Analyse d’une technique d’extraction-implantation-temporisation immédiateAnalysis of a post-extraction implant placement with immediate loading technique. Report of 76 cases

La pose d’un implant visant le remplacement d’une ou de plusieurs dents à l’aide d’une prothèse fixe implanto-portée peut se faire selon plusieurs modalités :

– la dent est absente, l’implant est posé et la gencive est suturée pendant l’ostéo-intégration. C’est la cicatrisation sous-muqueuse appelée « deux temps chirurgicaux » ;

– la dent est absente, l’implant est posé avec une vis de cicatrisation autour de laquelle la gencive cicatrisera. C’est la cicatrisation transmuqueuse appelée « un temps chirurgical » ;

– la dent est présente et l’implant est posé dans le même temps chirurgical que l’extraction avec une cicatrisation sous-muqueuse ou transmuqueuse, c’est une « extraction-implantation immédiate » ;

– la dent est absente, l’implant est posé puis un pilier et une dent provisoire le sont également dans le même temps clinique. C’est l’« implantation-temporisation immédiate » ou « mise en esthétique immédiate » ;

– la dent est présente, l’extraction, l’implant, le pilier temporaire et une dent provisoire sont posés dans le même temps clinique. C’est l’« extraction-implantation-temporisation immédiate » (EITI).

Dans les trois premières modalités, la temporisation se fait par une prothèse amovible ou une prothèse fixe sollicitant les dents voisines du site comme un bridge classique ou un bridge collé.

Classiquement, lors de l’EITI, la chronologie de l’intervention consiste à lever un lambeau d’accès, à extraire la dent de façon atraumatique, à préparer le lit implantaire, à mettre l’implant en place, à faire l’empreinte de sa situation buccale, à enregistrer l’arcade antagoniste et les relations intermaxillaires, à assurer le comblement éventuel entre l’alvéole et l’implant avec un biomatériau à résorption lente et un prélèvement de conjonctif puis à suturer le lambeau sur un pilier de cicatrisation. Pendant ce temps, on transmet au laboratoire de prothèse l’empreinte pour réaliser un pilier et une couronne provisoire le plus rapidement possible (en moins de 72 heures).

Il faut ensuite revoir le patient pour déposer le pilier de cicatrisation, mettre le pilier en place et sceller la dent temporaire [¹].

Les avantages de cette technique sont de raccourcir considérablement le temps de traitement car on supprime le temps de cicatrisation de l’alvéole qui dure au moins 2 mois. On évite aussi au patient de porter, dans la plupart des cas, une prothèse amovible provisoire [²].

Le nombre de séances cliniques est diminué.

Des variantes permettent encore de simplifier la procédure : choix et pose du pilier provisoire et réalisation de la dent temporaire dans la séance, pas de lambeau d’accès autre que le site alvéolaire (technique flapless), pas de comblement ni de greffe.

L’inconvénient de cette technique simplifiée est que la résorption postextractionnelle n’est pas gérée. La bibliographie fait état de pertes aléatoires qui contre-indiqueraient cette technique dans les zones esthétiques [³-⁵].

Cependant, dans notre pratique clinique, l’extraction-implantation-temporisation immédiate est couramment utilisée avec succès, exclusivement dans le secteur esthétique, et il nous a semblé intéressant d’analyser cette méthode telle que nous la pratiquons.

MÉTHODE

POPULATION

Les 76 sujets de l’étude sont répartis en 41 femmes et 35 hommes. Il s’agit de tous les patients qui ont subi une EITI dans notre cabinet d’exercice privé entre février 2004 et septembre 2011. Le seul critère d’exclusion est lié au volume osseux autour de la racine. S’il est jugé insuffisant et ne semble pas permettre une bonne stabilité primaire, on propose au patient soit une extraction-implantation et temporisation par prothèse collée ou amovible, soit de différer l’implantation dans un autre temps clinique que l’extraction. Dans notre protocole, l’EITI peut avoir lieu dans des sites infectés refroidis la veille par antibiothérapie.

L’âge moyen est de 53 ans, le sujet le plus jeune ayant 24 ans (^Fig. 1 à ⁴), le plus âgé 78 ans (^Fig. 5 à ⁸).

