La révolution de l’instrument unique en endodontie

Depuis l’apparition de la rotation continue en 1995, un vrai changement s’est établi dans la notion d’instrumentation. C’est notamment l’alliage en nickel-titane qui a permis de modifier la conception des limes rotatives et, finalement, de rendre accessible à tout praticien l’endodontie de qualité.

À cette époque, que beaucoup considèrent comme révolutionnaire, trois systèmes apparaissent sur le marché de l’odontologie en France : le Profile® de la société Dentplsy Maillefer, les Hero 642® de la société Micro Mega et le système Quantec® distribué par la société Tycom.

Si les concepts et les instruments s’avéraient réellement révolutionnaires, les principes d’utilisation et les protocoles à mettre en œuvre restaient quant à eux très opérateur dépendants. La société Micro Mega avait intelligemment conçu des séquenceurs signalisés par des flèches de couleur qui aidaient le praticien à suivre le protocole recommandé par le fabricant.

Malgré ces efforts, les procédures demeuraient complexes et, malgré la simplicité apparente, l’endodontie était toujours considérée comme une procédure complexe et aléatoire. La principale difficulté à cette époque résidait notamment dans le nombre d’instruments à utiliser, les séquences les plus minimalistes faisant intervenir 4 instruments tandis que les plus chronophages pouvaient impliquer jusqu’à 8 instruments pour mettre en forme un canal. L’évolution suivante a donc incité les industries concernées à concevoir des instruments avec un souci de simplification des protocoles.

Le marché de l’endodontie a alors pris un nouvel essor. Ainsi, de nombreuses sociétés non concernées par cette discipline commercialisent dorénavant leur propre système qui, pour la plupart, est principalement mis au point pour occuper un marché plutôt que pour apporter de réelles innovations et reste d’un intérêt discutable. Aujourd’hui, on dénombre plus d’une quinzaine de systèmes d’instruments distribués en France et il en apparaît de nouveaux dans les catalogues tous les ans.

Il revient à chacun d’évaluer l’intérêt réel apporté par tel ou tel instrument et de l’opportunité d’un changement de système. S’il n’y a finalement pas d’instrument meilleur que les autres, chacun pourra trouver un intérêt et des avantages dans celui qu’il utilise. Un praticien content de son système en sera finalement le meilleur ambassadeur alors qu’un autre, mécontent, trouvera tous les arguments pour justifier l’inadéquation du système concerné.

Si l’on pensait avoir fait le tour du problème depuis quelques années, c’était sans compter sur une nouvelle hypothèse, celle de considérer que le mouvement de rotation horaire n’était peut-être pas le plus approprié pour utiliser des instruments endodontiques. Dès les années 1980, J. Roane avait décrit un mouvement très particulier qui consistait à alterner un mouvement de rotation d’un quart de tour dans le sens horaire pour engager la lime dans le canal, suivi immédiatement d’un mouvement de trois quarts de tour dans le sens inverse permettant à l’instrument de couper la dentine dans laquelle il était engagé. Dans ce mouvement, l’effet de coupe est réalisé dans le second temps (sens antihoraire) alors que les lames de l’instrument sont censées couper dans le sens horaire. Ce mouvement, dit des forces équilibrées (balanced forces), marqua le premier pas de la rotation continue. C’est en le décrivant que le Dr Roane démontrait que pour rester centré dans un canal, un instrument devait en permanence être animé d’un mouvement de rotation.

Le concept de la rotation continue est parti de ce principe, les alliages en nickel-titane permettant, d’une part, d’animer un instrument en rotation sans écueil et, d’autre part, d’augmenter la conicité des limes.

Un des problèmes majeurs à gérer avec ces instruments est celui du vissage dans le canal et de la fracture. Si une partie de l’instrument est coincée dans le canal et qu’il continue à être animé d’un mouvement de rotation, la fracture est inévitable. Plusieurs améliorations ont été proposées pour réduire ce problème :

• la société Maillefer a proposé, avec le ProTaper®, des instruments à conicité variable, limitant ainsi le nombre de lames de coupe en contact avec les parois radiculaires ;

• la société Micro Mega a modifié le pas de ses instruments Hero Shaper®, espaçant ainsi les lames de coupe entre elles ;

• la même société Micro Mega a proposé un décalage des lames sur les instruments Revo-S® ;

• La société FKG, quant à elle, alterne les parties coupantes et non coupantes sur les instruments du système Race®.

