Les implants zygomatiques : une alternative aux greffes de sinusZygomatic implants : an alternative to sinus elevation - Implant n° 1 du 01/02/2012
 

Implant n° 1 du 01/02/2012

 

CHIRURGIE

Chantal Malevez*   Guilhem Icard**  


*Docteur en médecine,
Licenciée en science dentaire,
Spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale,
Professeur émérite de l’Université libre de Bruxelles (ULB),
Consultant à la clinique Saint-Jean et à l’Hôpital des enfants
Reine-Fabiola, Bruxelles.
**Docteur en chirurgie dentaire, Montpellier,
Centre dentaire de l’Adamantium, Clapiers.

Résumé

Dès les années 1980, P.-I. Brånemark a introduit l’implant zygomatique en reconstruction maxillofaciale pour le traitement des patients présentant une hémi-maxillectomie. La solidité de l’ancrage implantaire dans l’os zygomatique l’a amené à adapter le concept au traitement des maxillaires atrophiés, et en 1997 l’implant zygomatique extra-long a été utilisé chez les patients édentés. Le protocole initial préconisait un délai d’attente de 6 mois avant la mise en charge prothétique, mais actuellement il est prouvé que la mise en charge immédiate est non seulement possible mais recommandée. Enfin les publications montrent l’efficacité et la fiabilité des implants zygomatiques avec des taux de survie entre 91 et 100 % selon les études.

Summary

P.-I. Brånemark in the eighties introduced the zygomatic implant for the maxillofacial restorations of patients with partial maxillectomy. The strength of implant’s anchorage in the zygoma brings him to adapt the concept to advanced atrophy of the maxilla, therefore in 1997 the Zygoma fixture has been used in edentulous patients. The initial protocol recommend a delayed approach of 6 months before prosthetic loading. Nowadays it has been proved that an immediate loading protocol is the gold standard. Finally publications show the effectiveness and the reliability of zygomatic implants with survival rates from 91 to 100 % depending on the studies.

Key words

zygomatic implant, sinus graft, advanced atrophy of the maxilla

Depuis que le concept d’ostéo-intégration a offert de nouvelles perspectives au traitement de tout type d’édentement, grâce à des ancrages intra-osseux, beaucoup de patients ont pu et peuvent bénéficier de réhabilitations orales construites sur des implants [1].

Bien que de nombreux progrès aient été réalisés en dentisterie et que la perte de dents, que ce soit pour des lésions carieuses, infectieuses ou parodontales, ait régressé, l’édentement total existe encore et restera toujours considéré comme une conséquence de l’âge et du vieillissement. Souvent, les patients évitent d’en parler, ne souhaitent pas que leurs conjoints, famille, relations sociales ou professionnelles soient au courant de leur situation buccale.

Et pourtant, la longévité de la vie ayant considérablement augmenté, les êtres humains souhaitent vivre longtemps mais sans infirmité ou handicap, raison pour laquelle le concept de qualité de vie est devenu fondamental [2]. Par conséquent, ce souhait de confort a considérablement augmenté les exigences des patients.

D’autre part, certains patients présentent une intolérance psychologique ou physiologique au port de prothèses amovibles totales. Outre le risque de nausées lorsque la prothèse est au contact de la jonction palais dur-palais mou, le recouvrement du palais par une plaque prothétique peut être ­difficile à supporter et ils souhaitent trouver une solution à leurs problèmes.

En 2005, P.-I. Brånemark, dont le souci du patient a été un objectif constant au cours de ses recherches et de sa carrière, a dit lorsque 40 ans d’ostéo-intégration ont été fêtés : « Nous devons être conscients de la situation de stress du patient, qu’il perde une, plusieurs ou toutes ses dents. L’édenté total est un handicapé. Je n’aime pas voir mes patients décéder, leurs dents trempant dans un verre d’eau. »

Cependant beaucoup de patients, même au courant des possibilités d’ancrages fixes qui s’offrent à eux, attendent souvent jusqu’à une extrême limite d’y avoir recours, cette limite étant parfois et même souvent dépassée pour pouvoir utiliser des solutions simples avec l’emploi d’implants standard. L’utilisation de colle sous leurs prothèses semble être un adjuvant adéquat [3].

Il est fréquent aussi de voir avant 60 ans des patients présenter des résorptions osseuses extrêmes du maxillaire et parfois des hauteurs d’os réduites à 2 mm en sous-nasal et à 1 mm en sous-sinusien (Fig. 1a et b).

En termes de reconstruction prothétique, cette situation n’est pas différente de l’édentement à l’âge de 70 ans, le handicap reste le même : manque de stabilité, douleurs, ulcérations, difficulté à mastiquer, visage vieillissant, cette situation survenant souvent lorsque l’individu a encore une vie professionnelle et sociale qui peut être très dense et importante. Dans plusieurs études sur les implants zygomatiques, l’âge moyen des patients est de 56-58 ans, confirmant la détresse de ceux-ci. À cet âge, ils n’ont ni le temps ni la possibilité de suivre de longs traitements les handicapant dans leur vie professionnelle et sociale.

Effectivement, les greffes osseuses ou tout type d’intervention pour augmentation de volume osseux nécessitent l’absence de port de prothèse amovible pendant un certain temps ainsi qu’une mise au repos de la fonction orale et masticatoire et ce, à plusieurs reprises pendant un à deux ans.

