Réhabilitation maxillaire complète par extraction et chirurgie guidée à appui osseuxFully edentulous treatment with extraction and bone support guided surgery : immediat implant placement and immediat loading - Implant n° 2 du 01/05/2011
 

Implant n° 2 du 01/05/2011

 

CHIRURGIE

Dr Bernard Cannas*   Dr Luc Gillot**   Dr Renaud Noharet***  


*Docteur en chirurgie dentaire
Exercice libéral
Attaché universitaire, Laboratoire d’anatomie fonctionnelle de l’université Paris-5
Attaché à l’hôpital de Lagny-Marne-La-Vallée
Cofondateur de Sapo Implant
**Docteur en chirurgie dentaire
Exercice libéral
Attaché universitaire, Laboratoire d’anatomie fonctionnelle de l’université Paris-5
Expert près la cour d’appel de Versailles
Cofondateur de Sapo Implant
***Docteur en chirurgie dentaire
Exercice libéral
Ancien interne des hôpitaux de Marseille
Ancien assistant hospitalo-universitaire, Université Lyon-1
Maître de conférences des universités
Praticien hospitalier
Cofondateur de Sapo Implant

Résumé

L’objectif de cet article est de montrer l’intéret de la chirurgie guidée à appui osseux pour traiter des patients devant subir des extractions puis la pose d’implants. Le protocole proposé est l’anticipation pré-chirurgicale des extractions à l’aide de l’outil « extraction virtuelle » du logiciel SimPlant® Materialise Dental puis la fabrication d’un guide chirurgical à appui osseux adapté aux alvéoles issues des extractions virtuelles.

Dans cet article, nous présentons une analyse sur cadavres de la précision des extractions virtuelles et un cas clinique d’édentement complet avec extraction, implantation immédiate et mise en fonction immédiate.

À l’aide du logiciel de planification, nous simulons certaines étapes avant la chirurgie : extractions virtuelles, analyse des volumes osseux, pré-visualisation de la prothèse en relation avec l’environnement anatomique et planification des implants et des guides chirurgicaux.

Summary

The aim of this publication is to present bone support guided surgery apply on extraction and immediat implant placement. On the protocol, extraction are simulated before surgery with Simplant Materialisedental software. A bone support surgical guide is fitted on bone after virtual extraction.

Accuracy of virtual extraction is analyzed on two cadavers. A clinical case is presented with extraction, immediat implant placement and immediat loading.

Steps before surgery are simulated with software : virtual extraction, bone volume analysis, simulation of pre surgical prosthesis, implant planning and bone support surgical guide simulation.

Key words

Bone support Computer-assisted surgery, virtual extraction, virtual teeth, immediate loading, computer-aided design

INTRODUCTION

Depuis 1965 et le premier patient traité selon les concepts de l’implantologie moderne proposée par le professeur Brånemark, les traitements implantaires ont considérablement évolué.

Dès le début des années quatre-vingt-dix, le traitement en une seule étape chirurgicale et la pose de la prothèse précocement avant la fin de la période d’osté-intégration ont été proposés. La pose précoce ou immédiate d’une prothèse fixe implanto-portée permet d’éviter ou de réduire le port d’une prothèse amovible [1, 2, 3, 4].

Parallèlement à cette évolution des protocoles de traitement, l’imagerie médicale s’est développée, tout d’abord avec les scanners qui permettaient au début d’obtenir des coupes d’acquisition directes axiales et coronales, puis ensuite avec l’arrivée du dentascanner, l’informatique a occupé le terrain de la radiologie. Nous avions à notre disposition des images dans les trois plans de l’espace. Cette vision en 3D a évolué et nous a ensuite permis avec des logiciels du type SimPlant® [5] de planifier les implants en fonction du projet prothétique et de l’environnement anatomique (Fig. 1).

