La carie précoce du jeune enfant : dépister, traiter et prévenir

Définition

La carie précoce du jeune enfant est définie par la présence d’une ou de plusieurs dents temporaires cariées : lésions cavitaires ou non, absentes (pour cause de carie) ou obturées chez un enfant d’âge préscolaire (âgé de 0 à 60 mois). La forme sévère de la carie de la petite enfance (S-ECC, severe early childhood caries) est observée chez les enfants :

• de moins de 3 ans qui présentent un signe de carie sur une surface lisse ;

• de 3 à 5 ans qui présentent une ou plusieurs dents antérieures maxillaires cariées (lésion cavitaire), absentes pour cause de carie ou obturées ;

• un caod (caries absentes, obturées sur 28 dents) > 4 à 3 ans, > 5 à 4 ans et > 6 à 5 ans [²].

Auparavant, la carie précoce du jeune enfant était connue sous l’appellation syndrome du biberon puisqu’elle peut être observée lors de prises répétées pendant la journée ou à l’endormissement de biberons sucrés ou contenant du lait. Or, dès l’établissement de contacts dentaires entre les arcades, l’introduction progressive de textures de plus en plus solides peut se faire au profit de l’abandon du biberon. La prise de biberon est parfois prolongée par persistance des habitudes alimentaires initiales et parce que les parents trouvent une certaine facilité dans ce mode alimentaire. Cependant, même si ce dernier est fréquent et constitue un facteur de risque, il est important de ne pas restreindre la carie précoce du jeune enfant au syndrome du biberon. En effet, l’étiologie de cette pathologie peut être alimentaire et/ou relever de l’hygiène bucco-dentaire.

Étiologies

D’un point de vue alimentaire, la consommation de sucres est généralement excessive chez ces enfants. Au-delà du biberon, l’apport des glucides peut provenir de l’utilisation de tétines au miel ou encore de médications. L’évolution des modes de vie, le manque de temps et la déstructuration des repas ont favorisé le grignotage. Or, la fréquence de consommation demeure le facteur le plus important dans l’installation de la carie. Plus les ingestions sont répétées, plus la production d’acide est fréquente et prolongée. Le pouvoir tampon de la salive est alors dépassé et l’équilibre déminéralisation/reminéralisation est rompu. Certaines habitudes alimentaires instaurées pour apaiser ou faire plaisir à l’enfant entraînent une appétence pour la saveur sucrée et une certaine dépendance peut alors se créer. Si l’allaitement maternel est préconisé, un allaitement à la demande et prolongé associant les techniques de co-dodo (co-sleeping) peut également aboutir au développement de caries précoces [³]. Au-delà de la quantité de sucres ingérée, c’est bien la fréquence des apports qui constitue le risque le plus important.

À cet éventuel problème d’hygiène alimentaire s’ajoute une contamination précoce de la cavité buccale par les bactéries cariogènes et, notamment, Streptocoques mutans et Actinomyces. S mutans intervient dans le déclenchement de la lésion. Les Lactobacilles et les Actinomyces sont retrouvés, quant à eux, dans les lésions actives. L’analyse de la flore buccale des jeunes enfants atteints ou non de caries précoces permet de retrouver d’autres espèces telles que Veillonella, Prevotella ou Neisseria. La flore d’un enfant indemne de caries est beaucoup plus diversifiée alors que les Streptocoques et les Lactobacilles ainsi que Veillonella seront majoritairement présents chez les enfants atteints [⁴]. Candida albicans est également fréquemment retrouvé chez les enfants atteints de caries précoces. Si son rôle reste à définir précisément, il existerait des interactions importantes avec S. mutans [⁵]. Cette contamination intervient généralement entre 19 et 31 mois. La transmission est verticale, par le biais d’échange de cuillères ou encore le fait de goûter les aliments, ou horizontale (échange de tétines à la crèche, entre frères et sœurs…). Elle intervient beaucoup plus tôt chez l’enfant atteint de la forme sévère de la maladie, parfois dès l’éruption des premières dents [⁶].

L’état général de l’enfant peut également favoriser le développement carieux. En effet, des recherches tendent à mettre en relation l’apparition de caries précoces avec des pathologies telles que l’asthme (avec notamment l’impact des médications sur la qualité et la quantité du flux salivaire) ou encore l’obésité [⁷]. Si les études ne permettent pas d’établir des liens formels, l’approche par les facteurs de risque communs semble tout à fait justifiée [⁸]. Des relations existent aussi entre caries précoces et carences en fer ou en vitamine D.