Les traitements du maxillaire atrophique vont dépendre de la sévérité de l’atrophie mais aussi de l’état de santé du patient, de son âge civil, anatomique et physiologique et d’autres paramètres fonctionnels tels que la relation inter-arcade, le décalage entre maxillaire et mandibule avec une propulsion compensatoire possible de la mandibule, l’hygiène buccale et l’élocution.

En ce qui concerne l’esthétique, les demandes seront relatives au manque de support de la lèvre supérieure par absence de volume du maxillaire. Seule la réhabilitation prothétique permettra de reconstituer ce volume.

Il est très difficile dans la littérature scientifique d’apprécier exactement ce que l’on entend par patients plus jeunes, moyennement âgés, plus âgés, gériatriques ou très âgés. Ainsi, en ce qui concerne la réhabilitation prothétique, le traitement de choix pour des patients jeunes ou moyennement âgés serait des réhabilitations fixes tandis les patients plus âgés ou très âgés ou gériatriques devraient se contenter de prothèses amovo-inamovibles.

L’élaboration de ce précepte est en contradiction avec le vieillissement, la perte de force et de coordination musculaire, la modification des habitudes alimentaires, l’hygiène orale plus compromise qui sont en faveur d’une prothèse fixée.

Il n’y a donc pas de raisons objectives de traiter les patients âgés avec des prothèses amovibles.

S’il semble que les patients jeunes soient plus favorables à une prothèse fixée qu’à une prothèse amovible, leurs demandes correspondent plus à la restitution d’une situation antérieure dont ils ont un souvenir récent ainsi qu’à une exigence esthétique et de confort.

Les patients plus âgés ayant déjà fait l’expérience d’une prothèse amovible seront peut-être moins exigeants, leurs souhaits étant surtout basés sur une meilleure possibilité de mastication et de confort. Cependant, ils souhaitent recouvrer un visage harmonieux, le processus de vieillissement étant limité à leur âge réel et non à une situation leur donnant 10 ou 20 ans de plus [4]. Quand les patients, quel que soit leur âge, disent spontanément : « ma vie a changé », cela confirme qu’une solution à leurs problèmes a été trouvée.

Une réhabilitation classique et routinière d’un édentement total supérieur peut se faire à l’aide de 4 à 8 implants et d’une prothèse fixée de 12-14 dents [5].

En fonction de l’étendue de l’arcade supérieure, les implants pourront être verticaux ou obliques, permettant un support le plus long possible.

La perte des dents et la résorption osseuse peuvent être telles qu’il n’est possible d’insérer que 2 implants dans la région antérieure, la région postérieure soumise à une résorption osseuse extrinsèque due à la perte des dents et intrinsèque due à la pneumatisation des sinus ne permettant pas l’insertion d’implants.

Depuis plus de 20 ans, des techniques d’augmentation de volume osseux telles que les greffes de sinus, greffes d’apposition en inlay et onlay en occlusal et vestibulaire, en interposition ont été proposées avec un taux de succès variant globalement de 61,7 à 100 % avec une moyenne de 91,8 % [6]. Différents types de matériaux ont été proposés sans qu’aucun consensus ne soit établi.

La reconstruction chirurgicale permettant l’augmentation de volume et la restitution d’un état initial est un challenge pour le chirurgien comme pour le patient, et il est séduisant de reconstruire ce que la nature avait donné et que l’environnement a détruit.

Ces techniques bien que ne permettant jamais de restaurer complètement un état initial sont prédictibles, mais souvent longues, exigeantes chirurgicalement, pouvant entraîner une certaine morbidité ainsi que des coûts élevés [7].

Dans les années 1980, P.-I. Brånemark introduisit l’implant dit zygomatique pour l’édenté total très atrophié. Il utilisait à l’époque l’os zygomatique pour servir d’ancrage dans des cas d’hémi-maxillectomie. Vu la solidité de cet ancrage, il imagina de développer ce concept pour les patients édentés totaux chez qui la résorption osseuse postérieure ne permettait pas l’utilisation d’implants et nécessitait l’adjonction de biomatériaux. Dès 1997, ce nouvel implant extra-long fut développé pour les patients édentés [8].

Si, à l’époque, le protocole demandait un délai de 6 mois avant la mise en charge prothétique, aujourd’hui, il est prouvé que la mise en charge peut être immédiate et que la procédure peut être considérée comme une procédure d’un jour [9].

Cette évolution des concepts permet donc de réhabiliter le patient en un temps et de le réinsérer dans la vie sociale et professionnelle en un jour sans inconfort majeur ni absence de prothèse.

L’OS ZYGOMATIQUE OU MALAIRE

L’os zygomatique ou zygoma se trouve à une certaine distance de la cavité buccale. Il a la forme d’une pyramide à sommet inférieur. Il est raccordé au maxillaire par l’apophyse zygomatique du maxillaire et se prolonge vers le haut par l’os frontal. Il participe également au rebord orbitaire (Fig. 2).

L’os zygomatique est-il apte à recevoir des implants et à résister à des forces masticatoires qui y seront appliquées ? L’os zygomatique permettra-t-il le phénomène d’ostéo-intégration ?

L’os zygomatique est constitué d’os trabéculaire spongieux d’une qualité semblable à celle de la mandibule et d’un os cortical épais et extrêmement dense entourant complètement l’os spongieux [10].

La longueur moyenne exploitable pour le placement d’implants est de 14,1 mm et la distance antéro-postérieure de 20,5 mm [11].