En 2008, partant de travaux réalisés in vitro, le Dr G. Yared ^[1] a proposé de revoir non pas l’instrument lui-même mais le mouvement utilisé pour l’animer dans le canal. Il proposait alors d’alterner un mouvement de trois quarts de tour dans le sens horaire (sens de coupe) suivi immédiatement d’un mouvement de désengagement de la lime d’un quart de tour dans le sens antihoraire, cela avec une période équivalente à 300 tr/min. Si ce mouvement ressemble à celui des forces équilibrées, il est en fait complètement opposé. En effet, dans ce mouvement nouvellement dénommé « réciprocité », le quart de tour antihoraire permet uniquement de désengager la lime pour éviter son gainage, l’effet de coupe étant quant à lui obtenu dans la première phase.

Pour tester ce mouvement, le Dr Yared utilisait un moteur ATR® (Technika) qui était le seul, à ce moment-là, à proposer un tel réglage. L’instrument utilisé pour les recherches étant le Finisher2 du système ProTaper® (Dentsply Maillefer). Une technique permettant de mettre en forme un canal avec un seul instrument, venait de voir le jour.

La société Dentsply a très rapidement vu l’intérêt de ce concept qui permettait de simplifier encore le protocole [¹] et d’atteindre l’objectif attendu depuis plus de 15 ans, celui de pouvoir préparer un canal avec un seul instrument, sans faire aucun compromis sur les objectifs à atteindre. Trois ans plus tard, Dentsply mettait sur le marché deux instruments pouvant être utilisés avec le mouvement de réciprocité : le WaveOne® (Dentsply Maillefer) et le Reciproc® (Dentsply-VDW).

En même temps, un autre instrument, complè– tement différent tant dans son concept que dans sa mise en œuvre, voyait le jour : le Self Adjusting File® (SAF, Roydent ; distribué en France par la société Itena). Cet instrument très particulier n’est plus animé par un mouvement de rotation quelconque mais par un mouvement oscillatoire vertical de faible amplitude. L’instrument n’est pas constitué de lames, mais est recouvert d’un enduit abrasif permettant de préparer le canal non plus en coupant de la dentine mais en usant ses parois par abrasion. L’ingéniosité du système réside surtout dans le fait que l’instrument est creux et que l’irrigation ne se fait plus en alternance avec l’instrumentation, mais en continu.

Il faut bien comprendre que si ces trois systèmes ont en commun le fait qu’ils font tous appel à un seul instrument, on doit les diviser en deux grandes familles :

• les instruments de réciprocité (WaveOne® et Reciproc®) ;

• le Self Adjusting File®.

Instruments de réciprocité

Le moteur ATR de Technika n’est dorénavant plus commercialisé. Pour pouvoir obtenir le mouvement escompté, la société Dentsply commercialise dorénavant le moteur WaveOne® et le moteur Reciproc ® (^fig. 1). Les deux sont absolument identiques et peuvent être réglés soit sur le mouvement de réciprocité (non modifiable dans les valeurs d’angles), soit sur une fonction rotation continue pour laquelle la vitesse et la valeur de contrôle de torque sont modifiables par l’opérateur. Ce moteur est associé à un contre-angle qui lui est réservé et est relié à une pédale permettant le déclenchement et l’arrêt du mouvement. Il est appelé à évoluer, notamment en termes d’ergonomie, et sera probablement prochainement remplacé pour faire place à un boîtier moins imposant.

Le mouvement de réciprocité est préréglé dans chacun des moteurs. Les valeurs exactes des angles de chacun des mouvements ne sont pas indiquées par les fabricants, mais tout laisse à penser qu’elles sont identiques pour les deux systèmes. Quoi qu’il en soit, le mouvement dans le sens de la coupe est toujours supérieur au sens de désengagement de l’instrument. Cela les différencie donc du mouvement dit alternatif initialement proposé avec le Giromatic (Micro Mega), la pièce à Main M4 (Kerr) ou, plus récemment, avec l’Endo-Express (Safedent) pour lesquels les instruments sont animés d’un mouvement équivalent dans le sens horaire et antihoraire (un quart ou un huitième de tour alternativement).