Partout dans le monde, des études viennent corroborer la relation entre les caries dentaires de l’enfant et la classe sociale à laquelle il appartient [⁹]. Plus le niveau socio-économique est faible, plus l’état général et l’état de santé dentaire en particulier sont mauvais et moins il y a de recours aux soins. Les facteurs habituels de risque carieux sont ainsi aggravés par des facteurs de risque externes particuliers à ces catégories de la population en situation de vulnérabilité : le statut économique, l’immigration, les facteurs culturels, ethniques et la malnutrition, qui s’accompagnent souvent d’habitudes d’hygiène inadaptées. D’autres auteurs montrent que les enfants d’ouvriers se brosseraient moins les dents et commenceraient à se les brosser à un âge plus tardif que d’autres. De même, les enfants vivant dans les milieux les plus défavorisés se brossent moins régulièrement les dents, donc bénéficient moins du dentifrice fluoré que ceux vivant dans un milieu plus favorisé. Dans ces familles, la hiérarchie des priorités est différente. La santé passe après l’emploi ou le logement (^{fig. 12345678} à ⁹). Une structure familiale fragilisée, que ce soit par l’intermédiaire de son environnement (conceptions parentales en matière d’alimentation et d’hygiène bucco-dentaire), du faible niveau d’éducation, de sa composition ou de la position dans la fratrie, constitue d’autres facteurs de risque importants.

Prise en charge indispensable

Prendre en charge la pathologie carieuse est une priorité du fait des nombreuses répercussions qu’elle occasionne pour l’enfant et sa famille. En l’absence de traitement, l’évolution du processus carieux aboutit à l’apparition d’abcès dentaires multiples (^fig. 10). Ces infections, passant à l’état chronique, entraînent un risque de lésions irréversibles sur les germes sous-jacents. Par ailleurs, l’extension rapide, en profondeur et en surface, fragilise le bloc incisivo-canin qui, au moindre traumatisme, se fracture, occasionnant des destructions coronaires importantes (^fig. 11). L’existence de caries précoces constitue un facteur prédictif majeur de développement de caries sur les dents permanentes pour l’enfant [¹⁰] (^fig. 12 et ¹³).

Les conséquences fonctionnelles sont importantes (^fig. 14). La dégradation des organes dentaires perturbe notamment la fonction de préhension en raison de la destruction des incisives. Et comme chez l’adulte, on peut supposer que la diminution des contacts postérieurs inter-arcades altère la fonction masticatoire. L’alimentation est alors adaptée, avec une consistance beaucoup plus molle et souvent plus cariogène. La faiblesse de stimulation durant la fonction de mastication diminue également la sécrétion salivaire.

Des troubles de la phonation et de la déglutition apparaissent par interposition de la langue dans l’espace créé. En effet, la prononciation de certains phonèmes nécessite l’appui de la pointe de la langue sur la face palatine des incisives maxillaires. Lors de l’acquisition du langage entre 18 et 36 mois, l’absence de ces appuis peut entraîner des troubles d’élocution. De plus, la localisation des lésions carieuses au niveau des incisives maxillaires cause un préjudice esthétique qui peut être à l’origine de refus affectifs et de perturbations psychologiques.

La récurrence des phénomènes infectieux et douloureux est également à l’origine de troubles du sommeil qui provoquent fatigue et irritabilité. Des perturbations de la croissance peuvent apparaître, non seulement par carence des apports nutritionnels du fait des difficultés à s’alimenter mais aussi par perturbation de la sécrétion de l’hormone de croissance durant la nuit. De plus, la modification des rapports interarcades due à la perte du calage postérieur entraîne une modification du jeu musculaire et renforce les perturbations de stimulation de croissance.

L’enfant devient moins sociable et moins énergique. L’absentéisme scolaire causé par les douleurs dentaires est important.

L’impact de la carie précoce du jeune enfant sur l’entourage familial est également non négligeable. Les nuits difficiles causées par les douleurs et les visites chez le chirurgien-dentiste entraînent un absentéisme au travail, ont un impact financier et altèrent globalement la qualité de vie familiale [¹¹].

Spécificités de la prise en charge

Quel que soit le mode de prise en charge, le chirurgien-dentiste doit tout mettre en œuvre pour prévenir la douleur avant, pendant et après les soins. Si les techniques d’anesthésie contrôlent la douleur peropératoire, les douleurs postopératoires sont encore largement sous-estimées et sous-traitées. Le traitement antalgique doit ainsi être proposé en même temps que le traitement étiologique de toute pathologie douloureuse. Il est recommandé d’accompagner toute prescription antalgique d’une évaluation de la douleur au moyen d’une échelle validée et adaptée à l’âge.

Lorsqu’une anesthésie locale s’avère nécessaire, les systèmes d’anesthésie avec injection contrôlée électroniquement (ALAE, anesthésie locale avec assistance électronique) (SleeperOne®, The Wand®, Quicksleeper®, Anaeject®) sont particulièrement appréciés et tolérés du fait de la prise en main ergonomique (^fig. 15) et de la très faible vitesse d’injection qui permet un geste moins douloureux [¹²]. L’anesthésie ne doit pas se limiter à l’injection du produit anesthésique. Le praticien continue, après l’injection, à accompagner l’enfant pour lui expliquer les sensations ressenties. Il insiste auprès de l’enfant et de ses parents sur le fait que ces sensations sont transitoires et sur l’importance de ne pas se mordre la zone insensibilisée (^fig. 16).

