Le scellement immédiat de la dentine : intérêt et protocole clinique - Clinic n° 10 du 01/10/2016
 


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Clinic n° 10 du 01/10/2016

 

Le scellement immédiat de la dentine : intérêt et protocole clinique

RESTAURATION

Romain PIETTON*   Maxime DROSSART**  


*AHU Paris Descartes
dr.pietton@gmail.com
**Chirurgien-dentiste, Paris

Par le passé, le collage des restaurations indirectes ne parvenait pas à égaler les bons résultats obtenus par celui des restaurations directes. Cela s’expliquait, entre autres, par la différence de qualité des surfaces de collage. En effet, pendant la phase de temporisation, la dentine subit des modifications et des contaminations par les ciments provisoires et la micro-infiltration bactérienne. Seule la dentine fraîchement coupée constitue un substrat idéal. À la fin des années 1990 est apparue l’idée de sceller immédiatement la dentine après la préparation.

Au cours des dernières années, le protocole de collage des restaurations partielles collées telles les facettes, les inlays, les onlays et les overlays, a subi de grands changements.

Traditionnellement, la dent était préparée, une empreinte de la préparation réalisée et une restauration provisoire mise en place. Une semaine plus tard, la restauration d’usage était collée. Cette méthode, appelée DDS (delayed dentin sealing), présentait de nombreux inconvénients, notamment la baisse de la force de liaison en microtraction par rapport aux restaurations réalisées en méthode directe, l’augmentation des sensibilités ressenties par le patient pendant la phase de temporisation et la survenue de complications biologiques.

Une méthode de substitution est apparue pour pallier ces inconvénients, le dual bonding [1, 2], ou IDS (immediate dentin sealing) [3]. Elle consiste en la mise en place d’un agent de liaison dentinaire immédiatement après la préparation dentaire et avant la prise d’empreinte afin d’obtenir une étanchéité instantanée du complexe dentino-pulpaire. L’agent de liaison dentinaire est représenté, aujourd’hui, par un adhésif chargé ou non, éventuellement recouvert par un composite flow.

Classiquement, lors d’une procédure adhésive, l’établissement de la couche hybride, caractérisée par la pénétration de la résine dans la dentine, constitue le principal gage de qualité du collage mais également sa principale difficulté. En utilisant la technique DDS, l’opérateur se trouve confronté à une difficulté importante. Il a en effet le choix entre photopolymériser l’agent de liaison dentinaire avant la mise en place de la pièce prothétique ou photopolymériser l’agent de liaison dentinaire et la colle en même temps. Si l’agent de liaison dentinaire est polymérisé avant la mise en place de la pièce, la surépaisseur qu’il crée gêne la mise en place et l’adaptation de la prothèse. S’il est polymérisé en même temps que la colle, la pression créée par la pièce provoque un collapsus de la couche hybride. Les fibres de collagène ainsi compactées ne permettant pas une infiltration suffisante de la résine, il en résulte une couche hybride affaiblie. Ce dilemme insoluble explique la plus faible adhérence des restaurations indirectes collées en technique DDS lorsqu’on la compare aux restaurations directes : la force de liaison en microtraction des restaurations indirectes collées utilisant la technique DDS varie en effet de 1,7 à 11,58 MPa en fonction des auteurs et des adhésifs utilisés tandis que les restaurations directes affichent une force de liaison variant de 45 à 55,06 MPa dans les mêmes conditions [4-8]. Pour résoudre cette difficulté, il a été proposé de dissocier dans le temps la liaison de la dentine avec l’agent de liaison dentinaire et le collage de la pièce prothétique, l’application de cet agent sur la dentine se faisant immédiatement après la préparation et non plus le jour de la mise en place de la prothèse. Il s’agit de la technique de l’IDS. L’agent de liaison dentinaire étant appliqué avant la prise de l’empreinte, la surépaisseur qu’il engendre est prise en compte lors de la réalisation de la prothèse. Il n’y a donc plus de difficulté d’adaptation prothétique. De plus, sa polymérisation se faisant sans la prothèse, aucune surpression ne s’exerce sur la couche hybride avant sa polymérisation. Par ailleurs, il a été montré que la polymérisation complète des monomères de résine n’est pas immédiate [9]. Il y a un accroissement significatif de la force de liaison au bout de 1 semaine. Dans les restaurations directes et avec la technique DDS, la mise en charge immédiate par les forces occlusales s’exerce sur une liaison dentinaire encore incomplète. La technique IDS permet l’établissement d’une liaison dentinaire sans stress occlusal. Il en résulte une meilleure adaptation de la pièce prothétique [10]. Les résultats des tests de la force de liaison en microtraction de la technique IDS ne montrent pas de différences statistiquement significatives par rapport à ceux obtenus en technique directe et sont donc quatre fois supérieurs à ceux de la technique DDS (fig. 1).