La reconstruction 3D des structures osseuses a ensuite permis de concevoir et fabriquer grâce à la CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) des guides chirurgicaux à appui osseux puis muqueux (Fig. 2). Cette chirurgie guidée ne concernait que des secteurs édentés. L’objectif de cet article est de montrer l’intérêt de la chirurgie guidée à appui osseux pour traiter des patients devant subir des extractions puis la pose d’implants. Le protocole proposé permet l’anticipation préchirurgicale des extractions à l’aide de l’outil « extraction virtuelle » du logiciel SimPlant® puis la fabrication d’un guide chirurgical à appui osseux adapté à l’os alvéolaire issu des extractions virtuelles (Fig. 3). Cette évolution de la chirurgie guidée nous offre la possibilité de pratiquer des extractions avec implantation immédiate et mise en charge immédiate [3, 4, 5, 6, 7].

Dans cet article, nous présentons une étude préalable sur cadavres et un cas clinique pour lequel sont utilisés différents outils du logiciel : extractions virtuelles, dents virtuelles, guide chirurgical à appui osseux.

ÉVOLUTION DE LA CHIRURGIE GUIDÉE

Dès la fin des années quatre-vingt-dix, apparurent les premiers guides chirurgicaux fabriqués en CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur), du type SurgiGuide®, proposés avec le logiciel SimPlant®. Ces simples guides de forage permettaient de simuler la position des implants tels qu’ils avaient été planifiés sur le logiciel. La planification des implants était réalisée en fonction d’une préfiguration de la prothèse avec des guides d’imagerie. Ces guides chirurgicaux étaient au début à appui osseux puis ont évolué vers des guides à appui muqueux. En 2004-2005, la mise en fonction immédiate d’une prothèse permanente à partir d’une planification informatique (concept Teeth-in-an-Hour Nobel Biocare) est proposée [8]. Dans ce protocole, un guide chirurgical issu du guide d’imagerie sert à la fois à la réalisation d’une prothèse préchirurgicale et à la pose chirurgicale des implants. La méthode de transposition du guide d’imagerie sur le scanner utilise la technique du double scanner (Nobel Biocare) ou dual scan (Materialise Dental).

Tous ces protocoles de traitement étaient appliqués sur des crêtes muqueuses édentées cicatrisées.

Parallèlement à l’évolution de ces protocoles, quelques auteurs ont proposé de placer des implants dans les alvéoles immédiatement après extraction (extraction-implantation immédiate). Nous n’avons pas à ce jour d’évidence scientifique concernant la technique d’extraction-implantation immédiate [6, 7, 8, 9, 10].

Pour analyser la situation clinique préopératoire, les reconstructions 3D permettent d’avoir une idée assez précise des volumes osseux disponibles avant les extractions.

Plus particulièrement, le logiciel SimPlant® propose un outil d’extraction virtuelle. Cette virtualisation des volumes osseux avec et sans les dents en place offre un très grand réalisme nous mettant dans les conditions exactes de l’intervention. La planification des implants est réalisée en relation avec les dents à extraire (Fig. 4).

LES EXTRACTIONS VIRTUELLES

Afin de comparer les volumes osseux péri-radiculaires avant et après les extractions, nous avons réalisé une analyse comparative. Pour cela, nous avons choisi deux sujets anatomiques édentés partiels sur lesquels restaient 8 dents pour l’un et 10 dents pour l’autre. Des examens tomodensitométriques (TDM) ont été demandés avant les extractions (General Electric Light Speed VCT 64 barrettes). À l’aide du logiciel SimPlant®, les extractions virtuelles de toutes les dents ont été effectuées.

Puis, les extractions chirurgicales atraumatiques sont réalisées. L’usage de périotomes et de bistouris pour la syndesmotomie nous place dans des conditions d’exodontie chirurgicale atraumatique afin d’éviter les risques de fracture de l’os alvéolaire (Fig. 5). Un examen TDM postopératoire est réalisé.

La superposition des reconstructions 3D avant et après les extractions permet de comparer les volumes (Materialise Dental).

La comparaison des volumes osseux alvéolaires entre les extractions virtuelles et les extractions chirurgicales montre une similitude ou un volume légèrement réduit dans le cas des extractions virtuelles (Fig. 6). Cette légère réduction n’interfère pas sur l’ajustage du guide chirurgical à appui osseux sur la surface osseuse (Fig. 7). L’ajustage du guide chirurgical s’étend au-delà du rebord alvéolaire pour une meilleure stabilité.

