Gestion des tissus mous péri-implantaires du secteur antérieur par la prothèse temporaire - Implant n° 2 du 01/05/2016
 

Implant n° 2 du 01/05/2016

 

DOSSIER CLINIQUE

J. Perrin   H. Plard   J. Lambert   J. Lecerf  

Présentation du cas

Mme G. s'est présentée en consultation pour le remplacement de son incisive médiale maxillaire gauche. Cette dent a été extraite 2 ans auparavant, après un traumatisme facial ayant entraîné une fracture coronaire suivie secondairement par une nécrose pulpaire. Cette dernière, passée inaperçue pendant quelques mois, s'est compliquée par une perte osseuse péri-apicale importante accompagnée d'un épisode d'infection aiguë indiquant l'extraction de...


Résumé

Il est fréquent que l'omnipraticien qui a confié la mise en place chirurgicale d'un implant dans le secteur antérieur à un confrère chirurgien se trouve, au moment de la mise en œuvre prothétique, confronté à une difficulté de gestion de la composante esthétique, en particulier au niveau des tissus mous.

En effet, la forme standardisée d'une vis de cicatrisation supra-implantaire, parfois d'un diamètre trop réduit, rend délicate la création au laboratoire d'un profil d'émergence en harmonie avec un environnement gingival compatible avec une bonne intégration esthétique de la prothèse. De plus, la stabilité de la situation des tissus mous supportés par une infrastructure construite sans réelle adéquation avec son environnement muqueux s'avère difficilement prévisible. Ainsi, les modifications de l'architecture cervicale de la prothèse transitoire au cours de la maturation gingivale péri-implantaire sont essentielles pour façonner ce profil d'émergence [1, 2]. L'enregistrement de la situation des tissus mous lors de l'empreinte puis son transfert sur le modèle de travail au laboratoire sont nécessaires pour reproduire un profil d'émergence prothétique identique à celui élaboré avec minutie sur la prothèse temporaire.

Présentation du cas

Mme G. s'est présentée en consultation pour le remplacement de son incisive médiale maxillaire gauche. Cette dent a été extraite 2 ans auparavant, après un traumatisme facial ayant entraîné une fracture coronaire suivie secondairement par une nécrose pulpaire. Cette dernière, passée inaperçue pendant quelques mois, s'est compliquée par une perte osseuse péri-apicale importante accompagnée d'un épisode d'infection aiguë indiquant l'extraction de la dent.

Une temporisation par prothèse amovible partielle a été réalisée (fig. 1).

La ligne du sourire, y compris dans une attitude forcée, ne découvre pas la zone cervicale des dents antérieure (fig. 2).

La patiente souligne l'aspect disgracieux de cette prothèse amovible temporaire.

Après 6 mois de cicatrisation, la mise en place d'un implant s'est avérée impossible du fait de l'important délabrement osseux. L'indication d'une greffe osseuse a été posée et l'intervention a été réalisée par régénération osseuse guidée avec prélèvement d'os autogène au niveau du ramus. La prothèse amovible a été largement fraisée, en particulier au niveau de la fausse gencive qui recouvrait le site opéré, afin qu'aucune contrainte ne s'exerce sur la greffe durant la fonction.

Dans un second temps, un implant de type NobelReplace CC (Nobel Biocare) de 3,5 mm de diamètre et 11,5 mm de longueur a été mis en place.

Lors de l'intervention chirurgicale, une attention particulière a été prêtée au positionnement implantaire précis dans le sens mésio-distal, facteur essentiel dans l'élaboration d'une prothèse unitaire dans un secteur esthétique. De même, une distance minimale de 1,5 mm avec les dents proximales a été respectée afin de ménager un espace indispensable au bon rétablissement des papilles interproximales [].

À l'issue de ces étapes de traitement, le traitement prothétique a commencé en tenant compte de l'incidence sur le plan esthétique des malpositions dentaires maxillaires associées à une légère dénudation radiculaire au niveau de l'incisive latérale maxillaire gauche et de la cicatrisation gingivale imparfaite au niveau du site implantaire, malgré les rectifications importantes effectuées sur la prothèse amovible transitoire.