Pour 34 patients nous avons réalisé un dossier photographique illustrant les phases du traitement chirurgical et prothétique (46 % des cas).

Cette technique n’est pas proposée pour les molaires.

PROCÉDURE ET MATÉRIEL

Lorsque l’indication d’EITI est retenue et que le consentement éclairé du patient est acquis, la date d’intervention est choisie. L’analyse des éléments d’imagerie, radiographie rétroalvéolaire et/ou radiographie panoramique et/ou scanner ainsi que l’examen endobuccal permettent de choisir à l’avance une longueur et un diamètre d’implant, sachant qu’une adaptation en fonction des impressions de forage du lit implantaire est possible.

La veille de l’intervention, le patient commence un traitement de couverture antibiotique (500 mg d’amoxicilline 3 fois par jour pendant 6 jours), un traitement antalgique (400 mg d’ibuprofène 3 fois par jour) et un traitement antiseptique local à base de bains de bouche à la chlorhexidine.

Avant d’entrer dans le cabinet de chirurgie climatisé, le patient revêt des surchaussures, une charlotte et fait un bain de bouche pendant 1 minute.

L’équipe soignante est constituée de 3 personnes : le chirurgien, une assistante fauteuil et une assistante salle. Les deux premiers sont équipés de blouses stériles à manches courtes, d’une charlotte, d’un masque, de surchaussures et de gants. Le lavage des mains se fait avec une solution hydroalcoolique chirurgicale pendant 1 minute. Tout ce qu’ils manipulent a été stérilisé au préalable.

Le patient est installé dans le fauteuil avec un champ thoracique fixé à ses vêtements, le bas de son visage est lavé au Mercryl(r).

L’anesthésie locale est réalisée à l’aide d’une solution de 4 % de chlorhydrate d’articaïne adrénalinée au 1/200 000 (Alphacaïne(r) N, Dentsply). En général, 1 cartouche est suffisante.

La dent est extraite le plus délicatement possible pour limiter les lésions traumatiques osseuses ou muqueuses. L’alvéole est curetée et rincée avec 5 mL de Bétadine(r) dermique 10 %.

La séquence du forage du lit implantaire se fait par le site d’extraction (flapless).

Le premier outil est une fraise à os de 1,1 mm de diamètre (Komet H.162 A.205.016) qui sert à perforer la lamina dura palatine de l’alvéole grâce à sa partie travaillante en pointe et axiale. Le foret pilote de 2,0 mm de diamètre (Komet 210 L.20.205.020) avec sa longueur totale de 40 mm permet d’atteindre la profondeur désirée. La séquence de forage reprend ensuite le protocole classique de la trousse Ankylos(r) (Dentsply Friadent) : foret de 3 mm pour les implants de 3,5 mm de diamètre, foret de 4 mm pour les implants de 4,5 mm de diamètre. Selon les impressions de forage, on utilise l’alésoir conique et le taraud, manuellement, si besoin. C’est la stabilité primaire de l’implant qui est l’objectif numéro 1. Les volumes osseux disponibles sont exploités sans souci d’axe mais l’on cherche à placer la plate-forme prothétique au centre de l’alvéole ou en position légèrement palatine. Un implant à filetage progressif et surface SLA (Ankylos(r), Dentsply Friadent) est vissé manuellement. En profondeur, le col implantaire est en situation intra-alvéolaire à quelques millimètres (de 1 à 4) sous le bord osseux le plus buccal, en fonction du degré de festonnement de l’alvéole [⁶].

Aucun comblement n’a lieu, il peut exister entre l’implant et la paroi vestibulaire de l’alvéole un hiatus de 1 à 4 mm [⁷] (^Fig. 9 et ¹⁰).

Un pilier (Ankylos(r) Balance Posterior C/, Dentsply Friadent) est choisi en fonction de trois paramètres : la hauteur transgingivale, l’angulation de la partie coronaire et le diamètre du pilier, de façon à ce que la limite entre le pilier et la dent provisoire se situe de 1 à 4 mm sous la gencive. Si besoin, le pilier est retouché en diamètre et en hauteur. La dent temporaire est réalisée à partir d’une dent du commerce pour les unitaires (Polycarbonate 3M ESPE) ou d’éléments préfabriqués au laboratoire de prothèses pour les bridges. Un rebasage sur le pilier avec de la résine méthacrylate (Unifast III, GC) permet d’adapter la dent temporaire au pilier et à la morphologie gingivale pour obturer la limite buccale de l’alvéole [6]. Après une adaptation et un polissage soigneux, la dent est scellée avec du ciment temporaire (RelyX™ Temp NE, 3M ESPE).