L’âge de l’enfant, son degré de coopération et l’importance des soins à réaliser sont trois éléments essentiels à analyser avant la réalisation des soins à l’état vigil.

Dès lors que le chirurgien-dentiste décide de réaliser les soins à l’état vigil, il se doit de respecter un certain nombre de règles :

• privilégier les rendez-vous le matin ou après la sieste chez les enfants de 2 à 5 ans ;

• en dehors de l’urgence, commencer par un acte court et facile pour introduire les instruments progressivement ;

• dès que l’enfant est en confiance, soigner au maximum par secteur pour limiter le nombre de séances et éviter de lasser l’enfant à long terme avec la répétition des séances.

Les techniques de gestion de l’anxiété adaptées (relaxation, distraction, tell-show-do, stop signal, renforcement positif…) sont également à mettre en œuvre.

Il est important que les parents accompagnent et préparent l’enfant à la réalisation des soins. Les mots doivent être justes et non anxiogènes. Dans tous les cas, il leur est demandé de ne pas verbaliser leur propre anxiété éventuelle.

En fonction du niveau de coopération de l’enfant, de l’importance des soins à réaliser, des conditions locales et générales, du support familial, le praticien pourra choisir le plus souvent entre trois types de prises en charge : à l’état vigil, sous sédation consciente par inhalation de MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote), sous anesthésie générale. Chacune d’elles présente des avantages et des inconvénients.

Si l’anesthésie générale présente l’avantage de soigner en un seul temps l’intégralité de la cavité buccale et d’améliorer la qualité de vie tant du jeune patient que de sa famille [¹³], elle ne permet pas toujours de faire prendre conscience aux parents de l’importance de diminuer les facteurs de risque. Ils négligent parfois les rendez-vous de contrôle et le taux de récidives après l’intervention est élevé (jusqu’à plus de 50 % au bout de 6 mois dans certaines études) [¹⁴].

Il n’existe pas de matériau idéal répondant à toutes les situations cliniques. Le choix d’un matériau doit tenir compte du temps résiduel de la dent sur arcade, de l’anatomie de la dent temporaire et de la profondeur de la carie. Le comportement de l’enfant et son risque carieux individuel (RCI) sont également à prendre en compte. Enfin, le paramètre praticien n’est pas négligeable : son aisance face à un enfant réticent et sa maîtrise des différentes techniques conditionneront le choix des thérapeutiques (^fig. 1718 à ¹⁹).

Le recours à des techniques privilégiant la conservation de la vitalité pulpaire semble se généraliser mais cette approche demande une validation par des études scientifiquement fiables. La réalisation d’avulsions dentaires doit s’accompagner d’une prise en charge psychologique. Une bonne maîtrise technique du geste est indispensable pour limiter les complications peropératoires et postopératoires.

Les avulsions non compensées sont à l’origine de conséquences fonctionnelles et esthétiques pouvant altérer la qualité de vie de l’enfant. La compensation des édentements nécessite la motivation de l’enfant et de son entourage ainsi qu’un suivi régulier.

La mise en place des bons comportements permettant une vie sans caries débute très tôt, avant même l’éruption de la première dent. Les mesures de prévention peuvent s’appliquer au cabinet dentaire mais aussi au domicile. Elles vont de la non-transmission à l’enfant des S. mutans par son entourage au recours à différents composés à action anticariogène. Parmi tous les agents anticaries disponibles, seule l’action des composés fluorés a été scientifiquement prouvée.

Des procédures non invasives fondées sur l’infiltration de résine en complément du fluor semblent prometteuses pour limiter la progression carieuse.

Perspectives

En 2006, Sheiham disait : « Traiter la carie dentaire chez les enfants âgés de moins de 5 ans améliorerait la croissance et la qualité de vie de millions d’enfants. La prévention des lésions carieuses serait préférable au traitement mais le nombre important de caries non traitées chez ces enfants à travers le monde suggère que les approches préventives actuelles sont inefficaces [¹⁵]. » Dix ans plus tard, la nécessité de passer d’un modèle purement chirurgical à un modèle médical qui prend en compte la maladie carieuse dans son aspect préventif au sens large est devenue une évidence. Cette approche permet au patient d’avoir une prise en charge adaptée et au praticien de pouvoir mettre en œuvre un programme de prévention individualisé ainsi que les thérapeutiques adaptées aux besoins du patient. Parmi les critères d’efficacité reconnus figure la nécessité de voir les enfants très tôt pour diffuser les messages de prévention et dépister précocement les lésions carieuses.

Pour autant, la simple information délivrée au cours de la consultation ou en parallèle d’un soin ne suffit pas. Les catégories de la population à risque, particulièrement touchées par cette pathologie, ne sont pas réceptives à ces messages de prévention.

Pour répondre à cette problématique, l’éducation thérapeutique du patient se développe en médecine bucco-dentaire [¹⁶]. Elle vise l’acquisition de compétences pour permettre au patient d’améliorer sa qualité de vie.

La mise en place de programmes intégrés dans le parcours de soin de l’enfant et de sa famille a pour objectif de limiter la récidive carieuse.

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