Si, contrairement au mouvement de Roane, le mouvement de coupe est supérieur au sens inverse, une analyse précise du mouvement obtenu avec ces moteurs montre une parfaite similitude avec celui de Roane. Cela est dû au fait que les deux instruments ont été conçus avec un pas à gauche (lames de coupe efficaces dans le sens inverse des aiguilles d’une montre) contrairement à tous les autres instruments présentant un pas à droite.

Le système WaveOne®

Distribués en conditionnement stérile, les instruments du système WaveOne® sont destinés à un usage unique. Une bague de couleur sur le mandrin, se rétractant à la stérilisation sous l’effet de la chaleur, empêche la réutilisation de l’instrument pour un second patient.

L’alliage utilisé pour leur fabrication est de nickel-titane (MWire®) modifié par un traitement thermique lui conférant une flexibilité supérieure à celle des alliages conventionnels.

Le pas d’hélice varie sur le même instrument et la section de l’instrument est triangulaire, concave sur les 4 derniers millimètres (proche de la pointe) pour devenir triangulaire sur le reste de la partie active. La conicité est variable, plus marquée à la pointe, et la forme générale est comparable à celle d’un Finisher® (sauf pour l’un des instruments).

Le système complet comprend 3 instruments ^{(fig. 2)} :

• le WaveOne® « primaire » (bague rouge) au diamètre apical de 25/100^e et à la conicité de 8 % sur les 3 derniers millimètres ;

• le WaveOne® « fin » (bague jaune), au diamètre apical de 20/100^e et à la conicité constante de 6 % ;

• le WaveOne® « large » (bague noire), au diamètre apical de 40/100^e et à la conicité de 8 % sur les 3 derniers millimètres.

En ce qui concerne la mise en œuvre, les premières étapes du traitement sont inchangées (pose du champ opératoire, cavité d’accès, relocalisation des entrées canalaires). Seule la phase d’instrumentation du canal change et doit suivre la procédure suivante.

1. Estimation de la longueur de travail sur la radiographie préopératoire.

2. Choix de l’instrument en fonction de l’anatomie visible sur le cliché radiographique. Le WaveOne® primaire sera utilisé dans la très grande majorité des cas. Le WaveOne® fin sera réservé aux canaux fins et/ou très courbes. Le WaveOne® large sera, quant à lui, utilisé dans les cas de canaux larges et rectilignes (incisives maxillaires, canaux palatins de molaire maxillaire, racine distale de certaines molaires mandibulaires).

3. Irrigation. De la solution doit être laissée dans la cavité d’accès.

4. Exploration du canal avec une lime de petit diamètre précourbée et utilisée avec des mouvements de quart de tour alternés (mouvements de remontoir de montre).

5. Si la lime 10/100^e ou 15/100^e permet d’atteindre la longueur de travail, le WaveOne® primaire est sélectionné.

6. Si cette même lime « flotte » dans le canal, le WaveOne® large sera préféré.

7. Si la longueur de travail ne peut être atteinte à ce stade-là, le canal est instrumenté sur cette longueur accessible (voir point 8), puis on revient au point 4. L’opération est répétée jusqu’à ce que la lime puisse atteindre la longueur de travail (définie avec le localisateur d’apex).

8. Utiliser la lime WaveOne® en faisant de petits mouvements verticaux de va-et-vient. Le mouvement dans le sens de coupe étant supérieur au sens inverse, l’instrument avance progressivement dans le canal.

9. Retirer la lime tous les 4 ou 5 mouvements et la nettoyer.

10. Rincer le canal et retourner au point 8. Répéter l’opération (en général 2 ou 3 fois) jusqu’à ce que la lime atteigne la longueur de travail.

11. La mise en forme peut être complétée par un mouvement de brossage sur les parois pour élargir la préparation dans le tiers coronaire.