La réalisation prothétique devra prendre en compte également la présence d'un léger chevauchement du bloc incisivo-canin mandibulaire.

Résolution du cas

Mise en place de la prothèse temporaire

Compte tenu de la situation clinique présentée et des doléances de la patiente, la première étape du traitement prothétique va consister à faire évoluer la temporisation en remplaçant la prothèse amovible, par une prothèse supra-implantaire unitaire transitoire transvissée en résine acrylique (fig. 3).

L'option thérapeutique choisie satisfait la patiente. Néanmoins, lors d'un contrôle postopératoire à 1 mois, cette dernière émet une doléance au sujet de la teinte de la prothèse transitoire réalisée, la jugeant trop « grise » (fig. 3). Une modification est donc entreprise au laboratoire de prothèses et quelques aménagements sont aussi apportés au niveau du bord libre prothétique pour l'harmoniser avec l'incisive latérale adjacente.

Lors d'un second contrôle postopératoire, quelques modifications morphologiques sont réalisées au niveau de l'angle de transition mésio-vestibulaire de la prothèse que la patiente estime trop vestibulée, chevauchant de manière excessive l'incisive médiale droite. Ces modifications sont entreprises par soustraction (fig. 4 et 5).

Les déposes de la prothèse transitoire rendues nécessaires par ces modifications successives ont par ailleurs permis d'évaluer la maturation du parodonte marginal autour de l'implant (fig. 6). Quelques modifications morphologiques sont ensuite apportées par addition de résine composite au niveau cervical prothétique et en corrigeant minutieusement la partie transgingivale par addition et soustraction successives afin d'obtenir un profil d'émergence en harmonie avec les tissus gingivaux toujours en phase de maturation.

Par ailleurs, l'alignement des zéniths des collets est aménagé après gingivectomie a minima (fig. 7).

Ces adaptations progressives de l'architecture prothétique sont entreprises en prenant en compte les observations issues des travaux de Rompen et al. [], qui indiquent qu'une forme concave des parties transgingivales des prothèses implanto-portées favorise la stabilité des tissus mous péri-implantaires.

Cette architecture, progressivement construite en adéquation avec les tissus gingivaux péri-implantaires, favorise l'intégration esthétique de la prothèse transitoire, préfigurant le résultat attendu lors de l'insertion de la prothèse d'usage ultérieurement réalisée. Dans ce but, il est donc important d'enregistrer avec précision cette situation gingivale configurée autour de la prothèse transitoire.

En l'absence de reproduction optimale du profil d'émergence prothétique en harmonie avec la situation gingivale déterminée au stade de la prothèse temporaire, les tissus mous péri-implantaires peuvent s'affaisser et compromettre le résultat esthétique final.

Enregistrement du profil d'émergence

Dès que la maturation tissulaire péri-implantaire est jugée cliniquement atteinte et après validation par la patiente d'une perception agréable de la forme et de la teinte de sa prothèse temporaire, le passage à la prothèse d'usage est envisagé.

Le choix d'un protocole d'empreinte de situation implantaire [] est arrêté sur une technique d'empreinte dite à « ciel fermé », utilisant un porte-empreinte du commerce et un transfert d'empreinte personnalisé repositionné [].

Étapes de la personnalisation du transfert

La prothèse transitoire transvissée est déposée et un analogue implantaire y est connecté.

L'ensemble analogue d'implant et prothèse temporaire est inséré verticalement jusqu'au tiers cervical prothétique, dans un matériau élastomère, en veillant à ce que la partie transgingivale de la prothèse provisoire soit bien enregistrée par le matériau à empreinte (fig. 8).

Après polymérisation du matériau à empreinte et dépose de la prothèse temporaire, l'analogue resté inclus dans le matériau à empreinte polymérisé (fig. 9) est équipé d'un transfert d'empreinte.

Puis l'espace vacant entre le transfert et le matériau à empreinte est comblé à l'aide de résine méthacrylique liquide ou d'une résine composite fluide.