Une radiographie rétroalvéolaire de contrôle permet de vérifier l’élimination complète des excès de ciment (^Fig. 11 à ¹⁵). Il est précisé au patient qu’il doit terminer son traitement antibiotique, stopper les antalgiques dès qu’il le désire, pratiquer un brossage doux et poursuivre les bains de bouche pendant 1 semaine. Nous insistons sur le fait que « l’implant n’est pas pris » et qu’il doit subir le minimum de contraintes.

Une plage horaire de 1 h 30 est réservée pour cette intervention. La durée moyenne de l’intervention est évaluée à 1 heure.

Après 8 jours a lieu un contrôle systématique où le patient évalue sa douleur postopératoire sur une échelle visuelle analogique. Selon les cas, le patient revient en rendez-vous de contrôle 1, 2 ou 3 fois pendant l’ostéo-intégration dont la durée est estimée à 3 ou 4 mois. Ce temps est mis à profit pour optimiser la forme de la dent provisoire et préparer l’émergence de la prothèse d’usage.

À l’issue de cette période, soit le patient est réadressé à son praticien traitant qui réalise la prothèse d’usage, soit la prothèse est faite dans notre cabinet. Une séance d’empreinte à l’alginate (Neocolloid(r) LL, Zhermack) permet de réaliser un porte-empreinte individuel (PEI) et de disposer du moulage de l’arcade antagoniste. Lors de la séance d’empreinte implantaire, après démontage de la dent et du pilier provisoires, un transfert transvissé est vissé dans l’implant. L’empreinte à ciel ouvert est réalisée avec un polyéther [Impregum™ Soft (Quick), 3M ESPE]. Si besoin, les rapports intermaxillaires sont enregistrés sur un porte-implant rebasé à la résine calcinable (Pi-Ku-Plast, Bredent/Rotec). La teinte est évaluée. Le pilier et la dent provisoire sont réinstallés.

Lors de la séance de pose, un nouveau démontage a lieu puis le pilier est vissé à 15 Ncm et la prothèse d’usage est scellée avec un ciment polycarboxylate (Durelon™, 3M ESPE). Les excès sont éliminés et l’occlusion est réglée de façon fonctionnelle.

RÉSULTATS

IMPLANTS

Les 76 patients ont reçu 85 implants :

– 69 dents unitaires ;

– 5 bridges mandibulaires antérieurs sur 2 implants avec 1 ou 2 intermédiaires (10 implants) ;

– 2 bridges maxillaires antérieurs sur 2 implants avec 2 intermédiaires (4 implants) ;

– 2 bridges mandibulaires antérieurs sur 1 implant et 1 intermédiaire cantilever (2 implants) (^Fig. 16 à ²¹).

La répartition des implants selon le diamètre et la longueur est la suivante :

– en 3,5 mm de diamètre, 37 implants de 14 mm de longueur, 6 de 11 mm de longueur, 1 de 9,5 mm de longueur et 1 de 17 mm de longueur ;

– en 4,5 mm de diamètre, 35 implants de 14 mm de longueur et 7 de 11 mm de longueur.

Les sites où ont eu lieu les EITI se répartissent comme indiqué dans le ^{tableau I}.

La valeur moyenne de la douleur ressentie en postopératoire est de 1/10. L’écart type a pour valeur 1,3.

Trois implants ont été perdus lors de la phase d’ostéo-intégration, ce qui représente un taux d’échec de 3,5 % : 2 implants dans des sites infectés unitaires et 1 pilier de bridge mandibulaire à 2 implants + 2 intermédiaires (42 > 32).

Un implant a été perdu après la mise en place de la prothèse d’usage 2 ans après l’implantation.

Ces 4 sites ont été réimplantés et supportent aujourd’hui une prothèse d’usage (taux de survie prothétique : 100 %).

La durée moyenne du suivi des cas est de 3,3 ans.

