Fracture coronaire amélo-dentinaire et vitalité pulpaire chez le jeune patient : attitudes cliniques - Clinic n° 09 du 01/10/2015
 

Clinic n° 09 du 01/10/2015

 

Traumatologie

Dima CLOT*   Tchilalo BOUKPESSI**   Justine CODRON***  


*AHU Odontologie pédiatrique
Université Paris Descartes/hôpital
Charles Foix
Exercice exclusif en odontologie
pédiatrique
Paris (75013)
**MCU-PH odontologie conservatrice et endodontie
Université Paris Descartes/hôpital
Charles Foix
1 rue Maurice Arnoux
92120 Montrouge
***Chirurgien-dentiste
Lésigny (77)

Les fractures amélo-dentinaires avec ou sans exposition pulpaire sont les traumatismes les plus fréquents chez les jeunes patients avec une atteinte des incisives centrales maxillaires dans la majorité des cas. Pendant des années, ces traumatismes ont été considérés comme une perte de chance pour le maintien de la vitalité pulpaire. Cette analyse est aujourd’hui remise en question par une meilleure connaissance de la biologie et des processus de réparation pulpaires ainsi que par la qualité de l’étanchéité des nouveaux matériaux d’obturation au profit de thérapeutiques de conservation de la vitalité pulpaire.

L’objectif de cet article est, d’une part, de donner les principaux éléments nécessaires à la prise de décision thérapeutique et, d’autre part, d’indiquer les éléments protocolaires indispensables à la réussite de ces traitements en fonction du degré d’atteinte des tissus dentaires concernés.

Traumatismes amélo-dentinaires avec ou sans exposition : quelles considérations préopératoires ?

Les traumatismes dento-alvéolaires peuvent aussi bien toucher les tissus durs de la dent que les tissus parodontaux. Dans 58 % des cas, ce sont les tissus durs et la pulpe qui sont impliqués et les fractures amélo-dentinaires avec ou sans exposition pulpaire représentent de 2,4 à 33 % des traumatismes dentaires [1].

La majorité de ces traumatismes surviennent sur les incisives maxillaires de patients jeunes au complexe dentino-pulpaire immature. Dans ce cas, l’objectif essentiel de la thérapeutique d’urgence est de préserver la vitalité pulpaire de ces jeunes patients au potentiel réparateur important et de limiter l’apparition d’une nécrose pulpaire.

La qualité de la thérapeutique choisie est d’autant plus importante qu’elle garantit chez les plus jeunes un développement radiculaire normal.

Malgré les nombreux progrès techniques, la difficulté à établir un bon diagnostic pulpaire reste difficile. Les tests de sensibilité disponibles sont insuffisants en raison de leur manque de fiabilité dans ces situations (immaturité, sidération pulpaire).

Jusqu’à très récemment, les notions de temps, de degré de contamination et de taille de l’exposition étaient des facteurs déterminant la thérapeutique choisie. Aujourd’hui, ces recommandations sont remises en question par l’International Association of Dental Traumatology (IADT) [2] qui ne prend pas en compte aussi précisément ces paramètres.

Il semblerait que la qualité opératoire de l’acte d’urgence et l’obturation étanche des tissus lésés priment sur l’ensemble de ces paramètres [3]. Cependant, certaines considérations sont indispensables pour évaluer le bien-fondé de la thérapeutique choisie. Il s’agit d’évaluer les quatre éléments suivants.

Délai de prise en charge depuis l’accident

Pendant de nombreuses années, il a été considéré que la pulpe dentaire avait peu de chance de survie après 24 ou 48 heures d’exposition. Cette notion a longtemps conditionné la décision de conservation ou d’ablation de la pulpe.

Ce facteur reste un facteur de prédisposition lorsque l’exposition pulpaire est visible. Le risque de contamination et la profondeur de l’inflammation sont dépendants du temps écoulé depuis le traumatisme [4].

La difficulté réside dans le jugement de la progression de l’inflammation depuis le traumatisme par rapport à la quantité d’éviction pulpaire nécessaire à la conservation de la pulpe et à sa cicatrisation. Le jugement est essentiellement clinique et repose sur la qualité de l’hémostase obtenue après un protocole rigoureux [5].