Après polymérisation du matériau, le transfert d'empreinte ainsi modifié présente un profil d'émergence identique à celui de la prothèse temporaire (fig. 10).

Le transfert d'empreinte est alors désolidarisé de l'analogue (fig. 11) replacé en situation clinique suivant la même orientation et l'empreinte est conduite classiquement au moyen de ce transfert personnalisé (fig. 12) [].

Cette simple manipulation permet d'enregistrer puis de transmettre au laboratoire de prothèse le profil d'émergence de la prothèse temporaire, assurant ainsi le maintien des tissus mous péri-implantaires dans une situation identique à celle qui a été déterminée grâce à la prothèse transitoire.

Étapes de laboratoire

Après avoir repositionné l'ensemble transfert personnalisé-analogue implantaire dans l'empreinte réalisée (fig. 13), celle-ci est préparée puis moulée au laboratoire (fig. 14 et 15).

Après dépose du transfert personnalisé, le modèle de travail reproduit l'ensemble des données cliniques en particulier avec la situation des tissus mous péri-implantaires.

Le prothésiste conçoit le futur élément prothétique (fig. 16) en élaborant une maquette en cire sur le modèle, préfigurant ainsi le volume prothétique final qui doit prendre en compte également la situation des contacts dentaires antagonistes.

Après avoir numérisé cette maquette ainsi que le modèle de travail, les étapes de CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) sont conduites pour concevoir (fig. 17) puis usiner le pilier implantaire. Cette infrastructure prothétique est donc conçue virtuellement puis fabriquée en respectant tant l'architecture gingivale reproduite sur le modèle que le volume prothétique final déterminé par la maquette en cire préalablement réalisée.

Prothèse d'usage

Choix des matériaux

Les qualités biologiques et mécaniques de la zircone en font un matériau de choix pour les infrastructures prothétiques en secteur esthétique []. Par ailleurs, pour Saldaña et al. [], l'état de surface de la zircone permettrait la formation d'hémi-desmosomes avec le tissu gingival contribuant à la stabilité dans le temps du résultat obtenu.

Dans le cadre du cas clinique traité, en l'absence de parafonctions et concernant une restauration en secteur esthétique, le recours à un pilier en zircone s'avère pertinent [, ].

De plus, les propriétés optiques [] de ce matériau laissent espérer une perception esthétique très favorable en contribuant à la luminosité de la prothèse d'usage mise en place. Enfin, toute la région transgingivale est occupée par l'infrastructure en zircone, évitant la modification de teinte gingivale cervicale péri-implantaire fréquente lors de l'insertion d'une infrastructure métallique au sein de tissus gingivaux présentant un biotype peu épais.

Choix du mode d'assemblage et d'insertion

Dans les situations cliniques où la position implantaire se traduit par une hauteur transgingivale importante associée à une limite cervicale trop sous-gingivale, le recours à des prothèses scellées implanto-portées peut s'avérer problématique du fait de l'élimination difficile des excès de ciment de scellement.

Dans un échantillon de patients présentant une péri-implantite, Wilson et al. [] ont montré que dans 81 % de ces situations cliniques, des excès de ciment de scellement sont retrouvés dans l'espace transgingival. Par ailleurs, lorsque le ciment en excès est éliminé, 74 % de ces situations se normalisent avec disparition de tout signe clinique d'inflammation péri-implantaire. Afin d'éviter cette situation et grâce au positionnement précis de l'implant, il a été décidé de réaliser une prothèse transvissée. L'axe implantaire permet un transvissage prothétique à travers un puits de vissage émergeant en palatin, sans compromettre les qualités esthétiques ou mécaniques du matériau cosmétique placé sur l'infrastructure prothétique.

L'absence de matériau d'assemblage implanto-prothétique permet d'éviter les manœuvres aléatoires de retrait des excès de ciment.

Dans la situation clinique présente, la prothèse a été élaborée en deux temps. Dans un premier temps, un pilier CFAO Procera® (Nobel Biocare) en zircone a été modélisé puis usiné. La partie transgingivale de ce pilier modélisé reproduit strictement celle de la prothèse temporaire.