L’activité annuelle est représentée sur la ^{figure 22}.

PILIERS

Dans la gamme des piliers Ankylos(r) Balance ­Posterior Base, 3 paramètres sont variables :

– la hauteur transgingivale (HT), qui est de 0,75, 1,5, 3,0 et 4,5 mm ;

– l’angulation, qui varie de 0 à 37,5° selon 6 valeurs ;

– le diamètre des piliers de 0,75 mm de hauteur gingivale, qui est de 4,5 mm alors que celui des autres est de 5,5 mm.

L’utilisation des piliers est résumée dans le ^{tableau II}.

DISCUSSION

L’EITI représente environ 10 % des implants posés dans notre cabinet.

Les causes amenant à poser l’indication d’extraction sont de différents ordres. Il peut s’agir :

– d’une lésion parodontale. Dans ce cas, la partie vestibulaire de l’alvéole est toujours partiellement détruite (^Fig. 23 à ²⁶) ;

– d’une infection péri-apicale. La partie vestibulaire de l’alvéole est souvent intacte, le problème est une perte de volume osseux plus ou moins marquée à l’apex, souvent associée à une perforation vestibulaire ;

– d’une fracture radiculaire. La perte osseuse se situe latéralement, selon un grand axe vertical.

La taille de la lésion est fonction de son ancienneté et de la sévérité de l’infection associée dans certains cas.

L’analyse de la taille et de la situation spatiale de la lésion osseuse permet d’évaluer la stabilité primaire de l’implant : 5 mm d’os autour de l’apex de l’implant nous semblent un minimum, s’ils se situent au-dessus de 3 appuis latéraux (3 parois). Les implants Ankylos(r) présentent un filetage progressif qui augmente vers l’apex et assure une bonne stabilité dans un site sous-foré si nécessaire. Le système Ankylos(r) utilisé dans cette étude présente la particularité de bénéficier de la connectique Tissue Care. Cela consiste en une jonction implant/pilier par cône morse à 5,7° qui est étanche et réalise une soudure à froid. Par ailleurs, la différence des diamètres entre le col de l’implant (qui est plus large) et le pilier (platform-shifting ou connexion décalée) optimise la stabilité tissulaire [⁸-¹⁰]. On peut considérer que l’implant et le pilier sont monoblocs. Il est donc possible d’enfouir l’implant de plusieurs millimètres sans crainte de voir une résorption osseuse apparaître au niveau de la connexion [¹¹].

Il n’a été pratiqué aucun comblement. Un hiatus de l’ordre de 3 mm peut exister entre la paroi vestibulaire de l’alvéole et l’implant posé ad palatum, c’est la dent provisoire qui obture l’alvéole au niveau de la gencive.

Il est intéressant de noter que le ressenti de la douleur postopératoire de ces 76 cas s’établit en moyenne à 1/10 avec un écart type de 1,3 alors que la moyenne établie sur 400 patients de notre cabinet, tous cas confondus de chirurgie implantaire, est de 1,75/10 avec un écart type de 1,7. L’EITI semble donc causer moins de douleurs postopératoires que la pose d’implants selon un ou deux temps chirurgicaux dans notre cabinet.

En général, la technique sans lambeau n’appelle pas de suture. Cinq cas ont néanmoins nécessité des points de suture pour rapprocher les berges du site, notamment les bridges où 2 implants remplacent 3 ou 4 dents extraites, pour adapter le lambeau aux dents provisoires ou dans des sites étroits pour mieux les visualiser.