Importance de la perte de substance

L’importance de la perte de substance a une incidence évidente sur le choix de la thérapeutique envisagée. En fonction de la perte de substance, les canalicules dentinaires sont exposés en plus ou moins grande quantité et plus la fracture est profonde, plus le tissu pulpaire est exposé soit par une communication directe, soit par une exposition via les tubuli dentinaires. Une fracture corono-radiculaire compromet le pronostic de conservation de la vitalité.

Taille de l’exposition pulpaire

La taille de l’exposition a peu d’importance. Une pulpe saine a de très grandes chances de survie à condition qu’elle soit protégée de l’infiltration bactérienne, et ce indépendamment de la taille de l’exposition [6]. La qualité de l’étanchéité du scellement de la plaie pulpaire exposée semble être un facteur plus important que la taille de l’exposition initiale.

C’est la raison pour laquelle les thérapeutiques d’amputation partielle de la pulpe sont parfois préférées aux techniques de coiffage simple car elles permettent une meilleure assise du matériau de coiffage par la profondeur et l’étendue de la plaie [1].

Degré de maturation radiculaire/absence de complication parodontale et de traumatisme antérieur

Les thérapeutiques de préservation pulpaire connaissent d’autant plus de succès que l’apexogenèse des dents n’est pas terminée [3, 4] mais l’ensemble des thérapeutiques de préservation pulpaire sont aujourd’hui une alternative recommandée pour les dents dites matures [2].

En revanche, l’existence d’un traumatisme parodontal associé au traumatisme coronaire est un facteur négatif. Le succès des thérapeutiques de préservation pulpaire est très largement influencé par l’importance d’un traumatisme parodontal associé et l’apparition d’une nécrose sur fracture coronaire avec traumatisme parodontal varie, selon les estimations, de 15 à 60 % pour une dent immature et de 5 à 70 % pour une dent mature [5].

Enfin, le potentiel de réparation pulpaire est diminué lorsque la pulpe a déjà subi une agression (traumatisme antérieur, préexistence d’une lésion carieuse ou obturation coronaire) [4].

Cas clinique 1

Un patient de 9 ans consulte en urgence pour un traumatisme survenu 1 semaine auparavant (fig. 1 à 6, encadrés 1 et 2).

Cas clinique 2

Une patiente de 12 ans consulte quelques heures après un traumatisme. Une fracture coronaire amélo-dentinaire compliquée d’une exposition pulpaire est visible sur 11 ainsi qu’une fracture amélo-dentinaire sans exposition pulpaire sur 21. Les dents sont légèrement sensibles à la palpation. Le fragment coronaire fracturé a été retrouvé par la patiente (fig. 7 à 10, encadré 3).

Cas clinique 3

Un patient de 13 ans consulte en urgence pour un traumatisme survenu il y a quelques heures. Il s’agit d’une fracture amélo-dentinaire avec exposition pulpair ; le patient a conservé le fragment coronaire fracturé (fig. 11 à 17).

Discussion : un traitement dentino-pulpaire adéquat, une obturation étanche

Thérapeutiques de scellement de plaies dentinaires lors d’une fracture amélo-dentinaire simple (sans exposition?pulpaire)

En cas de fracture coronaire sans exposition pulpaire, les plaies dentinaires doivent être scellées rapidement afin d’éviter toute contamination bactérienne. Quelle que soit l’importance de la fracture dentinaire, le tissu pulpaire est impliqué ne serait-ce que par l’exposition de l’ensemble des tubuli dentinaires.

Les recommandations actuelles ne prennent pas en compte le délai de prise en charge et préconisent, après examen clinique et radiographique et en dehors de toute exposition visible [2], la mise en place d’une restauration collée transitoire. Il peut s’agir :

• de la mise en place d’un matériau de type composite couplé à un système d’hybridation adhésive (MR2, MR3 ou SAM, SAM2), ou d’un matériau de type CVI ou CVIMAR ;

• du repositionnement et du collage du fragment s’il est resté intact.