Dans un second temps, après validation clinique de cette infrastructure en zircone (fig. 18), la céramique cosmétique (disilicate de lithium, e.max®, Ivoclar Vivadent®) est directement apposée sur le pilier.

Une séance d'essayage du biscuit de céramique permet de contrôler la forme du pilier et de valider le profil d'émergence obtenu. La perception esthétique du volume obtenu est évaluée conjointement avec la patiente (fig. 19).

Puis la prothèse transvissée est polie et glacée (fig. 20) avant d'être transvissée à l'aide d'une vis en alliage de titane sans interposition de matériau d'assemblage (fig. 21).

Un couple de serrage de 35 Ncm est délivré par une clé dynamométrique afin de calibrer la contrainte de serrage de la vis de transfixation.

Après protection de la tête de vis par du Téflon compacté au fouloir, le puits de vissage est obturé par une résine composite. Cela facilite le démontage prothétique en cas de réintervention pour remédier à un éventuel dévissage ou à une fracture de matériau cosmétique.

Discussion

Qu'il s'agisse de restaurations scellées [] ou transvissées comme dans le cas présent, le recours à une connexion intra-implantaire en zircone est une option qui doit être envisagée néanmoins avec prudence.

Bien que la littérature scientifique ne révèle pas de différence statistiquement significative en termes de taux de survie entre des infrastructures en zircone ou en titane [], certains auteurs ont rapporté la dégradation de l'architecture interne implantaire par usure en relation avec la zircone constituant l'infrastructure [, ]. Une instabilité de l'assemblage provoquée par des contraintes fonctionnelles ignorées durant la conception prothétique ou par un protocole de serrage peu efficace serait à l'origine de dévissages aux conséquences délétères sur la connexion implanto-prothétique.

Le réglage minutieux de l'occlusion et son contrôle à chaque visite de maintenance doivent permettre de garantir la pérennité du résultat obtenu.

La solution de remplacement d'une connectique en zircone consiste à utiliser des piliers en titane ou en alliage métallique pouvant être recouverts de matériaux cosmétiques comme une vitrocéramique au disilicate de lithium (e.max®, Ivoclar Vivadent). Pressé puis collé directement sur un pilier métallique, ce matériau permet également d'obtenir un profil d'émergence similaire à celui de la prothèse transitoire et, ainsi, contribuer à l'amélioration de l'aspect esthétique final de la restauration prothétique par rapport à l'utilisation d'un pilier entièrement métallique [].

Dans le cadre de la situation clinique présentée ici, le traitement prothétique devait répondre à un impératif esthétique tout en contournant les écueils représentés par une résorption importante entraînant une récession gingivale de la dent adjacente ainsi que par un encombrement incisif maxillaire.

La patiente ne souhaitant ni greffe gingivale ni traitement orthodontique, la solution prothétique correspond nécessairement à un compromis thérapeutique par rapport à un plan de traitement idéal.

Ainsi, afin de masquer l'absence de papille entre l'incisive médiale et latérale, il a été réalisé une prothèse implanto-portée ayant un diamètre cervical légèrement plus large que l'incisive médiale controlatérale (fig. 22 et 23).

Conclusion

Par sa composante esthétique majeure, le traitement de l'édentement unitaire antérieur par une prothèse implanto-portée est une situation où l'illusion de la situation naturelle est difficile à obtenir.

Dans ce cadre, le recours à plusieurs générations de prothèses temporaires permet de progresser vers un résultat final satisfaisant.

Ces différentes prothèses temporaires permettent de répondre à ces situations de compromis thérapeutique en testant les solutions envisageables quant à l'architecture de l'élément prothétique. Au niveau cervical et transgingival, la morphologie prothétique est aménagée progressivement par réduction ou apports successifs de matériaux en harmonie avec les tissus gingivaux. L'utilisation d'un transfert personnalisé dans le protocole d'empreinte permet de figer la situation gingivale en adéquation avec la morphologie prothétique transgingivale jugée satisfaisante tant pour le praticien que pour le patient.

