Mise en charge immédiate dans le secteur esthétique à l’heure du tout numérique

Le remplacement des dents en secteur antérieur est une indication courante dans notre pratique. Les études cliniques présentent un taux de succès élevé pour le remplacement de dents avec mise en charge immédiate dans cette région [¹, ²]. La cicatrisation de l’os autour d’un implant mis en charge immédiatement aboutirait également à une plus forte densité osseuse [³, ⁴]. Certains auteurs recommandent une longueur minimale de 10 mm [⁵, ⁶] et Romanos préconise des implants coniques à filetage progressif [⁷].

La mise en charge immédiate est envisageable lorsque la densité osseuse permet la stabilité primaire et lorsque l’épaisseur d’os est suffisante. Cela est matérialisé et quantifié grâce à un logiciel de planification implantaire comme le Simplant.

Si les conditions cliniques requises sont réunies, on peut très bien réaliser, avant l’implantation, une restauration provisoire correcte sans devoir pour cela recourir à un système de planification informatisée. Mais cette façon de procéder ne permet pas de prendre en compte le positionnement des implants ; une planification a retro, c’est-à-dire en partant du projet prothétique, n’est donc pas possible. Pour cela, il faut disposer d’un système de planification 3D. Avec des données uniquement numériques, dans bien des cas on peut se passer du guide radiologique grâce au module Optical Scan ou bien à l’aide de la bibliothèque de dents virtuelles comprises dans le logiciel Simplant.

Cas clinique

Une patiente de 80 ans, en bonne santé et sans contre-indication à l’implantologie, est porteuse d’une prothèse amovible et désire avoir des dents fixes. Voici les quatre étapes du traitement.

Étape 1 : planification implantaire avec le logiciel Simplant

Les 11 et 21 sont absentes (^fig. 1). L’occlusion étant favorable et l’espace prothétique suffisant, il n’a pas été jugé nécessaire de faire un guide radiologique grâce aux options dents virtuelles et Optical Scan du logiciel Simplant (^fig. 2 à ⁴), qui permettent le positionnement de dents virtuelles pour la planification implantaire et la visualisation des tissus gingivaux.

Le scanner optique du modèle d’étude superposé au volume osseux issu de l’examen radiologique 3D [8] permet de procéder à la planification implantaire selon nos critères et en fonction des spécificités du système d’implant en évitant les pièges anatomiques – canal incisif et racines adjacentes – tout en prévoyant une marge d’erreur inhérente à la chirurgie guidée [⁹-¹²].

Une fois les dents virtuelles positionnées en fonction du volume disponible et des dents antagonistes visibles sur le scanner, on choisit de positionner les implants en sous-crestal de 1 mm, parfaitement parallèles pour avoir des papilles homogènes et faciliter la pose de la prothèse.

L’énorme avantage du logiciel réside dans la visualisation sur des coupes vestibulo-linguales de tous les éléments (^fig. 5 et ⁶) : os/dents/gencive/projet prothétique.

L’option « Densité osseuse » permet de connaître la densité osseuse rencontrée au niveau des sites de préparation osseuse, soit en unités Hounsfield (^fig. 7) soit selon le type d’os d’après la classification de Mish (^fig. 8), ce qui permet de prévoir la faisabilité de cette mise en charge immédiate.

Étape 2 : préparation de la prothèse provisoire avant la chirurgie

Après validation du plan de traitement, les données sont transmises par Internet à Materialise Dental (Belgique), avec la fonction « Fast track » du logiciel grâce à laquelle le guide chirurgical et le modèle stéréolithographiques peuvent être fabriqués dans les 3 jours. À la réception de la commande, on utilise le modèle stéréolithographique et le guide chirurgical en intégrant les analogues d’implants pour élaborer la prothèse provisoire (^fig. 9 à ¹²). Les piliers choisis lors de la planification sont placés et la prothèse provisoire est fabriquée.

Dans le même temps, les forets pour la préparation du site implantaire et les composants pour la confection de la restauration provisoire ont été commandés au fournisseur du système implantaire (^fig. 13).

Étape 3 : mise en charge immédiate par chirurgie guidée

La chirurgie guidée (trousse ExpertEase™) avec pose de l’implant (ANKYLOS®) à travers ce même guide (^fig. 14 et ¹⁵) va permettre de matérialiser la planification et de profiter au mieux du volume osseux pour une chirurgie sans lambeau avec des suites opératoires moindres et moins de risque de résorption des tissus résultant de l’élévation du lambeau (^fig. 16 à ¹⁹), ce qui n’est pas négligeable dans un secteur esthétique. En contrepartie, on bénéficie d’une quantité suffisante de gencive attachée pour effectuer ce type de chirurgie

Étape 4 : élaboration des prothèses définitives

Trois mois plus tard, après ostéo-intégration, on procède à la prise d’empreinte (^fig. 20 et ²¹), des piliers anatomiques sont conçus (^fig. 22 à ²⁶), mais on aurait pu garder les piliers standard posés lors de la chirurgie, puis on pose la prothèse définitive. On notera la qualité de la papille incisive sans aucune chirurgie parodontale (^fig. 27 à ²⁹). Un contrôle radiologique est réalisé pour vérifier l’ajustement des prothèses (^fig. 30).

Conclusion

Cette approche, très rationnelle, fait gagner beaucoup de temps et, dans le cas de figure idéal de même que pour les cas cliniques comme celui venant d’être décrit, elle permet une restauration immédiate en seulement 2 séances, sans lever de lambeau [⁴]. Le gain de temps que représente la transmission de l’ensemble des données par Internet est certes décisif, mais peut-être moins que les autres avantages du système : pas de guide scano­graphique, donc pas de séance d’essayage, et une tomographie facile, sans clé occlusale.

Bibliographie

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