12. Le canal est rincé abondamment à l’hypochlorite de sodium, puis le maître cône est adapté.

13. La phase finale d’irrigation (voir [³]), alternant hypochlorite de sodium, EDTA, hypochlorite de sodium, est mise en œuvre avant de procéder à l’obturation du système endodontique (^fig. 3 et ⁴).

Système Reciproc®

Le système comprend 3 instruments ^{(fig. 5)} :

• Reciproc® 1, de 25/100^e de diamètre et à la conicité variable inversée de 8 % sur les 3 mm apicaux ;

• Reciproc® 2, de 40/100^e de diamètre, à la conicité variable inversée de 6 % sur les 3 mm apicaux ;

• Reciproc® 3, de 50/100^e de diamètre, à la conicité de 5 % variable inversée sur les 3 mm apicaux.

La section transversale de l’instrument est asymétrique et présente deux arêtes coupantes. Le profil est en fait exactement le même que celui du Mtwo® (^fig. 6 et ⁷).

Le Reciproc® 1 est utilisé dans la majorité des cas. On remarquera cependant que, contrairement au WaveOne®, il n’y a pas d’instruments de petit diamètre.

Le protocole opératoire est le même que, celui décrit pour le WaveOne®. Le Dr Yared propose, quant à lui, un début de mise en forme sans exploration initiale du canal [²]. Dans ce cas, les deux tiers coronaires sont préparés « à l’aveugle » de façon à supprimer les contraintes coronaires et faciliter la progression de la lime dans le tiers apical pour déterminer la longueur de travail.

Intérêt de ces systèmes

Ces deux systèmes permettent de mettre en forme un canal en moins de 2 minutes, de façon très sécurisante pour le praticien. La différence de profil du Reciproc® donne une impression d’un instrument plus « réactif », voire plus agressif, que le WaveOne®. Néanmoins, si ce dernier semble avancer difficilement dans les premiers millimètres, une fois la pointe complètement engagée dans le canal, la progression est très rapide.

L’intérêt de ces instruments est indéniable en termes de gain de temps et de reproductibilité des résultats obtenus. Le temps ainsi gagné doit cependant être utilisé pour optimiser la phase finale d’irrigation qui est en fait la seule étape qui permet d’assurer la désinfection du canal. Rappelons que la préparation mécanique ne participe que très peu à la désinfection du système endodontique. Elle permet cependant à la solution d’irrigation de descendre profondément dans le canal radiculaire et d’assurer ainsi son rôle.

Self Adjusting File®

Cet instrument n’a absolument rien à voir avec les précédents. Il est intégré dans cet article uniquement parce que, comme eux, le système ne fait appel qu’à un seul instrument.

Le SAF® est issu de la technique des stents de cardiologie. Au lieu d’un instrument métallique ayant été usiné pour le transformer en instrument coupant, le SAF® est un instrument creux présentant deux lames parallèles très souples reliées entre elles par un maillage en nickel-titane, le tout étant recouvert d’un enduit abrasif de fine granulométrie.

Cet instrument creux est relié à une pièce à main spéciale dont la tête est animée d’un mouvement oscillatoire vertical de faible amplitude et d’un très faible mouvement de rotation permettant de dégager l’instrument lorsqu’il est coincé dans le canal (^fig. 8 à ¹⁰). La lime est directement reliée à une pompe délivrant en continu la solution d’irrigation par un cordon, avec un débit variable, réglable par le praticien (en général 4 ml/min). Dans le réservoir de cette pompe, tout type de solution peut être utilisé en continu (hypochlorite de sodium, EDTA, chlorhexidine, etc.).

Il n’existe qu’un seul type de lime qui s’adapte à toutes les configurations anatomiques. Depuis peu une seconde taille d’instrument a été rajoutée au système. Le diamètre de ces instruments est respectivement de 1,5 et 2 mm. Ils existent en trois longueurs : 21 et 25 et 32 mm.