L’os zygomatique est donc favorable au placement d’implants en titane et l’expérience de plus de 10 ans montre que l’ostéo-intégration peut y être obtenue.

Il est impossible, effectivement, d’enlever après quelques mois un implant stable et donc intégré. En outre, l’os zygomatique offre un volume suffisant pour l’insertion de deux implants.

L’IMPLANT ZYGOMATIQUE

DESCRIPTION

L’implant zygomatique décrit dans ce chapitre est un implant angulé (Nobel Biocare AB) fabriqué en titane pur de grade 4 et existant aujoud’hui avec deux états de surface possible : usiné ou TiUnite.

Il présente deux diamètres : 3,9 mm au sommet qui sera inclus dans le zygoma et 4,6 mm au niveau de son point théorique d’émergence maxillaire. La partie émergente au niveau maxillaire a un col correspondant à celle d’un implant RP (Regular platform Nobel Biocare AB).

L’angulation de la tête de 45° permet de compenser l’inclinaison entre le zygoma et le maxillaire et d’obtenir une émergence implantaire perpendiculaire au niveau du plan d’occlusion.

En cas d’atrophie extrême, l’angulation peut être corrigée par des piliers angulés. L’implant existe en différentes longueurs : 30 - 35 - 40 - 42,5 - 45 - 47,5 - 50 - 52,5 mm.

La porosité de la surface TiUnite assure un ancrage encore plus stable que la surface usinée au niveau du zygoma, permettant une mise en charge immédiate (Fig. 3).

INDICATIONS

L’implant zygomatique est utilisé :

– lorsque le prémaxillaire permet le placement de 2 ou 4 implants et que le maxillaire postérieur est très atrophié et de classe IV, ne permettant pas l’insertion d’implants standard. L’implant zygomatique émerge au niveau de la deuxième prémolaire ou de la première molaire, ce qui permet la reconstruction d’une arcade prothétique de 12 à 14 dents ;

– lorsque l’atrophie du maxillaire est extrême, n’autorisant pas le placement d’implants standard, les zygomas permettant l’insertion de 2 implants zygomatiques de chaque côté (zygoma quad, c’est-à-dire avec 4 implants zygomatiques) ;

– lorsque des tentatives antérieures d’augmentation de volume ont échoué partiellement ou totalement.

MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

L’implant zygomatique devient de plus en plus le premier choix de traitement dans l’atrophie importante du maxillaire supérieur. Effectivement, la minimalisation de l’acte chirurgical, la possibilité de mise en charge immédiate et la réhabilitation orale en 48 h maximum donnent au patient un inconfort minimum, une réinsertion sociale et professionnelle sans difficulté étant donné les complications postopératoires minimes et surtout la restauration rapide de la mastication, de la phonation et de l’apparence esthétique du tiers inférieur facial [9].

Bien que le protocole de mise en charge différée de 6 mois [12] puisse encore être appliqué lorsque la stabilité primaire de l’implant n’est pas acquise lors de son placement, la mise en charge immédiate présente un grand nombre d’avantages :

– une seule intervention chirurgicale avec la constitution d’un joint péri-implantaire de première intention ;

– la stabilisation de tous les implants reliés rigidement les uns aux autres ;

– l’application de forces masticatoires équilibrées grâce à une restauration vissée et fixée sur les implants ;

– l’absence de port de prothèse amovible instable transitoire appliquant des forces intempestives sur les têtes d’implants pouvant aussi entraîner une inflammation des tissus mous.

EXAMEN CLINIQUE

L’analyse clinique visuelle et tactile, l’évaluation de l’atrophie du maxillaire ainsi qu’un questionnaire pour connaître les doléances du patient permettront déjà d’orienter le plan de traitement.

On remarquera soit une crête très plate, soit une fibromuqueuse hypertrophique, la présence d’ulcérations ou une muqueuse palatine congestionnée.

Invariablement, le patient décrira une instabilité de la prothèse adjointe, une limitation dans le choix de l’alimentation et l’utilisation de colle renouvelée plusieurs fois par jour (Fig. 4).

On évaluera également le volume de la prothèse existante ainsi que la relation entre le maxillaire et la mandibule.

On notera les contre-indications relatives ou absolues : consommation de tabac, prise d’anticoagulants, sinusites fréquentes ou toute maladie non équilibrée.

L’examen clinique sera accompagné d’un examen radiologique.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

Dans le domaine dentaire, il y a différentes possibilités d’imagerie [13]. Les plus fréquemment utilisées sont l’orthopantomogramme, le scanner et plus récemment le cone beam.

Les examens de choix seront le scanner et le cone beam grâce auxquels le sinus et le maxillaire et, pour les implants zygomatiques, l’os zygomatique pourront être examinés.

LE SINUS

Dans les cas d’une évaluation radiologique pour tout type de mise au point, que ce soit une élévation de plancher sinusien ou la pose d’implants zygomatiques, il est indispensable de visualiser la totalité du sinus et la perméabilité du méat moyen (Fig. 5) pour apprécier la ventilation sinusienne [14, 15].

En cas d’absence d’une ventilation correcte, tout syndrome inflammatoire entraînera des risques de sinusite.

L’examen radiologique permettra également de découvrir la présence de papillome, d’hypertrophie de la membrane de Schneider ou d’une éventuelle aspergillose asymptomatique et de conclure à un traitement préimplantaire afin d’assurer le drainage du sinus maxillaire [16].