Les piliers Ankylos(r) Balance Posterior que nous utilisons comme piliers provisoires ne comportent pas d’indexation et peuvent se positionner sur 360°. C’est un atout capital quand on utilise des piliers angulés car cela affranchit du contrôle de positionnement de l’indexation de l’implant et libère des « 6 et seulement 6 » positions possibles. On peut ainsi ajuster précisément l’axe du pilier dans la position désirée. Le choix de la hauteur transgingivale permet d’optimiser la stabilité tissulaire. Selon le degré d’enfouissement de l’implant et l’épaisseur de la muqueuse, on adapte la valeur de la hauteur transgingivale pour situer la limite pilier-dent provisoire dans la situation souhaitée. On peut ainsi faire varier le soutien des tissus gingivaux en fonction de leur épaisseur. Avec une limite haute (buccale), on favorise la cicatrisation autour de la partie transgingivale du pilier (racines grêles et gencive fine). Avec une limite basse (apicale), plus enfouie, c’est la partie « radiculaire » de la provisoire qui soutiendra les tissus mous et en fixera la forme (racines larges et gencive épaisse). En revanche, cela rend plus délicate l’élimination du ciment de scellement mais on peut contourner le problème en réalisant une provisoire transvissée : scellée sur le pilier qui est transvissé en place dans un second temps. Dans les sites étroits (incisives latérales maxillaires, incisives centrales et latérales mandibulaires), le choix du pilier peut porter sur la hauteur transgingivale de 0,75 mm car son diamètre, inférieur à celui des autres piliers (4,5 mm), peut être mieux adapté à la situation clinique (^Fig. 27 à ³³). Dans le système Ankylos(r), tous les piliers vont dans tous les implants grâce à la connectique universelle. Cela limite la quantité de piliers à stocker et permet de s’adapter facilement en cours d’intervention si besoin.

Pour le patient, les critères de succès sont de plusieurs ordres. Tout d’abord le confort : le patient cherche une solution fonctionnelle, rapide, économique, peu douloureuse, l’EITI y répond parfaitement. Ensuite l’esthétique : le résultat doit répondre aux critères esthétiques du patient, être compatible avec le degré d’exigence des soignants, et ce de façon durable. Avec cette technique, le niveau des tissus mous ne subit que peu de variations en hauteur et en largeur.

Les moyens techniques du cabinet dentaire ne permettent pas de quantifier l’alvéolyse postextractionnelle. Seul le suivi photographique des patients donne une idée de l’évolution des résultats esthétiques au cours du temps. À ce jour, aucune revendication esthétique de patient n’a été formulée et n’a obligé à réintervenir, que cela soit avec une greffe de tissu gingival ou osseux, ou en refaisant le pilier ou la prothèse d’usage.

Un patient qui attend la « dernière limite » d’une lésion parodontale avant d’envisager l’extraction d’une dent à enjeu esthétique aura rarement des exigences irréalistes. On peut aussi compter, dans ces cas, sur l’effet de cache des lèvres pour masquer des dents longues. Si le patient souhaite une restauration ad integrum des tissus parodontaux, il faudra passer par une phase de restauration avec greffe d’os et/ou de conjonctif [³, ⁵, ¹²].

Lorsque le niveau vestibulaire de l’alvéole est intact et que l’indication d’extraction est posée pour des raisons endodontiques ou de fracture récente, il est possible de garantir au patient que le niveau muqueux ne bougera pas. Si des remodelages inévitables interviennent pendant la cicatrisation [⁷, ¹², ¹³], ils semblent s’équilibrer entre une perte osseuse minime et une prolifération gingivale de type long épithélium de jonction autour de la connectique Tissue Care et de la jonction pilier-dent provisoire.

La durée très courte de ces interventions (1 h 00) et l’absence de lambeau nous semblent des critères fondamentaux du maintien du niveau de la gencive.

CONCLUSION

Les points importants de cette procédure sont :

– l’absence de lambeau d’accès pour favoriser la vascularisation du site ;

– l’extraction atraumatique ;

– l’absence de comblement ;

– la connectique conique étanche sans micromouvements et le platform-shifting (la connectique Tissue Care) ;

– l’absence de système antirotationnel du pilier et le choix multiple de hauteurs transgingivales et d’angulation ;

– l’obturation de l’alvéole par la dent provisoire qui protège le caillot sanguin ;

– l’élimination complète du ciment de scellement provisoire ;

– la durée d’intervention, de l’ordre de 1 heure.

Dans notre cabinet, l’EITI est proposée de façon courante comme une intervention visant à préserver autant que possible les tissus gingivaux existants dans les secteurs esthétiques. C’est une procédure rapide, économique, peu douloureuse et sûre. Elle contribue à donner à l’exercice implantaire une image de simplicité et d’efficacité auprès des patients et des correspondants.

Une intervention filmée dans le cabinet est visible sur YouTube : http://www.youtube.com/watch?v=4BDindNpizA

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

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