Les thérapeutiques de scellement dentinaire sur fracture amélo-dentinaire simple ont toutes un pronostic favorable, avec une prévalence de survie pulpaire allant de 75 à 98 % [4].

Elles ne nécessitent pas la mise en place d’un matériau de coiffage pulpaire en dehors de toute exposition de la pulpe. On considère qu’il n’y a pas d’exposition pulpaire tant qu’il persiste une fine couche de dentine (supérieure à 0,5 mm et ne présentant pas de saignement après désinfection).

Thérapeutiques de scellement de plaies dentino-pulpaires (avec exposition pulpaire)

Les thérapeutiques du scellement pulpaire sont envisageables sur des fractures amélo-dentinaires compliquées avec une exposition pulpaire et une mobilité peu ou pas augmentée. Les recommandations actuelles préconisent la conservation de la vitalité pulpaire non seulement pour des dents immatures mais aussi pour des dents matures [2].

Ces thérapeutiques regroupent un ensemble de traitements que l’on qualifiait, selon la taille de la plaie pulpaire obturée, de coiffage pulpaire direct, de pulpotomie partielle ou de pulpotomie cervicale.

Geste clinique

Les thérapeutiques de coiffage pulpaire direct consistent en la simple application d’un biomatériau sur une plaie pulpaire de taille minime (0,5 mm d’épaisseur) après désinfection du site opératoire. Elles sont envisagées après un traumatisme récent dans un contexte dit peu inflammatoire.

Cet état peu inflammatoire est validé par l’obtention très rapide d’une hémostase sur l’exposition de taille minime (coloration rose non hémorragique). Ces thérapeutiques ont un pronostic favorable allant de 63 à 88 % [4, 6]. Le risque de nécrose reste cependant plus important qu’avec l’ensemble des thérapeutiques sans exposition pulpaire. Cela s’explique par la difficulté à estimer l’état inflammatoire pulpaire sous-jacent à cette faible exposition mais aussi par le manque d’étanchéité et d’assise des matériaux de coiffage sur une surface de faible étendue [4].

Les thérapeutiques d’amputation partielle de la pulpe (pulpotomie partielle ou cervicale) sont envisagées lorsque les expositions sont plus importantes. Elles consistent en l’amputation franche du parenchyme inflammatoire et la cicatrisation du tissu pulpaire sain sous-jacent à l’aide d’un biomatériau de coiffage après obtention d’une hémostase. La difficulté de ces thérapeutiques réside dans la qualité de l’éviction du parenchyme inflammatoire et du respect d’un protocole opératoire rigoureux (encadré 3).

Leur pronostic est meilleur que celui des thérapeutiques de coiffage pulpaire direct (de 94 à 100 %) car il permet un meilleur contrôle de l’hémostase et, donc, de l’état pulpaire initial. Le recul clinique de ces thérapeutiques est bon, puisqu’il date des années 1970, et un niveau d’amputation de 2 mm est suffisant pour observer un tissu pulpaire sain [6, 7].

Le choix de la thérapeutique dépend aujourd’hui de l’importance du traumatisme mais surtout de la qualité de l’obtention de l’hémostase pulpaire après une procédure clinique rigoureuse [1, 3, 8] et de la capacité du praticien à réaliser un scellement étanche de la plaie pulpaire par un matériau de scellement ou de coiffage pulpaire.

Matériau de coiffage pulpaire

Les matériaux de coiffage pulpaire sont des biomatériaux appliqués au contact direct de la pulpe et dont les propriétés biologiques doivent être compatibles avec le maintien de la vitalité pulpaire. Ils doivent non seulement sceller la plaie dentinaire mais aussi stimuler la formation de dentine de réparation (pont dentinaire).

Ces matériaux sont représentés par les deux grandes familles suivantes.

Hydroxyde de calcium

L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme magistrale – mélange de Ca (OH)2 et solution stérile – ou commerciale (par exemple : Dycal®).