LE MAXILLAIRE

Le scanner ou le cone beam permettront également de diagnostiquer toute pathologie maxillaire : kystes, séquelles d’ostéite, persistance de dents incluses ou de racines ou tout type de corps étranger susceptible d’entraver l’ostéo-intégration des implants.

LE ZYGOMA

Dans le cas où le placement d’implants zygomatiques est envisagé, il est indispensable d’analyser radiologiquement la totalité du zygoma et du rebord orbitaire (Fig. 6).

L’os zygomatique est un os pair qui occupe la région latérale du squelette de la face. En s’unissant au processus zygomatique de l’os temporal, il constitue l’arcade zygomatique, véritable arc-boutant crânio-facial servant de point d’appui au puissant muscle masticateur, le muscle masséter [17]. La face extérieure du zygoma est convexe.

Au-dessous d’une ligne joignant les angles antérieurs et postérieurs de l’os, à la partie moyenne de celui-ci, existe une dépression en forme de gouttière servant à l’insertion du muscle grand zygomatique. En avant de cette rainure et à la même hauteur s’insère le muscle petit zygomatique.

Enfin, près du rebord orbitaire, à peu près à la jonction des portions verticale et horizontale de ce bord se trouve un petit orifice, le foramen zygomatico-facial, où passe le rameau zygomatico-facial du nerf zygomatique, branche du nerf maxillaire, accompagné de l’artère lacrymale.

Sa face postérieure est concave et est en rapport avec la fosse temporale. Le puissant muscle masséter s’y insère jusqu’au niveau du bord externe de l’os zygomatique.

Le rebord orbitaire est plus élevé que le plancher de l’orbite. Une étude de la structure interne de l’os zygomatique sur 28 crânes édentés fut réalisée il y a quelques années. L’analyse a été faite grâce aux rayons X [18]. Trois zones ont été étudiées : le point Ju situé sur le rebord orbitaire, le point Zm situé à la partie inférieure du zygoma et le point du milieu. Les résultats de cette étude révèlent les conclusions suivantes :

– les trabécules osseuses sont plus épaisses au niveau du point Ju et ont une structure en forme de plaque ;

– les trabécules en regard des points du milieu et Zm sont plus fines et moins nombreuses ;

– la densité osseuse est plus élevée dans la région du point Ju.

Il est donc clair que la densité osseuse est la plus forte au niveau du rebord orbitaire. Cependant, l’insertion d’implants zygomatiques au niveau du rebord de l’orbite semble une technique relativement à risque.

En conclusion, l’examen radiologique approfondi permet :

– d’apprécier la santé du sinus et la possibilité d’une ventilation correcte en investigant la totalité de la cavité sinusienne ;

– de déterminer la topographie du mur antérieur du sinus qui peut être convexe, plat ou concave ;

– d’estimer le volume de l’os maxillaire ;

– de déterminer la topographie de la face postérieure du zygoma, généralement concave ;

– de localiser l’émergence du nerf sous-orbitaire.

Certains logiciels (Procera software de Nobel Biocare AB ou SimPlant® de Materialise Dental) donnent aussi la possibilité de réaliser une insertion virtuelle de l’implant zygomatique avant la chirurgie, permettant un guidage du fraisage lors de la chirurgie (Fig. 7). Le premier logiciel permet l’obtention d’un guide chirurgical issu de la simulation informatique afin de réaliser le fraisage du puits de l’implant et sa mise en place sans l’ouverture d’un lambeau, mais il n’est pas commercialisé.

CHIRURGIE

En 1997, un protocole chirurgical a été décrit par P.-I. Brånemark [19].

Après une incision crestale ou palatine avec dégagement de la crête maxillaire jusqu’à 1 cm en palatin, on élève le lambeau de pleine épaisseur jusqu’à découvrir complètement la face externe de l’os zygomatique. Deux incisisions de décharge verticale sont réalisées en vestibulaire de part et d’autre après mise en évidence de l’orifice du canal de Sténon. Une fenêtre osseuse est alors pratiquée au niveau de la jonction maxillo-zygomatique. La membrane sinusienne est alors réclinée.

Le fraisage démarre en palatin au niveau de la deuxième prémolaire ou première molaire avec une fraise boule qui pénètre le maxillaire et l’os zygomatique après un trajet intrasinusien. Trois forets consécutifs respectivement de 2,9 et 3,5 mm de diamètre, le deuxième étant un foret pilote, créent alors le puits de l’implant. La longueur est alors mesurée à l’aide d’une jauge. L’implant est inséré avec un moteur à vitesse lente et l’extrémité maxillaire de l’implant est orientée de façon à être perpendiculaire au plan d’occlusion. Après l’insertion des 2 implants zygomatiques, 2, 3 ou 4 implants antérieurs standard sont ajoutés (Fig. 8 et 9). Les implants sont alors recouverts par une vis de couverture et la muqueuse est suturée, enfouissant les implants pour une période de 6 mois.

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale en hospitalisation, en chirurgie de jour ou au fauteuil sous anesthésie locale si le patient est coopérant.

Différentes modifications ont été proposées par différents cliniciens, dont l’auteur de ce chapitre.

• L’incision n’est plus dans la muqueuse vestibulaire de type Lefort I mais crestale ou légèrement décalée en palatin (Fig. 10).