La préparation du canal avec cet instrument n’est plus fondée sur un effet de coupe de la lime mais sur celui d’usure par abrasion pariétale des parois radiculaires. L’élargissement obtenu est certes très inférieur à celui rendu possible par les instruments coupants, mais il permet en revanche d’élargir et de nettoyer le canal sur l’ensemble de sa surface (même dans les endroits les plus inaccessibles avec les instruments conventionnels). L’idée originelle des inventeurs est née du constat que pratiquement 45 % de la surface radiculaire ne sont jamais concernés par l’instrumentation avec des limes rotatives. Les isthmes ne sont jamais préparés ni élargis et l’accès à ces zones par les solutions d’irrigation demeure difficile, voire impossible.

La flexibilité du SAF® et son aptitude à se déformer dans les trois plans de l’espace rendent théoriquement possible l’accès à ces zones très étroites.

Le protocole opératoire est le suivant.

1. Les étapes initiales du traitement endodontique restent les mêmes.

2. Le canal est exploré avec une lime de petit diamètre précourbée puis est progressivement élargi jusqu’à ce qu’une lime de 20/100^e puisse atteindre la longueur de travail souhaitée.

3. La lime SAF® est alors placée dans le canal, la pompe est activée puis la lime est mise en mouvement.

4. Une progression lente en direction apicale permet d’atteindre la longueur de travail.

5. L’instrument est alors animé d’un léger mouvement vertical de faible amplitude et utilisé en appui pariétal de façon à préparer l’ensemble des surfaces du canal.

6. L’irrigation est continue. La pompe émet régulièrement un bip indiquant le temps d’utilisation en cours.

7. Chaque canal est instrumenté (et nettoyé) pendant 2 minutes.

8. Le canal est ensuite séché et la séquence d’irrigation finale peut être commencée (^fig. 11 et ¹²).

Le concept d’irrigation en même temps que l’instrumentation du canal avait déjà été proposé dans les années 1990 avec l’Excalibur®. Malgré des résultats a priori intéressants, le lancement du système avait avorté. Il s’agissait à l’époque des débuts de l’instrumentation mécanique mais le mouvement oscillatoire, de plus grande amplitude que celui proposé ici, associé à des instruments en acier, a compliqué les choses et les résultats obtenus ont été loin de ceux escomptés.

Le SAF® a rendu possible cette irrigation continue par la mise au point d’un instrument creux. Le concept est comparable à celui de l’irrigation pendant la phase de forage en implantologie.

Si le concept est extrêmement intéressant, il s’avère que l’efficacité de l’instrument lui-même mérite d’être éprouvée, l’élargissement du canal préparé restant limité. Si l’élargissement n’est finalement pas nécessaire pour optimiser la désinfection (l’irrigation interne étant continue), il demeure néanmoins indispensable pour s’adapter aux techniques d’obturation modernes.

Nous sommes ainsi en droit de nous demander si l’irrigation continue associée à un mouvement oscillatoire d’un insert abrasif ne représente pas, finalement, un excellent système d’irrigation complémentaire de la préparation mécanique. Dans ce cas, nous ne sommes plus dans le concept de l’instrument unique. Des recherches supplémentaires permettront, à terme, d’évaluer la complémentarité des deux systèmes.

Conclusion

La préparation canalaire avec un seul instrument a été le rêve de nombreux praticiens. Il semble aujourd’hui devenir une réalité. Si peu d’études ont pour le moment été publiées sur les performances des systèmes WaveOne® et Reciproc®, il est fort probable que, même si ces systèmes n’améliorent pas le résultat obtenu avec d’autres instruments, ils pourront au moins permettre de faire aussi bien.

Le temps économisé par un protocole opératoire finalement simplifié à l’extrême doit être utilisé pour optimiser la dernière phase d’irrigation finale, la seule susceptible d’assurer la désinfection.

Bibliographie

• [1] Pertot WJ, Machtou P, Webber J., Lumley PJ. Quinze ans de nouveautés techniques en endodontie. Clinic Hors-série 2009 ; 30 : 28-39
• [2] Yared G. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument : preliminary observations. Int Endod J 2008 ; 41 : 339-344.
• [3] Simon S. L’irrigation en endodontie : l’essentiel à connaître à tout prix ! Clinic 2011 ; 32 : 77-83