Contamination de la surface dentinaire

Entre l’exposition de la dentine lors de la préparation dentaire et la mise en place de la prothèse d’usage, la surface dentinaire est susceptible d’être contaminée par différents polluants : la salive, les bactéries et leurs produits, et les ciments provisoires. Toutes ces contaminations sont susceptibles de diminuer la liaison de l’agent de liaison dentinaire à la dentine [3].

Les restaurations indirectes imposent une période de temporisation. Une restauration provisoire est réalisée afin d’assurer au patient une fonction, une esthétique et le maintien de la santé pulpaire pendant cette phase.

Si les canalicules dentinaires ne sont pas scellés, les ciments provisoires vont les contaminer et, ainsi, nuire par la suite au collage. L’application d’un ciment provisoire sur la dentine fraîchement préparée conduisait à une force de liaison en microtraction statistiquement significativement plus basse qu’en utilisant la technique directe ou l’IDS [11, 12].

Par ailleurs, un autre problème posé par les ciments provisoires est leur manque d’étanchéité, ce qui va avoir des conséquences néfastes sur la pulpe.

IDS, DDS et inflammation pulpaire

La plupart des restaurations partielles collées sont réalisées sur dent vivante. Il a alors semblé intéressant d’étudier les relations qui pourraient exister entre les différentes méthodes de collage et la santé pulpaire.

Il a été montré que les restaurations indirectes conventionnelles (DDS), requérant une temporisation et une réexposition de la dentine préparée, provoquaient une réponse pulpaire initiale due à une agression chimique, mécanique et thermique pendant la prise d’empreinte et la phase transitoire, une irritation mécanique pendant le retrait du ciment temporaire et une irritation chimique et mécanique pendant le scellement final [13].

On voit ainsi que toutes les étapes entre la préparation dentaire et le scellement final de la restauration sont source d’irritation pour la pulpe dans la technique traditionnelle. De plus, cette irritation perdure pendant quelques semaines après le scellement.

Le fait de sceller toute la surface dentinaire permet d’atténuer cette inflammation. La couche de résine forme en effet une protection physique et thermique pendant la prise d’empreinte, la temporisation et le scellement final ainsi qu’une protection contre l’infiltration des composants salivaires et des bactéries pendant la phase provisoire.

Les ciments provisoires n’étant pas étanches, ils laissent la voie ouverte aux infiltrations bactériennes génératrices d’inflammation pulpaire [14, 15].

Cette inflammation pulpaire, préjudiciable en soi, a également pour conséquence une sensibilité dentaire inconfortable pour le patient. Cette sensibilité est particulièrement forte pendant la phase provisoire mais elle perdure également après le scellement de la prothèse d’usage. En effet, Hu et al. [8] ont comparé la sensibilité perçue par les patients pour la technique IDS et la technique DDS dans une étude en double aveugle. Il est apparu que les patients ayant été traités par IDS obtenaient un score de douleur statistiquement significativement plus bas que ceux ayant été traités par la technique DDS pendant le premier mois suivant le scellement.

Le mode de fracture est également à prendre en compte. Contrairement à la DDS, avec laquelle les fractures sont essentiellement de type adhésif, l’IDS produit des fractures majoritairement de type cohésif. Des fractures de type adhésif peuvent engendrer des hypersensibilités, des caries récurrentes et des altérations pathologiques de la pulpe.

Choix raisonné du protocole

Choix de l’agent de liaison dentinaire

Plusieurs matériaux peuvent être utilisés comme agent de liaison dentinaire :

• parmi les adhésifs, il y a les MR 2 (mordançage et rinçage), les MR 3, les SAM 1 (système automordançant) et les SAM 2 ;

• parmi les composites, il y a les composites flow automordançants et les composites flow opaques de masquage.

Adhésifs

SAM 1

Les SAM 1 ont été proposés comme agents de liaison dentinaire du fait de leur simplicité de mise en œuvre. En effet, l’acide de mordançage et le primer étant compris dans l’adhésif, ils ne nécessitent ni rinçage ni séchage. On s’affranchit ainsi de la difficulté d’obtenir une surface dentinaire ni trop humide ni trop déshydratée.

