Descellement partiel en prothèse fixée dento-portée :

L'utilisation d'un « arrache-couronne » manuel ou pneumatique se heurte le plus souvent à deux interrogations de la part de l'utilisateur potentiel. D'abord vient celle de l'indication (encadré 1) puis celle de la mise en oeuvre la plus appropriée de l'instrument retenu.

L'interrogation des bases médicales de littérature avec les mots clefs se rapportant à ces deux questions ne livre aucune publication d'article de recherche clinique. Seuls des opinions d'auteurs ou des savoir-faire sont proposés, le plus souvent de façon anecdotique ou au contraire exhaustive.

L'objectif de cet article est d'illustrer, à partir d'un cas clinique, la démarche d'un praticien confronté à un patient présentant un descellement prothétique partiel sous la forme d'un dialogue entre les deux protagonistes.

LE PATIENT (69 ans, inquiet) : Je viens consulter dans votre service [service d'odontologie de l'hôpital Albert-Chenevier, 94000 Créteil] parce que mon bridge supérieur bouge depuis plusieurs mois et que je sens une mauvaise odeur dans ma bouche depuis quelques semaines. Je sais que ce n'est pas bon signe.

LE PRATICIEN (qui voit le patient pour la première fois et qui ne lui a pas encore fait ouvrir la bouche) : Ce bridge est en place depuis combien de temps ? Est-ce la première fois que cela vous arrive ? Avez-vous des douleurs liées à ce descellement ? Cette prothèse vous donne-t-elle satisfaction ?

LE PATIENT : Non, je n'ai pas mal. C'est la première fois que ce bridge se descelle depuis 12 ans qu'on me l'a placé avec la prothèse amovible qui prend appui dessus. Ma prothèse amovible bouge un peu mais, esthétiquement, je suis très content de mes couronnes [grimace du patient pour faire voir ses incisives] (^{fig. 1}).

LE PRATICIEN : Très bien, je vais maintenant examiner votre bouche et vos prothèses.

À l'examen exobuccal, on remarque des masséters très développés ainsi qu'une légère perte de la dimension verticale d'occlusion.

À l'examen endobuccal (^{fig. 2} à ⁴), on note une bonne hygiène bucco-dentaire. L'arcade mandibulaire est dentée, fortement abrasée et l'absence des 48, 45 et 36 n'est pas compensée. L'arcade maxillaire présente des couronnes fraisées solidarisées de 14 à 23 (et non un bridge) et une couronne unitaire sur 26, associées à une prothèse amovible à châssis métallique prenant rétention sur la prothèse fixée par des attachements du type ASC52. Cette prothèse amovible est inadaptée, le crochet sur la molaire est fracturé et la barre cingulaire est manquante.

Les couronnes solidarisées sont mobiles du côté gauche et le diagnostic différentiel entre la mobilité dentaire et le descellement partiel est porté, au profit de ce dernier, à la vision des bulles d'air (dans la salive) qui éclatent aux marges des couronnes lorsque celles-ci sont mobilisées suivant leur axe d'insertion.

Un examen radiologique est conduit. La lecture des clichés rétroalvéolaires (^{fig. 5} et ⁶) montre la présence d'un traitement radiculaire sur la 14. Un tenon radiculaire unique est présent. Les autres racines ne sont pas traitées et ne présentent pas d'images périapicales radioclaires.

LE PATIENT : Alors docteur, qu'en pensez-vous ? Pouvez-vous me resceller ma prothèse ?

LE PRATICIEN : L'examen de vos radios montre que les couronnes ont été presque toutes réalisées sur dents vivantes. On ne voit pas de lésions osseuses ni même dentaires. Cependant, les caries sont masquées par le métal des couronnes. Il y a très peu de chances que l'on puisse resceller de façon « définitive » votre prothèse. Mais avant de me prononcer, il faut que je finisse de la desceller afin de voir l'état des dents sous les couronnes.

LE PATIENT : Comment comptez-vous me les desceller ?

LE PRATICIEN : On peut utiliser deux méthodes très différentes. La première consiste à découper les couronnes qui tiennent encore afin de préserver au maximum les dents restantes. La seconde cherche à desceller les couronnes en tirant dessus pour briser le ciment.

Dans le cas de notre patient, un nouveau scellement avec un ciment « définitif » de la prothèse actuelle est exclu car des caries ont, sans aucun doute, détruit une partie des dents restantes. Cependant, l'utilisation en prothèse transitoire des couronnes solidarisées permettrait de laisser la prothèse amovible actuelle en place le temps d'évaluer les lésions et de programmer le futur traitement. Le rapport bénéfice/risque est posé avec le patient.

