Dentifrice fluoré : quand le recommander ? Lequel ? Quelques conseils fondés sur les dernières preuves scientifiques

Les recommander de la première à la dernière dent

L’utilisation régulière de dentifrice fluoré limite la déminéralisation liée aux chutes de pH qui suivent chaque prise d’aliments ; elle favorise la reminéralisation et peut agir sur les bactéries cariogènes en limitant leur métabolisme énergétique. Certains dentifrices fluorés à de haute concentration peuvent même avoir un effet thérapeutique, en favorisant la reminéralisation des lésions carieuses non cavitaires. Le brossage régulier, au moins biquotidien, avec un dentifrice fluoré est classiquement considéré dans l’évaluation du risque carieux individuel qui va influencer les choix thérapeutiques du praticien [¹].

Fausse idée reçue : « Le dentifrice fluoré doit être systématiquement recommandé chez les enfants et les adolescents alors que chez les adultes, il perd de son intérêt. »

Il doit être utilisé à tous les âges chez les sujets dentés.

À quelles concentrations sont-ils efficaces pour prévenir l’incidence de nouvelles lésions carieuses ?

En référence à la fraction préventive (FP) (encadré 1) et par rapport à un placebo, les dentifrices fluorés à 1 000-1 250 ppm (FP : 22 % ; IC 95 % : 19 à 26 % ; 54 essais cliniques randomisés) sont moins efficaces que ceux à 2 400-2 800 ppm (FP : 37 % ; IC 95 % : 18 à 56 % ; 4 essais cliniques randomisés) en dentures mixte et permanente. Ainsi, comparés entre eux, les dentifrices fluorés à 1 000-1 250 ppm sont significativement moins efficaces que ceux à 2 400-2 800 ppm (FP : 12 % ; IC 95 % : 6 à 18 % ; 6 essais cliniques randomisés) [²].

De nouveaux dentifrices contenant de l’arginine sont commercialisés en grandes surfaces, du fait de leur concentration en fluor à 1 450 ppm. Ils se sont révélés significativement plus efficaces que des dentifrices de même concentration en fluor à l’issue d’un suivi de 2 ans. L’arginine métabolisée par les bactéries de la plaque dentaire entraîne la production d’ammoniaque limitant la baisse du pH [³, ⁴]. Comme les dentifrices à base d’arginine sont supposés avoir un rapport coût/efficacité supérieur à celui des dentifrices à 2 400-2 800 ppm exclusivement proposés en pharmacie, il serait donc intéressant de les recommander aux sujets à risque carieux individuel élevé.

En denture temporaire, l’efficacité cario-préventive des dentifrices fluorés à moins de 600 ppm n’a pas été démontrée (FP : 24 % ; IC 95 % : - 17 à 66 % ; 2 essais cliniques randomisés) contrairement à ceux à 1 000-1 500 ppm (FP : 16 % ; IC 95 % : 8 à 25 % ; 1 essai clinique randomisé) [⁵]. Ainsi, il y a augmentation du risque de lésions carieuses (risque relatif : 1,13 ; IC 95 % : 1,07 à 1,20 ; 3 essais cliniques randomisés) en cas d’utilisation de dentifrices à moins de 600 ppm par rapport à ceux à 1 000-1 500 ppm sans pour autant diminuer le risque de fluorose des dents permanentes antérieures supérieures (risque relatif : 0,32 ; IC 95 % : 0,03 à 2,97 ; 2 études) [⁶].

Les auteurs précédemment cités sont en faveur de l’utilisation des dentifrices à 1 000 ppm en denture temporaire en considérant l’effet cario-préventif mais aussi le risque de fluorose [², ⁵, ⁶].

Rapport bénéfice/risque

Le risque de fluorose est associé à la prise de dentifrice fluoré à une concentration inappropriée avant l’âge de 1 an [⁷] ou de 2 ans [⁸]. Pourtant, c’est l’âge de 3 ans qui est classiquement désigné comme la limite d’âge critique en deçà de laquelle la proportion de dentifrice ingérée est de l’ordre des deux tiers de la quantité utilisée (^fig. 1). En pratique clinique, chez un enfant de moins de 6 ans à risque carieux élevé, le bénéfice d’un dentifrice fluoré à 1 000 ppm doit être considéré par rapport au risque de fluorose et la décision fondée sur la notion de bénéfice/risque doit être discutée avec les parents [⁷, ⁹]. Aussi, dans ce contexte, la quantité de dentifrice doit être supervisée pour réduire le risque de fluorose tout en renforçant l’effet cario-protecteur. Ainsi, une trace de dentifrice à 1 000 ppm peut être recommandée de 1 à 3 ans pour passer à une quantité équivalente à la taille d’un petit pois après l’âge de 3 ans [⁹] (^fig. 2 et ³).