Cependant, il apparaît que les SAM 1 développent une force de liaison en microtraction statistiquement inférieure à celle des MR 2 [4].

De même, la micro-infiltration est plus élevée avec un SAM 1 qu’avec un MR 2. Les adhésifs SAM 1 sont donc à proscrire pour l’IDS et les restaurations partielles collées.

SAM 2

Tout comme les SAM 1, les SAM 2 permettent de s’affranchir de la difficulté d’avoir une surface dentinaire ni trop humide ni déshydratée. Il a été montré que leur capacité à se lier à la dentine était supérieure à celle des MR 2 [16] : la force de liaison en traction du SAM 2 était statistiquement similaire à celle d’une restauration directe (groupe témoin) et celle du MR 2 était statistiquement similaire à celle obtenue par le groupe DDS.

Dans une étude parue en 2007 [5], Magne compare la force de liaison obtenue par un SAM 2 et un MR 3 au bout de 2, 7 et 12 semaines. Les résultats démontrent une force de liaison du MR 3 en microtraction au bout de 7 et 12 semaines statistiquement supérieure à celle du SAM 2. Mais les deux adhésifs obtiennent des scores très supérieurs à ceux constatés avec la technique DDS. Par conséquent, Magne conclut que les SAM 2 et les MR 3 peuvent être utilisés l’un et l’autre pour l’IDS.

MR 2

Comme cela a été vu dans le paragraphe précédent, les adhésifs de type MR 2 ne possèdent pas les performances les plus adéquates pour l’IDS.

En plus de leur moindre force de liaison par rapport aux MR 3 et aux SAM 2, ils présentent également un risque accru de créer des excès d’adhésif aux marges de la préparation par rapport à un MR 3.

Cependant, l’utilisation d’un MR 2 est possible dans certains cas pour simplifier le protocole en supprimant une étape : pour les préparations dans le secteur postérieur où la profondeur accrue des cavités rend moins nécessaire une très forte liaison à la dentine. Il faut par ailleurs que les limites de la préparation ne soient pas trop proches du sulcus.

MR 3

Pour les raisons évoquées précédemment (forte capacité de liaison à la dentine, facilité de gestion des excès), le MR 3 est aujourd’hui considéré comme le gold standard.

Adhésifs chargés/adhésifs non chargés

Les adhésifs non chargés sont à éviter car ils risquent d’être accidentellement retirés lors du polissage ou de l’aéro-abrasion de la préparation après la phase de temporisation, ce qui laisserait des plages de dentine nues susceptibles de créer des hypersensibilités.

Un adhésif non chargé peut cependant être utilisé dans les secteurs postérieurs si on lui adjoint une couche de composite flow.

Composites flow

Les composite flow automordançants ne peuvent pas être utilisés comme seul agent de liaison dentinaire. Leurs particules de charge minérale obstruent les tubuli, ce qui ne leur permet pas de pénétrer suffisamment. La couche hybride s’en trouve trop mince. Ils peuvent cependant présenter un intérêt dans l’IDS lorsqu’ils viennent en complément de l’agent de liaison dentinaire par l’adhésif. Ils permettent de combler les contre-dépouilles des préparations et, ainsi, favoriser la conservation tissulaire. Ils peuvent être mis en place en fond de cavité pour éviter une trop grande profondeur de préparation, et les composites flow opaques permettent de masquer les décolorations dentinaires.

En résumé

Le SAM 1 et le composite flow automordançant doivent être absolument évités comme agent de liaison dentinaire. Le MR 2 peut être utilisé dans certaines conditions mais ce n’est pas l’agent de liaison dentinaire de choix. Le SAM 2 et le MR 3 peuvent être indifféremment utilisés comme agents de liaison dentinaire même si le MR 3 reste le gold standard.

Mise en place de l’agent de liaison dentinaire et traitement de surface

La mise en place de l’agent de liaison dentinaire doit obéir à un protocole précis afin d’optimiser les capacités de collage et ne pas interagir avec le matériau d’empreinte. Les meilleurs résultats en ce qui concerne la qualité de l’empreinte sont obtenus par le protocole application de l’agent de liaison dentinaire, blocage de l’air (air blocking), ponçage, empreinte [17].

Cela s’explique par le fait que la photopolymérisation de l’agent de liaison dentinaire est inhibée par l’oxygène. Ainsi, la polymérisation d’un agent de liaison dentinaire sans blocage de l’air (gel de glycérine) aboutit à la formation d’une couche non polymérisée ou oxygen inhibited layer (OIL).