• La slot technique : une fenêtre osseuse verticale est créée le long de l’apophyse maxillaire jusqu’au zygoma. Elle se caractérise par la réalisation d’un trou à la limite supérieure du pilier zygomatique au travers duquel une jauge de profondeur spécifique aux implants zygomatiques est introduite permettant de simuler l’angle d’approche des forêts implantaires. Puis, un second trou est réalisé sur cette ligne, à 5 mm de l’arête de la crête alvéolaire et, pour terminer, une fente est aménagée réunissant les deux trous [20].

Les auteurs considèrent cette technique comme un moyen d’augmenter le contact entre l’os et l’implant, d’optimiser le positionnement de l’implant et un moyen d’obtenir de meilleures suites postopératoires (diminution des œdèmes et des ecchymoses). Certains auteurs ont adopté cette technique qu’ils analysent en détail [21].

D’autre part, les mêmes auteurs recommandent une incision crestale et un décollement de l’os zygomatique uniquement jusqu’à hauteur du foramen infra-orbitaire. Il s’agit d’un décollement beaucoup moins invasif que celui recommandé par Brånemark jusqu’à l’incisure zygomatique. Cependant, dans cette dernière technique il est impossible de vérifier si l’implant est inséré dans le zygoma et s’il n’a pas basculé dans la fosse temporale, ce qui empêcherait son ostéo-intégration et conduirait à l’échec.

D’autres auteurs ne sont pas en accord avec la slot technique car la perforation de la paroi antrale postérieure est possible en raison du manque de visibilité [22]. Également, l’axe d’insertion des implants zygomatiques va dépendre de l’anatomie de cette région.

• Certains auteurs ont mesuré les angles et distances séparant l’os maxillaire de l’os zygomatique afin de donner des lignes guides pour l’insertion idéalisée des implants zygomatiques. Ils constatent que l’angle formé entre la ligne joignant le point Ju (point le plus haut et plus lointain sur le zygoma) et le point A (sur le maxillaire), et la ligne PTBIF (ligne passant par les points d’émergence des nerfs sous-orbitaires et perpendiculaire à la ligne qui passe par le milieu du visage) est compris entre 43,8° (toute valeur inférieure peut induire une perforation du sinus maxillaire et de la fosse infratemporale) et 50,6° (toute valeur supérieure est susceptible de provoquer une perforation du plancher orbitaire). Ils en concluent que toute intervention impliquant les implants zygomatiques peut être basée sur leurs mesures anatomiques afin de rendre plus précis le geste chirurgical et de le sécuriser [23].

Cependant leurs mesures ne comprennent qu’un nombre limité de crânes secs (12) ne permettant pas de généraliser ce constat. Il semble préférable de se baser sur des logiciels permettant pour chaque individu de mesurer virtuellement la trajectoire de l’implant zygomatique.

• D’autres auteurs [22], dans une étude regroupant 45 patients sur lesquels ont été posés 77 implants zygomatiques, présentent une modification du protocole initial de Brånemark avec un système de guidage et une tête d’implant modifiée avec une angulation de 55° au lieu de 45° pour les implants zygomatiques standard. Ainsi, le cantilever buccal est réduit de 20 %, l’émergence se faisant plus près de la crête alvéolaire. L’espace pour la langue est augmenté par rapport à la technique conventionnelle, réduisant l’inconfort pour le patient. Grâce à cette technique, l’hygiène buccale se voit facilitée.

Dire que cette modification rend l’implant plus crestal est inexact car la modification de l’angulation de la tête de l’implant ne modifie en rien son point d’émergence au niveau du maxillaire. Seule la reconstruction prothétique semblera plus crestale.

• Pour d’autres, un traitement implantaire doit être une expérience atraumatique, une chirurgie la moins invasive possible permettant une mise en fonction immédiate [24]. C’est pourquoi ils utilisent la flapless surgery ou chirurgie sans lambeau : le forage de la crête alvéolaire se fait directement à travers la muqueuse palatine. Par conséquent, au lieu d’une incision de type Lefort I ou crestale avec des incisions de décharge, ils recommandent seulement une petite incision vestibulaire afin d’exposer la paroi latérale du sinus. Ensuite, le décollement et l’exposition de la paroi latérale et de l’os zygomatique se font selon la technique décrite par Brånemark avec le décollement de la membrane sinusienne à travers une fenêtre osseuse large permettant une vision directe de la base de l’os zygomatique.

Cependant, dans cette technique, l’absence de vue au niveau du point d’ancrage maxillaire ne permet pas de déterminer la relation exacte de l’implant avec la crête osseuse et pourrait entraîner des poches parodontales ultérieures. Ce protocole n’est acceptable que lors de l’utilisation d’un guide chirugical.

Au cours de cette étude, les auteurs utilisent pour leur chirurgie le logiciel de planification Simplant®. Il s’agit d’un système qui permet une simulation implantaire sur la base de fichiers du patient transmis par le radiologue. À l’aide de ce logiciel, il est possible de fabriquer un guide chirurgical permettant de guider le forage implantaire après avoir positionné idéalement les implants sur la reconstruction anatomique 3D du patient.

Il semble que la position légèrement palatine des implants zygomatiques présente certains inconvénients, notamment pour ce qui est de l’accès au contrôle de plaque. Plusieurs équipes ont, pour éviter ou réduire ce problème proposé, une voie extrasinusale pour les implants zygomatiques [25]. Ils mènent une étude regroupant 20 patients présentant des concavités buccales importantes et 20 patients traités par implants zygomatiques selon les principes de Brånemark.

