L’implantation post-extractionnelle en zone esthétique : pourquoi vaut-il mieux ne pas (trop) se presser…Post extraction implant placement in the esthetic zone: Why should it be better to wait…

Pendant longtemps, la seule façon d’assurer une solution fixée était de conserver au maximum les dents, souvent aux dépens du tissu osseux environnant. Les thérapeutiques implantaires, désormais incontournables, sont devenues tellement plébiscitées que les indications d’extraction ont nettement évolué en leur faveur. Ces traitements ont fait évoluer l’idée de conserver les dents à tout prix et la préservation de l’os devient la préoccupation première. Quelques études avaient suggéré que la mise en place d’un implant pouvait prévenir la résorption des tables osseuses. L’ensemble du raisonnement ayant été guidé par ce paradigme, il apparaissait logique de placer l’implant le plus tôt possible après l’extraction, pour pallier la résorption physiologique. Ces études ont été contredites depuis, et aujourd’hui, lorsque la décision d’extraction est prise, se pose alors la question du moment où doit s’envisager l’implantation. Il est bien souvent tentant de vouloir accélérer la mise en place d’un implant pour diminuer le temps global de traitement ou le nombre d’interventions (Lazzara, ¹⁹⁸⁹), et l’implantation immédiate apparaît alors comme la technique de choix. Bien que très attrayante, elle reste néanmoins souvent associée à des facteurs de risque qui, si mal maitrisés, sont susceptibles de mettre en péril le résultat esthétique lorsque pratiquée dans les secteurs antérieurs (Evans, et al., ²⁰⁰⁸). Le biotype gingival, la cicatrisation de deuxième intention et la difficulté d’apprécier l’épaisseur de la table osseuse externe sont autant de facteurs incriminés (Block MS, et al., ¹⁹⁹⁰). A contrario, et à la lumière des connaissances scientifiques actuelles, il est légitime de se demander s’il est encore nécessaire aujourd’hui d’attendre plus de 4 mois après une extraction avant d’implanter. Aussi, pour minimiser la prise de risque dans la zone esthétique, serait-il judicieux de procéder à l’implantation alors que les changements morphométriques majeurs de l’os alvéolaire ont déjà eu lieu et lorsque ceux des tissus mous sont plus prévisibles que dans les phases précoces de la cicatrisation post-extractionnelle. Sans pour autant attendre la cicatrisation complète de l’alvéole qui augmenterait significativement le temps global de traitement et le risque d’atrophie osseuse, implanter de façon précoce mais non immédiate s’avère être une option à considérer. Elle présente en effet l’avantage de combiner l’aspect prédictif d’une technique fiable à un temps de traitement réduit. Ce protocole d’implantation précoce, ou implantation de type II, a été défini par le groupe d’Hammerle comme la mise en place d’un implant après la cicatrisation complète des tissus mous mais avec une cicatrisation osseuse partielle, soit entre la 4^e et la 8^e semaine de cicatrisation (Chen, et al., ²⁰⁰⁴). Ce concept semble trouver tout son intérêt en secteur esthétique, où l’enjeu reste un challenge pour le clinicien.

Le site extractionnel

Si la fermeture du site extractionnel par les tissus mous apparaît vers le 24-35^e jour, la cicatrisation osseuse suit une évolution plus complexe, associant de façon concomitante résorption et apposition, à l’origine des changements dimensionnels de l’alvéole.

En 1969, Amler décrit la cicatrisation de l’alvéole post-extractionnelle chez l’homme en 5 étapes (^fig. 1) (Amler, ¹⁹⁶⁹). À l’image de la cicatrisation des fractures des os longs, la cicatrisation post-extractionnelle voit la disparition du coagulum sanguin se faire au profit du tissu de granulation dès le 4^e jour (Hollinger & Wong, ¹⁹⁹⁶). Ce dernier est ensuite progressivement remplacé vers le 14^e jour par une matrice provisoire riche en fibroblastes. En parallèle débute la formation d’une matrice osseuse immature, avec l’apparition d’un ostéoïde fibrillaire pauvrement calcifié, qui tapisse la base et la périphérie de l’alvéole. Et c’est vers le 38^e jour que les trabéculations osseuses remplissent plus des deux tiers du site extractionnel. Dans son étude expérimentale sur le chien, Cardaropoli confirme la présence d’os minéralisé immature dès la deuxième semaine et celle d’os spongieux au 60^e jour (Cardaropoli, et al., ²⁰⁰³). Aussi, dès le 2^e mois, l’alvéole ne contient déjà plus de matrice provisionnelle, mais de l’os immature et mature, dont la présence est déjà majoritaire à 8 semaines.