LE PRATICIEN : Votre prothèse est très mobile, 3 ou 4 dents doivent être descellées du côté gauche. De plus, le ciment des couronnes restantes a déjà été sollicité et doit donc être fragilisé. Nous pouvons essayer de desceller le reste en tirant dans l'axe des dents mais nous prenons cependant le risque de fragiliser certaines dents, en particulier votre prémolaire qui est dévitalisée. Le découpage systématique nécessite la réalisation préalable de prothèses fixes et amovibles transitoires.

LE PATIENT (qui garde l'espoir de conserver son ancienne prothèse) : Je préfère que l'on essaye de desceller mes couronnes et que l'on voit ce qu'il y a dessous, avant d'entreprendre des frais.

Coup de théâtre ! À cette étape du traitement, le patient montre des photos des préparations dentaires que le praticien précédent a faites pour la confection des couronnes il y a 13 ans (en 1995) (^{fig. 7}). On peut distinguer assez nettement des préparations coniques. Cela renforce la décision du praticien de desceller ces prothèses à l'aide d'un arrache-couronne pneumatique. L'appareil à sa disposition est le CORONAflex^® commercialisé par la firme KaVo (^{fig. 8}).

Le principe d'utilisation d'un « arrache-couronne » pneumatique est le suivant :

• l'appareil se branche sur un raccord multiflex de l'unit ;

• l'envoi de l'air comprimé permet de pousser le piston au bout de l'extracteur, ce qui permet à son tour d'actionner un levier mobile et orientable ;

• la pression nécessaire est celle utile à la turbine (entre 30 et 50 PSI). La puissance maximale de la percussion est de 4 000 N mais une bague de réglage permet de faire varier l'intensité de la percussion ;

• la brièveté et l'intensité du choc doivent permettre de briser le ciment de scellement servant de matériau d'interface entre la dent et la prothèse.

En clinique, il s'utilise de la façon suivante :

• couper l'arrivée d'eau au niveau de la turbine ;

• brancher l'arrache-couronne sur le raccord multiflex sans le laisser pendre sur le cordon mais, en raison de son poids élevé (450 g), en le posant sur un support fixe (plateau de l'unit par exemple) (^{fig. 9}) ;

• dans les accessoires fournis, sélectionner la boucle (^{fig. 10}) et essayer de la placer entre les embrasures des couronnes solidarisées (^{fig. 11}). Très souvent cette manoeuvre est impossible car le point de soudure qui permet d'accrocher ensuite cette boucle sur le « porte-boucle » est trop volumineux. Dans ce cas, un aménagement de la boucle par meulage est indispensable (^{fig. 12}) pour réussir à l'introduire entre les éléments prothétiques sans léser les tissus parodontaux (^{fig. 13}). Attention ! Le meulage de la proéminence doit être effectué uniquement sur les parties ne permettant pas sa rétention sur le porte-boucle (parties bombées visibles lorsque la boucle est posée à plat). Deux méplats opposés sont réalisés avec une meulette caoutchouc. La boucle est, pour ce cas clinique, positionnée entre les 14 et 13 de manière à orienter le vecteur de force le plus parallèlement possible à l'axe de la prémolaire ;

• régler l'intensité avec la molette sur le minimum avant de l'augmenter progressivement ;

• placer la fourchette porte-boucle sur laquelle vient se placer le levier mobile du CORONAflex^® (^{fig. 14}) ;

• déclencher l'impact manuellement, en actionnant le déclencheur situé sur l'instrument. Au 3^e impact, le descellement complet est obtenu (^{fig. 15} et ¹⁶).

Le volume des pertes dentinaires est maintenant objectivable. Chez notre patient, les destructions dentaires liées à la carie sont très étendues. Une mortification pulpaire de certaines dents est très probable. Après nettoyage des intrados prothétiques (^{fig. 17} et ¹⁸) et des structures dentaires résiduelles (sans avoir besoin d'anesthésier) (^{fig. 19} et ²⁰), les couronnes céramo-métalliques sont réadaptées par apport de résine autopolymérisable (^{fig. 21}) et scellées avec un ciment polycarboxylate (^{fig. 22}). Aucune effraction « pulpaire » n'est réalisée dans cette séance.

LE PATIENT (à qui on a montré l'état résiduel de ses dents et aux questions duquel on a répondu) : J'ai bien compris qu'il faut maintenant que vous évaluiez quelles dents sont conservables avant de me faire des propositions de traitements. Merci pour votre patience et vos explications.

LE PRATICIEN : Attention à ne pas forcer sur vos prothèses ! À la semaine prochaine.