Les sites d’émergence de la tête implantaire ont été choisis de façon à être sur ou très proches de la crête alvéolaire au niveau de la seconde prémolaire ou de la première molaire. Le site implantaire est préparé en forant depuis la crête alvéolaire en direction de l’arcade zygomatique sans faire d’ouverture dans le sinus ni tenir compte de l’intégrité de la membrane sinusienne. Ensuite, la séquence de forage classique est suivie.

L’implant pénètre dans l’os maxillaire au niveau de la seconde prémolaire ou de la première molaire et sort à travers la paroi latérale du sinus maxillaire. Le sinus lui-même n’est pas censé être effracté durant le forage. Par conséquent, l’implant a un trajet extrasinusien et, parfois quand la concavité buccale est moins prononcée, il engage la paroi latérale du sinus. Finalement, l’implant zygomatique pénètre dans l’os zygomatique et apparaît à la partie supérieure de l’os zygomatique (Fig. 11 et 12).

• Plus récemment, un implant zygomatique modifié est proposé, l’implant zygomatique étant exclusivement extramaxillaire et ne présentant qu’une insertion zygomatique. Peu de publications existent à ce sujet et l’implant modifié n’en est encore qu’à un stade expérimental [26].

• Une variante de la fenêtre est aussi proposée par les auteurs de ce chapitre : une large fenêtre osseuse verticale en rapport avec le trajet de l’implant maintenant le fragment osseux attaché à la membrane sinusienne est réalisée dans le mur externe du sinus maxillaire avec l’avantage de préserver un fond osseux et de favoriser une régénération osseuse péri-implantaire. Cette technique sera décrite dans le cadre du zygoma quad, mais s’utilise également lorsqu’un seul implant zygomatique est placé.

LE ZYGOMA QUAD (4 IMPLANTS ZYGOMATIQUES)

Lorsque l’atrophie du maxillaire est telle qu’il n’est même pas possible de placer des implants au niveau du prémaxillaire, une solution basée sur l’insertion de 4 implants zygomatiques, familièrement appelée zygoma quad, peut être envisagée.

Une expérience sur crâne sec montre que l’os zygomatique offre un grand volume osseux puisqu’il a été possible d’y mettre en place 3 implants zygomatiques [27].

Le placement de 4 implants zygomatiques, 2 dans chaque zygoma, nécessite une bonne évaluation du volume du zygoma, un repérage précis de l’émergence du nerf sous-orbitaire et la possibilité pour le zygoma d’accueillir 2 implants zygomatiques.

Le protocole habituel pour le placement de 4 implants zygomatiques ne diffère pas du protocole pour l’insertion de 2 implants zygomatiques. Une mise au point préchirurgicale avec insertion virtuelle des implants est conseillée. Il est toutefois suggéré de placer d’abord les implants antérieurs pour éviter le nerf sous-orbitaire. Les implants antérieurs émergent au niveau vestibulaire sur la crête dans la région des incisives et les implants postérieurs dans la région deuxième prémolaire – première molaire (Fig. 13). À nouveau une fenêtre osseuse en conservant le volet osseux est réalisée (Fig. 14 et 15).

Très peu d’études ont été publiées rapportant une série de patients totalement édentés ayant été traités avec 4 implants zygomatiques [26, 28, 29].

D’autres auteurs proposent une étude anatomique afin d’apporter une aide dans la mise en place de 4 implants zygomatiques par des mesures du maxillaire et du zygoma. Dans cette étude, sont mesurées les longueurs moyennes des 2 implants zygomatiques homolatéraux ainsi que les angles entre les trajectoires idéales et la ligne passant par les foramens infra-orbitaires. Cette ligne a été choisie par les auteurs car elle n’est pas influencée par les phénomènes de résorption [30]. Les auteurs montrent, cependant, des émergences d’implants au niveau du rebord orbitaire, ce qui a priori est un risque concernant l’orbite et l’œil.

Toute effraction de l’orbite, que ce soit au niveau du plancher ou en rapport avec un des muscles de l’œil, ne doit pas être considérée comme une complication consécutive au placement d’implants zygomatiques mais comme une erreur d’origine iatrogène.

RÉSULTATS

Un grand nombre de publications, à ce jour, témoignent de l’efficacité et de la fiabilité des implants zygomatiques. Les taux de survie obtenus oscillent entre 91 et 100 %.

Bien que peu de publications [28, 29] concernent le zygoma quad, les résultats obtenus avec cette technique, comme avec les solutions plus classiques utilisant 2 implants zygomatiques et de 2 à 4 implants standard, sont prometteurs et comparables à ceux obtenus avec des greffes en onlay avec ou sans ostéotomie de Lefort I ayant fait l’objet d’études à long terme [31, 32].

L’avantage principal de 2 ou de 4 implants zygomatiques par rapport aux greffes osseuses concerne tout d’abord la minimalisation de l’acte chirurgical et l’absence de site donneur. À cela s’ajoute une réduction du temps de traitement ; la mise en charge immédiate sur implants zygomatiques permet une réhabilitation orale rapide et constitue un avantage psychologique et physiologique important pour le patient [33, 9].

Comme décrit ci-dessus, l’effraction de la membrane de Schneider n’entraîne pas nécessairement de complications. Une analyse par endoscopie nasale a montré chez 15 patients la parfaite tolérance par le sinus d’un implant zygomatique [34].

COMPLICATIONS

Les complications sont peu nombreuses.