Enfin, l'élaboration de la prothèse d'usage dans le respect des caractéristiques cliniques enregistrées dans l'empreinte ainsi que le recours à des matériaux cosmétiques biocompatibles assurent le succès esthétique de la restauration prothétique implanto-portée.

Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Fabrice Clipet, maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (Pôle d'odontologie et chirurgie buccale, CHU de Rennes) qui a réalisé l'ensemble des étapes de chirurgie orale.

Jérémie Perrin
Docteur en chirurgie dentaire, ancien assistant hospitalo-universitaire, praticien attaché (Sous-section prothèses)

Hervé Plard
Docteur en chirurgie dentaire, assistant hospitalo-universitaire (Sous-section prothèses)

Julien Lambert
Prothésiste dentaire

Jean Lecerf
Docteur en chirurgie dentaire, MCU-PH
(Sous-section prothèses)
 
Pôle d'odontologie et de chirurgie buccale du CHU de Rennes
2, place Pasteur
35033 Rennes cedex 9

Bibliographie

  • 1. Degorce T. Couronne provisoire au stade II chirurgical. Rôle dans l'aménagement des tissus péri-implantaires. Cah Prothèse 1999;107:49-61.
  • 2. Duffort S. Gestion du profil d'émergence en implantologie. Rev Odonto Stomatol 2011;40:117-129.
  • 3. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 (suppl.):43-61.
  • 4. Trévelo F, Nisand D, Baranes M, Arnal H, Brient M, Gadeau M et al. Traitement de l'édentement unitaire antérieur. Real Clin 2009;20:13-21.
  • 5. Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Van Dooren E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: a pilot clinical study. J Prosthet Dent 2007;97 (suppl.):S119-S125.
  • 6. Degorce T. L'empreinte en prothèse fixe implantaire. Strat Prothet 2002;2:191-219.
  • 7. Hinds KF. Registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:585-591.
  • 8. Davarpanah K, Demurashvili G, Szmukler-Moncler S. Empreinte des tissus mous en prothèse implanto-portée. Cah Prothèse 2013;162:37-42.
  • 9. Mahiat Y. La zircone : cette méconnue. Strat Prothet 2006;6:55-65.
  • 10. Saldaña L, Mendez-Vilas A, Jiang L, Multigner M, González-Carrasco JL, Pérez-Prado MT et al. In vitro biocompatibility of an ultrafine grained zirconium. Biomaterials 2007;28:4343-4354.
  • 11. Étienne O, Baixe S. Les piliers implantaires en zircone. Strat Prothet 2009;9:37-51.
  • 12. Hanish O. Piliers implantaires : critères de choix en vue de restaurations antérieures d'apparence naturelle. Strat Prothet 2003;3:247-262.
  • 13. Jung RE, Saila I, Hämmerle CH, Attin T, Schmidlin P. In vitro changes of soft tissues caused by restorative materials. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:251-257.
  • 14. Wilson GW. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388-1392.
  • 15. Perrin J, Laferté N. Exemple clinique d'avulsion-implantation-temporisation immédiate dans le secteur antérieur. Cah Prothèse 2015;171:7-16.
  • 16. Sailer I, Philipp A, Zembic A, Pjetursson BE, Hämmerle CHF, Zwahlen M. A systematic review of the performance of ceramic and metal implant abutments supporting fixed implant reconstructions. Clin Oral Implants Res 2009;20:4-31.
  • 17. Klotz MW, Taylor TD, Goldberg AJ. Wear at the titanium-zirconia implant-abutment interface: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:970-975.
  • 18. Stimmelmayr M, Edelhoff D, Güth JF, Erdelt K, Happe A, Beuer F. Wear at the titanium-titanium and the titanium-zirconia implant-abutment interface: a comparative in vitro study. Dent Mater 2012;28:1215-1220.
  • 19. Gaillard C, Bellamy J. Apport d'un pilier implantaire en céramique pressée. Implant 2013;19:45-50.

les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.