Cette couche non polymérisée inhibe elle-même la polymérisation des matériaux d’empreinte. Il en résulte une adhérence entre le matériau d’empreinte et l’agent de liaison dentinaire ainsi que l’apparition de phénomènes de tirage. La totalité des empreintes sont alors faussées.

Après la photopolymérisation de l’agent de liaison dentinaire, l’application d’un gel de glycérine puis une seconde photopolymérisation sont donc nécessaires.

Cependant, le gel de glycérine n’empêche pas totalement la formation d’une couche non polymérisée. Malgré une forte réduction de son épaisseur par rapport à l’absence de blocage de l’air, une fine couche non polymérisée perdure. Il y a peut-être un effet dose dépendant, une fine couche non polymérisée entraînant une fine couche de matériau d’empreinte non polymérisée, ce qui expliquerait les meilleurs résultats obtenus par le groupe avec blocage de l’air que ceux obtenus sans.

Du fait de l’utilisation d’un vernis d’espacement (die spacer) pour les restaurations indirectes, cette faible erreur d’empreinte peut ne pas affecter l’adaptation de la pièce prothétique. Mais la contamination de la couche d’agent de liaison dentinaire par le matériau d’empreinte reste un problème car il peut altérer le lien entre l’agent de liaison dentinaire et la colle. C’est pourquoi il a été proposé de retirer par ponçage la fine couche non polymérisée persistante. L’ajout de l’étape de ponçage aboutit à 100 % d’empreintes correctes (absence de tirage).

Traitement de surface précollage

Pendant la phase de réalisation de la pièce prothétique par le prothésiste, il est nécessaire de mettre en place une restauration provisoire. Celle-ci va laisser sur la surface de l’agent de liaison dentinaire des débris qu’il convient de supprimer.

Les meilleurs résultats sont obtenus pour le traitement de surface alliant aéro-polissage aux particules d’alumine de 50 µm de granulométrie pendant 10 secondes et mordançage à l’acide phosphorique à 37 % pendant 15 secondes. Les résultats obtenus sont similaires à ceux d’une restauration directe (groupe témoin) [18, 19].

Protocole et cas clinique

Le protocole clinique comporte les étapes suivantes :

• mise en place du champ opératoire ;

• préparation dentaire ;

• mordançage de la surface dentinaire ;

• rinçage et séchage doux de la surface dentinaire par flux d’air négatif ;

• application du primer à la microbrosse sur la surface dentinaire uniquement ;

• évaporation du solvant ;

• application de l’adhésif à la microbrosse et à la sonde parodontale sur la surface dentinaire uniquement ;

• photopolymérisation ;

• comblement des contre-dépouilles avec un composite flow ;

• photopolymérisation ;

• application d’un gel de glycérine (blocage de l’air) et photopolymérisation ;

• élimination du gel de glycérine à l’aide d’un spray air/eau ;

• application de ponce à la pâte à polir à l’aide d’une cupule en caoutchouc montée sur contre-angle à faible vitesse ;

• à l’issue de ces étapes, retrait de l’adhésif éventuellement appliqué accidentellement sur l’émail à la fraise diamantée. Réexposition éventuelle de la surface amélaire ;

• empreinte ;

• phase provisoire.

Le cas clinique est illustré par les figures 2 à 22 (avec l’aimable autorisation de Maxime Drossart).

Conclusion

La réalisation de restaurations partielles collées génère de larges plages de dentine mise à nue. Il est recommandé de sceller les tubuli dentinaires à l’aide d’un adhésif MR 3 avant la prise d’empreinte. Cette technique, l’IDS, présente de nombreux avantages : augmentation de l’adhérence des restaurations, affranchissement de la dualité tissulaire lors du collage, une seule exposition de la dentine (lors de la préparation), diminution des hypersensibilités postopératoires, réduction de la micro-infiltration, baisse de l’irritation pulpaire, plus grande conservation tissulaire, amélioration du confort du patient, réduction du risque de formation d’hiatus.

Ces arguments plaident pour l’utilisation de cette technique et imposent de repenser le protocole de collage des restaurations partielles indirectes. L’IDS ouvre de belles perspectives pour la dentisterie adhésive. Cependant, du fait de sa relative nouveauté, on manque de recul clinique. En effet, aucune étude in vivo à long terme n’a actuellement été menée. Il faudrait disposer d’études comparatives des taux de survie des restaurations pour pouvoir affirmer que les avantages théoriques qui ont été prouvés par les études in vitro se concrétisent par des avantages cliniques.

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