Ces changements histologiques s’accompagnent de modifications en volume du site, qui intéressent l’épaisseur des tables osseuses et à moindre mesure leur hauteur (Johnson, ¹⁹⁶⁹) (Lekovic, et al., ¹⁹⁹⁷). Si ces changements dimensionnels s’étalent sur près d’une année, il est intéressant de noter que plus des 2/3 s’effectuent dans les trois mois qui suivent l’extraction (Lam, ¹⁹⁶⁰) (Schropp, et al., ^2003b). Plus précisément, Araujo et Lindhe ont corrélé l’importance de la résorption osseuse à l’épaisseur de ces parois. Selon eux, la résorption des parois vestibulaires et linguales suit une séquence en deux phases, intervenant en parallèle l’une de l’autre. La première concerne la partie interne de l’os vestibulaire et lingual, ou « os fasciculaire », soit l’os dans lequel est ancré le ligament alvéolo-dentaire. Lors de l’extraction, celui-ci perdrait sa fonction et se résorberait en conséquence. La 2^e phase concerne la résorption de la partie externe des parois buccale et linguale. Une des explications serait que la levée du lambeau en conjonction avec l’extraction conduirait à une diminution de l’apport sanguin, à l’origine de cette résorption « externe » (Araujo & Lindhe, ²⁰⁰⁹). Ainsi, l’os alvéolaire serait soumis à une résorption « horizontale » intéressant à la fois sa paroi externe et interne. Et en fonction de son épaisseur, il découlerait de cette résorption horizontale une réduction verticale de la table osseuse. Les parois osseuses étant plus fines en vestibulaire qu’en lingual/palatin, les changements dimensionnels y sont plus importants. Ces résorptions osseuses sont inéluctables puisque liées à l’extraction elle-même, et semblent intervenir dans les phases précoces de la cicatrisation, entre 4 et 8 semaines après l’avulsion (Araujo & Lindhe, ²⁰⁰⁵) (^fig. 2 à ⁴). Ces bouleversements volumétriques de l’os alvéolaire sont autant d’altérations difficilement prévisibles puisque intimement liés aux facteurs anatomiques et physiologiques. À ces considérations s’ajoutent la capacité du chirurgien à réaliser une chirurgie d’extraction la plus atraumatique possible et la mise en place chirurgicale de l’implant per se. Ainsi, les facteurs intrinsèques au patient et ceux inhérents au praticien conditionnent l’importance des remaniements osseux et, par extension, les modifications des tissus mous sus-jacents. Si l’amplitude de ces modifications morphométriques ne pose généralement pas de problème dans les secteurs postérieurs, il n’en va pas de même dans les secteurs où la demande esthétique est forte et la marge d’erreur minime. Ainsi, implanter après la fermeture épithéliale et malgré une cicatrisation partielle des tissus durs pourrait présenter l’avantage d’intervenir lorsque la quasi-totalité de ces remaniements a déjà eu lieu, rendant plus prédictible l’obtention d’un résultat esthétique stable dans le temps.

La cicatrisation complète des tissus mous

Attendre la cicatrisation complète des tissus mous avant d’implanter présente des avantages multiples. Une cicatrisation gingivale complète permet une augmentation naturelle de la hauteur de gencive kératinisée. Selon la dent extraite, une période de cicatrisation de 4 à 8 semaines permet d’obtenir plus de 3 mm de gencive kératinisée additionnelle (Buser, et al., ²⁰⁰⁸). Ce volume est un atout certain dans la mise en forme des tissus péri-implantaires lors de la phase de temporisation. La fermeture épithéliale permet également d’éviter les greffes de conjonctif ou les lambeaux palatins de rotation nécessaires à l’obten­tion de la fermeture du site opéré, lorsqu’une greffe s’avère nécessaire. À cet avantage évident, s’ajoute l’obtention d’une fermeture de première intention de la plaie chirurgicale, qui assure une protection du site opéré. Et ceci est d’autant plus important lorsque celui lui est greffé, puisque le rapprochement des berges gingivales permet l’isolation du biomatériau de greffe, diminuant ainsi le risque de complications (^fig. 7 et ⁸, page ?). Dans les implantations immédiates, il résulte souvent de la position palatine/lingual de l’implant dans l’alvéole un espace entre la surface implantaire et la table osseuse externe. De nombreuses études tendent à montrer que lorsque cet espace est supérieur à 2 mm de large, la résolution du défaut osseux par régénération spontanée devient fortement aléatoire. Toujours selon ces études, il conviendrait alors de greffer, ce qui devient problématique lorsque la fermeture de première intention est difficile à obtenir sans déplacer exagérément la ligne muco-gingivale (Wilson, et al., ¹⁹⁹⁸) (Paolantonio, et al., ²⁰⁰¹) (Covani & Cornelini, ²⁰⁰³) (Schropp, et al., ^2003b) (Botticelli, et al., ²⁰⁰⁴). Au-delà de ses intérêts pour la fermeture du site ou la protection de la greffe osseuse, la cicatrisation des tissus mous permet également d’intervenir sur des tissus assainis. En effet, différer l’intervention permet la résolution de l’inflammation des tissus mous, souvent altérés par un traumatisme ou une infection, à l’origine de l’extraction. Ainsi, attendre un délai de 6 a 8 semaines avant la mise en place de l’implant permet de réaliser une chirurgie sur des tissus « cicatrisés », et là encore, la notion de prédictibilité semblerait jouer en faveur de ce protocole.