Utilisé depuis très longtemps pour ses nombreuses propriétés, il provoque au contact de la pulpe une nécrose superficielle à l’origine de la formation d’un pont dentinaire. Cette propriété lui a conféré pendant des années le statut de gold standard pour les thérapeutiques de coiffage et de préservation de la pulpe. Cependant, sa faible adhésion à la dentine et sa dissolution dans le temps sont à l’origine de sa perméabilité bactérienne et de défauts en tunnel dans les ponts dentinaires formés. Son indication se restreint aujourd’hui au profit de matériaux plus performants à base de silicate de calcium. Son utilisation est actuellement réservée aux expositions pulpaires de faible étendue.

Ciments minéraux à base de silicate de calcium

Ces ciments sont actuellement représentés par le MTA® et la Biodentine™ lesquels, compte tenu de leurs propriétés inductrices, sont les matériaux de choix pour l’ensemble des thérapeutiques de préservation pulpaire.

Le MTA® a la capacité de recruter des cellules indifférenciées et d’induire une dentinogenèse. La qualité et l’intégrité structurale des ponts dentinaires formés après son application sont nettement meilleures que celles des ponts formés par l’hydroxyde de calcium.

La Biodentine™ est un substitut dentinaire bioactif à base de silicate de calcium, ayant des propriétés physico-chimiques améliorées. Les ponts dentinaires formés par ce matériau sont comparables à ceux formés avec du MTA®.

La Biodentine™ présente un temps de prise plus court que le MTA®, ce qui favorise son utilisation dans ce type d’indication. Par ailleurs, son indication semble encouragée pour les thérapeutiques de préservation pulpaire dans le secteur antérieur compte tenu de l’absence de coloration à la suite de sa mise en place.

Conclusion

Aujourd’hui, l’amélioration des connaissances sur la biologie pulpaire et la qualité des récents matériaux d’obturation assurent un excellent pronostic de conservation de la vitalité pulpaire chez les jeunes patients atteints de fracture amélo-dentinaire avec ou sans exposition.

Quel que soit le degré de maturation de la dent, deux paramètres sont indispensables à la réussite de ces traitements :

• l’évaluation de l’état de progression de l’inflammation pulpaire à la suite du traumatisme en respectant un protocole d’observation rigoureux ;

• la qualité du traitement des plaies pulpaires et dentinaires et de leur obturation étanche par des matériaux biocompatibles et inducteurs d’un processus de réparation pulpaire.

Le seul frein à la bonne réalisation de ces procédures est souvent lié aux conditions de coopération du jeune patient mis en situation d’urgence.

Bibliographie

  • [1] Güngör HC. Management of crown-related fractures in children: an update review. Dent Traumatol 2014;30:88-99.
  • [2] Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope M, Sigurdsson A et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012;28:2-12.
  • [3] Bakland LK. Revisiting traumatic pulpal exposure : materials, management principles, and techniques. Dent Clin North Am 2009; 53:661-673.
  • [4] Olsburgh S, Jacoby T, Krejei I. Crown fractures in the permanent dentition : pulpal and restorative considerations. Dent Traumatol 2002;18:103-115.
  • [5] Andreasen FM, Andreasen JO, Tsukiboshi M. Crown fractures. In: Andreasen FM, Andreasen JO (eds). Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Copenhague : Munksgaard, 1994.
  • [6] Bakland LK, Andreasen JO. Dental traumatology : essential diagnosis and treatment planning. Endod Topics 2004;7:14-34.
  • [7] Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod 1978;4: 232-237.
  • [8] Stockton LW. Vital pulp capping : a worthwhile procedure. ?J Can Dent Assoc 1999;65:328-331.

Encadré 1.
RECOLLAGE DU FRAGMENT

Lorsque le fragment coronaire est récupéré et qu’il peut se repositionner convenablement sur la dent, il constitue un excellent moyen de scellement des plaies dentinaires et permet une restauration esthétique lors de la séance en urgence.

Le fragment doit être entier et la morphologie du trait de fracture doit permettre son repositionnement unique et précis dans sa position d’origine.

Si ces conditions ne sont pas remplies, il est préférable d’envisager un scellement dentinaire simple avec restauration esthétique.

