 200;17(10):735-740.
• 28. Guirado JL, Yuguero MR, Zamora GP, Munoz BE. Immediate provisionalization on a new implant design for aesthetic restoration and preserving crestal bone. Implant Dent 2007;16:155-164.
• 29. Rompen E, Domken O, Degidi M, Pontes AE, Piattelli A. The effect of material characteristics, of surface topography and of implant components and connections on soft tissue integration: a literature review. Clin Oral Implants Res 2006;17(Suppl 2):55-67.
• 30. Degidi M, Iezzi G, Scarano A, Piattelli A. Immediately loaded titanium implant with a tissue-stabilizing/maintaining design (‘beyond platform switch’) retrieved from man after 4 weeks: a histological and histomorphometrical evaluation. A case report. Clin Oral Implants Res 2008;19(3):276-282.
• 31. Mangano C, Mangano F, Piattelli A, Iezzi G, Mangano A, La Colla L. Prospective clinical evaluation of 307 single-tooth morse taper-connection implants: a multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(2):394-400.