La cicatrisation partielle des tissus durs

Comme dit précédemment, les remodelages osseux sont inéluctables puisqu’inhérents à la perte de l’organe dentaire et ils seraient en particulier intimement liés à la perte du ligament alvéolo-dentaire (Araujo et al., ²⁰⁰⁵) (Araujo et al., ²⁰⁰⁶). Il est aujourd’hui admis que la pose d’un implant le jour de l’extraction ne prévient pas ces résorptions osseuses qui accompagnent l’avulsion dentaire (Chen S. & Buser ²⁰⁰⁹) (Araujo, et al., ²⁰⁰⁵) (Caneva, et al., ²⁰¹⁰). Aussi, quelque soit le moment de l’implantation, la résorption osseuse, et le remodelage qui s’ensuit, auront lieu, et l’amplitude de ces changements dimensionnels dépend principalement de l’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire. Plus la paroi est fine, et donc essentiellement constituée d’os fasciculaire, plus une forte résorption osseuse est à anticiper (Qahash, et al., ²⁰⁰⁸) (Spray et al., ²⁰⁰⁰). C’est généralement le cas dans le secteur esthétique où l’épaisseur de la paroi buccale n’excède généralement pas 2 mm (Katranji, et al., ²⁰⁰⁷). Aussi, cette résorption consécutive à l’extraction résulte en une perte quasi complète de l’os buccal, à l’origine d’une réduction horizontale et verticale significative de la crête osseuse. De nombreux travaux recommandent une greffe osseuse si, après mise en place de l’implant, la table osseuse externe résiduelle présente une épaisseur inférieure à 2 mm, pour les raisons précédemment évoquées (Buser & Von Arx ²⁰⁰⁰) (Grunder, et al., ²⁰⁰⁵). Par conséquent, compte tenu du faible volume osseux en région esthétique, la levée d’un lambeau est d’importance pour apprécier l’épaisseur de l’os buccal, lors du placement de l’implant.

L’intérêt d’avoir une épaisseur suffisante d’os en vestibulaire réside dans le maintien des tissus mous sus­jacents. S’il est souvent rappelé que « the bone sets the tone », il semble, en effet, que les tissus mous doivent leur stabilité à la persistance de la paroi osseuse sur laquelle ils reposent. Ainsi, la stabilité des tissus péri-implantaires est donc, certes liée à une position correcte de l’implant dans les trois sens de l’espace (Kois, ²⁰⁰¹) (Buser, et al., ²⁰⁰⁴) (^fig. 6) et au biotype gingival, mais également corrélée à la pérennité de la table osseuse externe.

S’il n’est pas le seul critère, la présence d’un volume osseux suffisant est ainsi le garant primordial de la stabilité des tissus mous péri-implantaires (Benic, et al., ²⁰¹²) (Tomasi et al., ²⁰¹⁰). Ceci expliquerait en partie pourquoi l’implantation immédiate en secteur esthétique est plus souvent associée à un risque d’échecs esthétiques. Les récessions des tissus péri-implantaires vestibulaires et la hauteur des papilles interdentaires en étant les complications majeures. Il semblerait que les récessions des tissus mous péri-implantaires soient plus fréquemment liées à l’implantation immédiate qu’aux implants placés selon le protocole de type II. Mais qu’il s’agisse d’estimer la prévalence des récessions des implants de type I (implantation immédiate) ou ceux posés selon le protocole de type II, les études de long terme manquent, et les variations dans les protocoles chirurgicaux et prothétiques rendent les résultats difficiles à interpréter. Les résultats apparaissent également contradictoires concernant l’association entre le maintien des tissus mous autour de l’implant et la mise en place immédiate d’une provisoire (Barone, et al., ²⁰⁰⁶) (Lindeboom, et al., ²⁰⁰⁶). Il n’en va cependant pas de même pour l’obtention de la papille interdentaire, dont la forme après cicatrisation serait indépendante du timing de l’implantation (Schropp, Isidor, Kostopoulos, & Wenzel, ²⁰⁰⁵) (Lindeboom, et al., ²⁰⁰⁶). Les travaux de Choquet et al. confirment cela en montrant que la présence de la papille interdentaire est d’abord conditionnée par la hauteur osseuse des dents adjacentes (Choquet, et al., ²⁰⁰¹).