• Certains auteurs semblent avoir trouvé des poches parodontales profondes autour des implants. Néanmoins, l’épaisseur de la muqueuse palatine en cas de palatalisation de l’implant explique souvent ce sondage [35]. Une hygiène contrôlée et un espace prothétique prévu à ce niveau peuvent assurer un joint péri-implantaire sain et stable.

• Dans le protocole initial, les implants peuvent pénétrer le sinus, ce qui de fait est soumis à deux risques. Tout d’abord, la chirurgie primaire crée une communication entre la bouche et le sinus et ensuite entre le sinus et l’os zygomatique. Le second risque, et non des moindres, est l’insertion d’un corps étranger qui pourrait entraîner des réactions inflammatoires. Certains auteurs citent 2 à 4 % ou plus de réactions inflammatoires du sinus, d’autres 15 à 20 % [36].

Les symptômes sont les suivants :

– douleurs, chaleur et œdème de l’hémiface ;

– obstruction nasale ;

– mouchages purulents ;

– écoulement pharyngé ;

– sécrétions purulentes retrouvées au niveau du méat moyen.

Les raisons d’apparition des sinusites peuvent être :

– la perforation de la membrane sinusienne ;

– une fuite au niveau du maxillaire due à un espace conduisant à la migration de bactéries de la bouche vers le sinus ;

– la présence d’un corps étranger dans le sinus ;

– l’existence d’une réintervention chirurgicale dans la chirurgie en deux étapes ;

– une obstruction du méat supérieur par inflammation et épaississement de la membrane à ce niveau.

Une sinusite peut apparaître d’un côté et pas de l’autre, ce qui pourrait suggérer la possibilité de différence anatomique d’un méat par rapport à l’autre. Le traitement consiste en la prise d’antibiotiques adéquats ainsi que, en cas de récidive, une méatotomie réalisée dans le but d’augmenter la ventilation du sinus.

Cette complication semble être plus fréquente dans les traitements en deux phases et avoir disparu dans les cas de traitements en une phase avec mise en charge immédiate [9]. Avec le développement de protocoles extrasinusiens, cette complication devrait avoir totalement disparu.

• Une autre complication possible est l’apparition d’une fistule oro-antrale. Elle peut développer une suppuration avec ou sans sinusite [19]. Le traitement consiste en une administration d’antibiotiques et/ou méatotomie et le repositionnement des tissus mous sans dépose des implants zygomatiques stables. Ainsi, aucune réapparition de sinusite n’a été observée [12]. Il est aussi à remarquer qu’en cas de sinusite, il n’y a pas d’ostéite du zygoma et que la dépose de l’implant ne sera envisagée qu’en cas de sinusites ne répondant plus au traitement médical ou chirurgical (méatotomie).

• D’autres complications précoces ont été décrites, comme les hématomes postopératoires.

– En postopératoire immédiat, on peut constater les hématomes sous-orbitaires, jugaux ou plus étendus. Ils se résorbent en une semaine.

– En cas de pénétration intrasinusienne, on peut aussi constater la présence d’hématomes intrasinusiens qui se manifesteront par des saignements narinaires pendant 10 à 15 jours. Une bonne perméabilité nasale est à maintenir par l’instillation de gouttes de sérum physiologique et d’otrivine.

– L’hématome intra-orbitaire, bien que non décrit avec les implants zygomatiques, peut entraîner une compression du nerf ophtalmique avec apparition d’une cécité [37]. Cependant, comme décrit ci-dessus, une effraction du plancher de l’orbite n’est pas une complication inhérente à la technique mais bien une complication iatrogène. Toutefois, en cas d’hématomes intra-orbitaire, une ponction immédiate permet d’éviter une compression du nerf optique.

• Les paresthésies transitoires ou définitives du nerf sous-orbitaire bien que peu fréquentes ont également été décrites.

• Une hémorragie par lésion de l’artère alvéolo-antrale parcourant la face antérieure du mur sinusien antérieur peut également compliquer l’intervention. En cas de saignement important de cette artère, une application d’un matériau hémostatique collagénique résorbable ou de cire à os en petite quantité en évitant le passage de la cire dans la cavité sinusienne sera en général suffisante.

• L’implant zygomatique peut aussi ne pas s’intégrer, ce qui est relativement rare si l’on tient compte du taux de survie de cette technique (91 à 100 %). Dans ce cas, il est mobile, douloureux et se dépose facilement. Il peut être remplacé après quelques mois.

• On décrit également de rares cas de fractures de zygoma ou d’implants zygomatiques.

CHIRURGIE GUIDÉE ET IMPLANTS ZYGOMATIQUES

Des logiciels tels que Procera (Nobel Biocare) permettent de positionner virtuellement les implants avant la chirurgie et de réaliser un guide chirurgical (Nobel Guide) pour le forage et l’insertion des implants (Fig. 16).

Le forage est réalisé à travers le guide et une instrumentation spécifique permet l’insertion des implants positionnés selon la planification avec une grande précision. La prothèse provisoire ou même définitive peut être réalisée avant la chirurgie et placée en bouche immédiatement après l’intervention chirurgicale.

Les avantages de cette technique sont :

– la réduction du temps au fauteuil pour la chirurgie et la prothèse ;

– la restauration immédiate de la fonction masticatoire avec une prothèse fixée qui donne au patient un sentiment de confort et de sécurité ;

– la réduction des frais en limitant le travail au fauteuil au minimum.

D’autres logiciels permettent le fraisage dans une direction appropriée, mais la mise en place des implants zygomatiques reste toujours à main levée.