SITUATION CLINIQUE

CONTEXTE

Mme X, âgée de 40 ans, se présente à la consultation avec des mobilités importantes des incisives maxillaires (Fig. 8). À l’examen général, elle ne présente aucune pathologie ni médication. L’examen loco-régional ne décèle aucune pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire, ni d’adénopathies. Nous notons un désordre occluso-fonctionnel sur un parodonte réduit, des édentations non compensées (Fig. 9). La décision d’extraction des dents résiduelles est prise et la patiente opte pour une réhabilitation implanto-portée. La patiente souhaite éviter de porter une prothèse amovible et s’orienter si possible vers une solution fixe immédiate. Malgré l’état initial, elle a une forte demande esthétique. L’analyse de la ligne du sourire montre une dysharmonie du niveau des collets gingivaux associée à une ligne du sourire haute (Fig. 10). De plus, elle se refuse à tout traitement chirurgical de reconstruction osseuse.

Après l’analyse préprothétique et la lecture de la TDM, nous optons pour une réhabilitation implanto-portée avec un bridge transvissé comprenant une fausse gencive. Cette fausse gencive compense la perte d’os alvéolaire, évitant ainsi tout recours aux techniques de greffes.

Avec le fichier SimPlant® issu de la conversion des fichiers DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) du scanner (Siemens Somatom Sensation AS40), nous utilisons les différents outils décrits précédemment (extractions virtuelles, dents virtuelles, guide chirurgical à appui osseux). À partir de l’analyse sur le logiciel et la simulation au laboratoire de prothèses, nous proposons à la patiente une technique d’extraction-implantation immédiate avec mise en charge immédiate d’un bridge provisoire fabriqué au laboratoire de prothèse le jour de l’intervention.

VISUALISATION PRÉCHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE 3D

L’examen TDM montre des volumes osseux suffisants pour l’insertion des implants. Nous pouvons avec le logiciel anticiper à la fois la situation après les extractions virtuelles mais aussi corriger les malpositions secondaires (Fig. 11). Cette analyse est basée sur la simulation au laboratoire de prothèse. Le niveau des collets donne la distance entre les dents prothétiques et la crête alvéolaire (Fig. 12).

Dans une telle situation, à cause du nombre de dents à extraire, il est impossible d’utiliser un guide d’imagerie. Nous réalisons donc la planification implantaire en fonction des dents virtuelles. Cet outil « dents virtuelles » peut remplacer efficacement un guide d’imagerie car le positionnement est fait en fonction des dents extraites virtuellement. Nous trouvons ici tout l’intérêt de ces outils (extractions virtuelles et dents virtuelles) intégrés dans le logiciel SimPlant® et qui font sa spécificité (Fig. 13 et 14).

Un guide chirurgical à appui osseux SurgiGuide® (Materialise Dental) adapté au protocole chirurgical NobelGuide (implant Nobel Speedy Groovy – Nobel Biocare) est modélisé automatiquement après les extractions virtuelles. L’intrados du guide chirurgical est la copie de la surface de l’os sans les dents. Ce guide chirurgical ne pénètre pas dans les alvéoles d’extraction. Un lissage (fermeture) des alvéoles est obtenu automatiquement par le logiciel.

L’extrados supporte les bagues de guidage du forage, des implants et des clavettes. À partir d’un fichier transmis par internet, le guide est usiné et contrôlé par l’unité de fabrication (Fig. 15).

PHASES CLINIQUES

Une antibioprophylaxie est prescrite à la patiente (Amoxicilline 2 gr/j/7 j). Après l’analgésie, les extractions des dents sont réalisées. L’usage de périotome est nécessaire afin d’éviter tout risque de fracture des tables osseuses. Le débridement, indispensable dans les techniques d’extraction-implantation, particulièrement dans les sites infectieux (d’origine endodontique ou parodontale), est ensuite réalisé par curetage alvéolaire appuyé (Fig. 16).