Attendre une cicatrisation même partielle des tissus osseux présente également des avantages secondaires comme la résolution des infections à l’origine de l’indication d’extraction. L’une des conséquences de l’infection ou du traumatisme est que l’alvéole peut déjà être endommagée avant même l’avulsion de la dent. De la morphologie des défauts osseux découle le potentiel de régénération osseuse. Dans les implantations de type I et II, il apparaît que le potentiel de réduction du défaut soit souvent meilleur que lorsque l’implantation se fait dans l’os cicatrisé (implantation de type IV). Cette observation s’explique sûrement par le fort potentiel régénératif du site et la morphologie favorable du défaut, généralement à deux ou trois parois. Le défaut étant, en effet, souvent limité par la présence des parois osseuses, mésiales et distales, et l’implant en lui-même en palatin (Nemcovsky & Artzi, ²⁰⁰²) (^fig. 5). Par ailleurs, il semblerait que l’implantation de type II bénéficie particulièrement d’un potentiel ostéoblastique maximal, qui aurait lieu 4 à 6 semaines après l’extraction, soit au moment de la mise en place de l’implant. Pic qui tendrait à ralentir après 8 semaines (Evian, et al., ¹⁹⁸²). À l’exception des dents extraites pour des raisons parodontales, il manque encore à ce jour, d’études sur l’effet des pathologies locales sur le taux de succès des implants immédiats (Chen, et al., ²⁰⁰⁴).

Le taux de survie – taux de succès

Peu d’études comparent le taux de survie des implants immédiats et ceux placés selon le protocole de type II. (Polizzi, et al., ²⁰⁰⁰). Cependant, il semblerait que les implants placés selon ces deux protocoles aient des taux de survie comparables. Le taux de survie de ces implants avoisine 95 % et serait également comparable à celui des implants posés après 8 semaines de cicatrisation (Quirynen, et al., ²⁰⁰⁷). Cependant, si le taux de survie ne diffère que peu selon les protocoles, rappelons qu’il est défini dans la grande majorité des articles par les critères proposés par Albrektsson et Zarb en 1993 (Albrektsson & Zarb, ¹⁹⁹³). Ces critères concernent l’absence de mobilité de l’implant et de radioclarté de l’os environnant, et la quantité de remodelage osseux physiologique à prévoir. Aussi, les critères qui définissent le taux de succès, autrement plus significatifs quand il s’agit du secteur antérieur en sont exclus. Ces paramètres sont évidemment liés à l’implant lui-même (absence de radioclarté, mobilité, douleur etc.), mais aussi aux tissus péri-implantaires (absence de suppuration, saignement etc.), à la prothèse supra implantaire (rétablissement de la fonction, esthétique etc.), et à la satisfaction du patient (Papaspyridakos, et al., ²⁰¹²). Ainsi est-il capital d’interpréter avec circonspection les taux de survie des implants, immédiats ou non, dans le secteur esthétique, puisqu’ils ne sont pas nécessairement synonymes d’un succès esthétique.

Conclusion

Malgré les avantages indiscutables de l’implantation immédiate dans les secteurs postérieurs, il apparaît néanmoins prudent de considérer cette technique avec prudence dans le secteur esthétique. Non que les résultats soient systématiquement moins bons qu’avec le protocole de type II, mais parce que le cahier des charges impose une sélection drastique des cas. L’impossibilité d’anticiper de façon précise les altérations osseuses inhérentes à la cicatrisation post-extractionnelle rend l’implantation immédiate risquée en région antérieure où les moindres défauts, aussi mineurs soient ils, prennent rapidement l’allure d’échecs. De même, dans les cas où le biotype gingival, l’épaisseur de la table osseuse ou la morphologie du défaut osseux ne permettent pas d’assurer un résultat esthétique prévisible et acceptable, la mise en place précoce de l’implant, ou implantation de type II, semble combiner les avantages de l’implantation immédiate en en minimisant les risques. Les principaux atouts de ce protocole résident dans l’obtention de la cicatrisation gingivale (manipulation facilitée du lambeau, assurance d’une protection du site opéré, pas de mise en tension du lambeau ni déplacement de la ligne muco-gingivale etc.) et la résolution des pathologies locales sans allongement exagéré du temps de traitement.

Rares sont les études de long terme qui comparent les taux de succès des implants immédiats aux implants placés 6 à 8 semaines après la cicatrisation. Mais si différer d’autant de temps que nécessaire l’implantation en zone esthétique permet d’accroître les chances d’obtenir un résultat esthétique pérenne, il semble raisonnable de ne pas se précipiter et attendre, pour peut-être mieux traiter.

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