LA NAVIGATION CHIRURGICALE

Parallèlement au guidage chirurgical, il s’est développé une autre façon d’aider le praticien lors de son acte chirurgical. Contrairement à certaines confusions sur la navigation quand il s’agit d’un guide stéréolithographique, la navigation chirurgicale se fait grâce à un système de repérage par caméra couplée à un scanner qui, comme pour la stéréotaxie en neurochirurgie, guide le chirurgien dans son forage à la façon d’un GPS. Il s’agit de navigation chirurgicale image-guided navigational implantology (IGI). La computer assisted surgery (CAS) est directement issue des systèmes d’assistance passive, que l’on retrouve en neurochirurgie et oto-rhino-laryngologie.

La navigation est basée sur un monitorage de la procédure chirurgicale. Comme le ferait un GPS, le système indique la position en temps réel des instruments du chirurgien afin de le guider pour un forage précis. Le chirurgien est libre de ses mouvements et il s’aide de cette assistance passive pour réaliser son acte chirurgical [38, 39].

Cependant, la mise en place du cadre pour le repérage des instruments est longue, délicate et soumise à de constants changements. Le chirurgien doit, de plus, sans cesse se référer à l’image virtuelle dans la progression du forage. Cette technique est probablement une solution d’avenir, mais semble actuellement difficile à utiliser.

RÉHABILITATION FONCTIONNELLE PROTHÉTIQUE

Comme pour une réhabilitation sur implants standard, trois possibilités sont aujourd’hui offertes au clinicien pour le bénéfice du patient :

– mise en charge immédiate ;

– mise en charge précoce ;

– chirurgie en deux étapes et mise en charge différée.

À ce jour, la mise en charge immédiate à l’aide d’une prothèse provisoire est le traitement de choix de l’édentement total à l’aide d’implants zygomatiques.

Pour permettre une mise en charge immédiate, une prothèse totale amovible est préparée avant la chirurgie suivant le schéma habituel. Un guide chirurgical en résine acrylique reproduisant la prothèse finale peut aussi être réalisé pour faciliter le positionnement des implants. La réhabilitation immédiate des patients est réalisée exactement de la même façon que pour les implants standard.

Immédiatement après la chirurgie, une empreinte est prise sur les implants à l’aide de transferts vissés sur les piliers. Cette empreinte peut être prise à l’aide de la prothèse qui a été fabriquée avant la chirurgie. La prothèse est alors traitée au laboratoire où elle peut être renforcée par des fibres de carbone ou une armature métallique (Fig. 17 à 19). La prothèse est alors insérée en bouche et vissée dans les 24 heures et l’occlusion ajustée.

Bien que certains cliniciens préconisent l’usage de barre et d’une prothèse amovo-inamovible, la prothèse vissée est préférée parce qu’elle apporte un confort substantiel au patient ainsi qu’un contrôle précis de l’application des forces occlusales. Après 3 mois, une prothèse définitive est construite et peut être réalisée avec une base en or, titane ou zircone et des dents résine ou céramique suivant le choix, les exigences esthétiques du patient et le type d’occlusion et de ses habitudes masticatoires.

CONCLUSION

L’édentement peut démarrer très tôt dans la vie du patient avec des conséquences néfastes sur sa vie sociale et professionnelle. En présence d’un maxillaire fortement résorbé, l’utilisation de techniques longues et inconfortables l’empêche souvent d’y avoir recours.

L’utilisation d’implants zygomatiques proposée par P.-I. Brånemark comme une alternative aux élévations de plancher sinusien ou de toute autre augmentation de volume osseux raccourcit la procédure chirurgicale, réduit les coûts hospitaliers et diminue la durée de la réhabilitation prothétique avec la possibilité de mise en charge immédiate améliorant la qualité de vie du patient.

Les implants zygomatiques ont démontré un taux élevé de survie dans les cas d’atrophie sévère du maxillaire avec un minimum de complications. Que l’approche soit crestale, paracrestale, extrasinusienne ou extramaxillaire, le point d’émergence des implants zygomatiques en cas de placement de 2 implants reste au niveau de la deuxième prémolaire – première molaire. Dans les cas avec 4 implants zygomatiques, les 2 implants antérieurs émergeront au niveau des incisives centrales ou latérales, les 2 implants postérieurs au niveau des deuxième prémolaire – première molaire. Ce positionnement permet la construction de prothèses fixées présentant des extensions de faible étendue.

Les implants zygomatiques ont aussi été utilisés avec succès dans les restaurations d’édentement partiel unilatéral, mais il n’y a aucune référence scientifique concernant ce procédé.

Une hygiène stricte est nécessaire pour éviter l’inflammation des tissus mous et l’apparition de poches péri-implantaires. Une maintenance régulière de la situation intrabuccale est nécessaire et la stabilité des implants doit être testée.

Le développement de nouvelles technologies comme la chirurgie guidée apporterait plus de sécurité et pourrrait diminuer le risque de complications en établissant des lignes guides pour les cliniciens.

La modification des protocoles chirurgicaux et l’évolution vers une chirurgie extrasinusienne pourrait diminuer le risque de sinusite qui peut compromettre le traitement si elle n’est pas correctement traitée.

Les implants zygomatiques sont donc fiables dans la réhabilitation orale des édentés totaux très atrophiés. Ils leur apportent confort, sécurité et une qualité de vie durable.

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Les greffes de sinus en implantologie

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