Un décollement étendu sous-périosté du lambeau (environ 5 mm en fonction de la surface du guide) est nécessaire afin d’éviter tout risque d’interposition de tissu entre le guide et la surface osseuse. Le guide mis en place est parfaitement stabilisé sur l’os et puis clavetté (foret de 1,5 mm de diamètre au travers du cylindre de guidage et clavettes) (Fig. 17).

Le forage est guidé au travers des guides de forage amovibles de diamètre 2.00-2.80-3.00 ou 3.20. Les guides de forage s’insèrent sur la bague de 5 mm de diamètre intégrée dans le guide chirurgical (protocole chirurgical NobelGuide) (Fig. 18).

Le forage est adapté à chaque site. Nous notons des différences importantes de densité osseuse, de résistance au forage dans les alvéoles et en dehors des alvéoles. L’analyse précise des volumes osseux sur le logiciel permet de parfaitement anticiper les différentes situations.

Tout au long de la chirurgie, l’os de forage est récupéré à l’aide d’un filtre à os monté sur l’aspiration chirurgicale. Cet os comblera les espaces autour des implants dans les alvéoles.

L’insertion des implants, montés sur des porte-implants spécifiques, est guidée par les cylindres de guidage (5 mm de diamètre) selon le protocole chirurgical. Les différences de résistance (dans et en dehors des alvéoles) nécessitent d’accompagner l’insertion des implants afin d’éviter toute déviation de l’axe. Des implants cylindro-coniques sont utilisés (Nobel Speedy Groovy – Nobel Biocare).

Le design de ces implants permet un meilleur guidage et une stabilité primaire lors de leur mise en place. Le moteur chirurgical permet de contrôler le couple d’insertion. Les couples minimums enregistrés sont supérieurs ou égaux à 30 newtons par cm pour l’ensemble des implants.

Après la pose des piliers prothétiques serrés à 30 newtons par cm (Multi-unit de chez Nobel Biocare), l’os de forage est réparti autour des piliers dans les alvéoles résiduelles. Les sutures en 0 après le vissage des transferts d’empreinte sont réalisées. Une empreinte silicone haute densité (Clinix), protégée par une feuille de digue stérile, enregistre la position des piliers. L’empreinte est transmise au laboratoire de prothèse et transposée sur le modèle initial (technique du porte-empreinte individuel chirurgical PEIC) [11]. Ce protocole évite l’enregistrement de la relation intermaxillaire à la fin de la chirurgie. La prothèse provisoire réalisée au laboratoire de prothèse est posée quelques heures plus tard (Fig. 19). Après la période d’ostéo-intégration (Fig. 20), la prothèse permanente est posée environ 6 mois plus tard (Fig. 21).

CONCLUSION

Les logiciels de planification mis à notre disposition nous permettent d’anticiper toutes les étapes avant la chirurgie : extractions et analyse des volumes osseux résiduels, prévisualisation de la prothèse en relation avec l’environnement anatomique et planification des implants et des guides chirurgicaux. La précision des extractions virtuelles anticipe avec réalisme la situation clinique. Le choix entre les différents plans de traitement est facilité (implantation immédiate, greffe ou non).

Les différentes étapes de la chirurgie guidée se retrouvent dans le cas clinique présenté : les dents résiduelles servent de guides d’imagerie si elles sont dans une position compatible avec le futur projet prothétique souhaité par le patient. Le projet prothétique élaboré en fonction des critères occluso-fonctionnels et esthétiques a pu être transposé sur le logiciel anticipant toutes les étapes du traitement. Une meilleure communication avec les patients est obtenue et permet de présenter de manière concrète et imagée les différentes options thérapeutiques.

La présentation de cette technique et son application clinique sont nouvelles. Elle nécessite, comme dans la chirurgie guidée en général, une grande rigueur à toutes les étapes [12, 13, 14]. La précision de la chirurgie guidée sans et avec lambeau a été mesurée [15, 16, 17]. En revanche, aucune étude n’a été réalisée sur la chirurgie guidée avec extractions. L’indication de ce type de protocole doit être posée avec prudence et demande encore un grand nombre d’applications cliniques supplémentaires et devra être validée par des études multicentriques à venir. !

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