Le protocole de préparation du fragment au recollage est le suivant :

• immersion du fragment dans une solution de sérum physiologique afin de favoriser sa réhydratation et d’atténuer les différences de teinte entre les fragments naturel et recollé de la dent ;

• mordançage à l’acide orthophosphorique à 37 % pendant 30 secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine ;

• application d’un système adhésif en 1 ou 2 temps (MR2 ou MR3) à l’aide d’une microbrosse par un léger brossage. Un séchage minutieux est réalisé avant photopolymérisation afin d’éliminer les excès de matériau pouvant compromettre le repositionnement. La même procédure est réalisée sur le fragment intra-oral en place ;

• application d’une résine composite fluide sur la surface du fragment qui est replacé dans sa position initiale. Les excès sont éliminés à l’aide d’un pinceau et le site est photopolymérisé pendant 40 secondes en vestibulaire et 40 secondes en lingual.

La mise en place d’un matériau de coiffage pulpaire en excès peut modifier son repositionnement. C’est la raison pour laquelle le coiffage direct n’est pas compatible avec le recollage d’un fragment fracturé. Il faudra alors préférer une amputation partielle de la pulpe.

Encadré 2.
SCELLEMENT DENTINAIRE

• Anesthésie et pose du champ opératoire.

• Désinfection de la plaie dentinaire avec du sérum physiologique et nettoyage prophylactique avec une brossette montée sur contre-angle.

• Observation des tissus exposés : vérification de l’absence d’exposition pulpaire.

• Mise en place du scellement de la plaie dentinaire :

– par la mise en place d’un matériau collé du type composite ou composite fluide après la mise en place d’un système adhésif avec mordançage à l’acide orthophosphorique (MR2, MR3) ou d’un système adhésif automordançant (SAM 1 ou SAM2) ;

– par le repositionnement et le collage du fragment fracturé ;

– par la mise en place d’un ciment verre ionomère (CVI) traditionnel ou modifié par adjonction de résine (CVIMAR). Ce matériau convient à des situations de coopération et/ou d’étanchéité difficiles.

• Élimination des excès, finition et polissage puis dépose du champ opératoire.

• Conseils post-opératoires.

• Mise en place d’un calendrier de suivi : un contrôle clinique et radiographique est indispensable au bout de 6 à 8 semaines et de 1 an.

• La restauration esthétique par stratification composite peut être réalisée sans délai.

Encadré 3.
ABLATION PARTIELLE DE LA PULPE

• Anesthésie et pose du champ opératoire.

• Désinfection au sérum physiologique de la plaie. Lors de cette étape, un saignement est très souvent observé, une éviction de la pulpe inflammatoire est nécessaire.

• Ablation partielle de la pulpe inflammatoire à l’aide d’une fraise boule long col diamantée stérile sous irrigation. La section franche doit se faire sur 2 à 3 mm à partir du site d’exposition. Un saignement initial est observé et l’obtention d’une hémostase est possible à l’aide d’un coton imbibé de sérum physiologique ou d’hypochlorite de sodium (à 2 ou 5 %).

• Si, à ce stade, aucune hémostase n’est observée (2 à 3 minutes de compression douce), une éviction plus profonde du parenchyme doit être réalisée jusqu’à l’obtention d’une hémostase.

• En l’absence d’obtention de l’hémostase après éviction de la totalité du parenchyme caméral, une pulpectomie est indiquée.

• Rinçage au sérum physiologique ou à l’hypochlorite de sodium (à 2 ou 5 %) et mise en place d’un matériau de coiffage pulpaire du type hydroxyde de calcium ou silicate tricalcique (MTA® ou Biodentine™).

• Scellement des plaies dentinaires exposées ou recollage du fragment (encadré 1 et 2).

• Mise en place d’un calendrier de suivi : un contrôle clinique et radiographique est indispensable au bout de 6 à 8 semaines et de 1 an.

• La restauration esthétique par stratification composite peut être réalisée sans délai.

LECTURE COMPLÉMENTAIRE

The Dental Trauma Guide.

http://www.dentaltraumaguide.org