Fausse idée reçue : « Il faut recommander un dentifrice au goût fruité car il favorise la réalisation du brossage chez les enfants de moins de 6 ans. »

Ces dentifrices ont l’inconvénient d’être avalés en plus grande quantité du fait de leur agréable goût sucré.

Dentifrices utiles à l’interception des lésions carieuses non cavitaires

Un dentifrice à 5 000 ppm utilisé deux fois par jour permet d’intercepter des lésions carieuses non cavitaires actives, coronaires et radiculaires, par comparaison à des dentifrices fluorés standard dans le cadre d’essais cliniques randomisés respectivement réalisés chez des adolescents [¹⁰] et des adultes affectés par des récessions gingivales [¹¹]. De même, le dentifrice contenant 1 450 ppm de fluor et 1,5 % d’arginine est plus efficace qu’un dentifrice fluoré standard de même concentration dans l’interception des lésions radiculaires [¹²]. En pratique, l’interception des lésions non cavitaires grâce à l’utilisation biquotidienne d’un topique fluoré dépend également de la correction des facteurs prédisposant le sujet à un risque carieux élevé (par exemple, conseils visant à corriger une alimentation riche en sucre, scellements des puits et sillons anfractueux).

Quelques conseils fondés sur les dernières preuves scientifiques

Il faut recommander aux parents d’effectuer ou de superviser le brossage de leur enfant pour une réduction significative de l’incidence carieuse (FP :- 10 % ; IC 95 % : - 17 à - 4 % ; 46 essais cliniques randomisés) [¹³]. Cette recommandation s’applique jusqu’à au moins 6 ans, même si elle est souvent difficile à imposer avec l’acquisition de l’indépendance de l’enfant en âge préscolaire (^fig. 4).

Quel que soit l’âge, il faut au moins se brosser les dents 2 fois par jour (FP d’un brossage biquotidien comparé à un brossage quotidien : 14 % ; IC 95 % : 6 à 22 % ; 70 essais cliniques randomisés) [¹³].

Fausse idée reçue : « Il faut se rincer les dents après le brossage. »

Au contraire, le rinçage réduirait l’effet du dentifrice fluoré. Il suffit de recracher l’excès de dentifrice présent en bouche sans se rincer à l’eau [⁶].

• [1] Muller-Bolla M, Sixou JL, Courson F, Doméjean S, Tubert-Jeannin S. Fluor et maladie carieuse. Encycl Med Chir Med Buc 2015;28 -900-M-10.
• [2] Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VCC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD007868.
• [3] Kraivaphan P, Amornchat C, Triratana T, Mateo LR, Ellwood R, Cummins D et al. Two-year caries clinical study of the efficacy of novel dentifrices containing 1.5% arginine, an insoluble calcium compound and 1,450 ppm fluoride. Caries Res 2013;47:582-590.
• [4] Li X, Zhong Y, Jiang X, Hu D, Mateo LR, Morrison BM et al. Randomized clinical trial of the efficacy of dentifrices containing 1.5% arginine, an insoluble calcium compound and 1,450 ppm fluoride over two years. J Clin Dent 2015;26:7-12.
• [5] dos Santos APP, Oliveira BH, Nadanovsky P. Effects of low and standard fluoride toothpastes on caries and fluorosis: systematic review and meta-analysis. Caries Res 2013;47:382-390.
• [6] dos Santos APP, Nadanovsky P, de Oliveira BH. A systematic review and meta-analysis of the effects of fluoride toothpastes on the prevention of dental caries in the primary dentition of preschool children. Commun Dent Oral Epidemiol 2013;41:1-12.
• [7] Wong MC, Glenny A, Tsang B, Lo E, Worthington H, Marinho V. Topical fluoride as a cause of dental fluorosis in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;1: CD007693.
• [8] Wright JT, Hanson N, Ristic H, Whall CW, Estrich CG, Zentz RR. Fluoride toothpaste efficacy and safety in children younger than 6 years: a systematic review. J Am Dent Assoc 2014;145:182-189.
• [9] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Dental interventions to prevent caries in children. Edimbourgh, SIGN, 2014. http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN138.pdf
• [10] Nordstrom A, Birkhed D. Preventive effect of high-fluoride dentifrice (5,000 ppm) in caries-active adolescents: a 2-year clinical trial. Caries Res 2010;44:323-331.
• [11] Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47:391-398.
• [12] Souza ML, Cury JA, Tenuta LMA, Zhang YP, Mateo LR, Cummins D et al. Comparing the efficacy of a dentifrice containing 1.5% arginine and 1 450 ppm fluoride to a dentifrice containing 150 ppm fluoride alone in the management of primary root caries. J Dent 2013;41 (suppl. 2):S35-S41.
• [13] Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;1: CD002278.