Gestion des tissus mous autour des implants dentaires Soft tissue management around dental implants

Introduction

L'importance des tissus mous autour des implants a fait l'objet d'une attention croissante de la part des cliniciens, et un certain nombre de recherches cliniques ont été publiées dans la littérature scientifique.

La fonction principale du tissu conjonctif (TC) subépithélial du palais au niveau des implants est de faire en sorte que l'épithélium adhère d'une façon intime autour du col de celui-ci (ou du pilier). L'épithélium protège à son tour le TC pour établir une barrière épithéliale formant une unité fonctionnelle entre la cavité buccale et les implants ostéointégrés.

Lorsque cette barrière tissulaire ne se forme pas, elle peut compromettre le résultat à long terme de l'implant ostéointégré.

Le rapport du tissu conjonctif avec la surface de l'implant n'est pas assuré par l'insertion directe de fibres supra-crestales comme autour des dents et, par conséquent, l'adhésion de l'épithélium de jonction et du tissu conjonctif supra-crestal dépend de la densité du tissu conjonctif.

D'un point de vue clinique, la présence d'une bande stable capable de maintenir étroitement le tissu mou composé de tissu kératinisé et de tissu conjonctif semble faciliter le contrôle de plaque dentaire, donne un meilleur résultat esthétique, assure un confort au patient et prévient les récessions péri-implantaires (Warrer et al., 1995, Schrott et al., 2009, Chiu et al., 2015).

Il y a encore des controverses dans la littérature sur l'importance de la présence ou de l'absence de tissus kératinisés (TK). Un grand nombre d'études bien menées et de revues systématiques (Zarb et Schmitt, 1990 ; Lin et al., 2013 ; Gobbato et al., 2013 ; Brito et al., 2014 ; Bassetti et al., 2015) ont montré que, d'une part, des TK > 2 mm favorisent le contrôle de plaque, donnant lieu à moins d'inflammation, alors que, d'autre part, les patients présentant des TK < 2 mm présentent des niveaux de plaque plus élevés et une inflammation des muqueuses (c'est-à-dire une mucosite péri-implantaire). Un niveau optimal de contrôle de plaque dentaire est difficile à atteindre autour d'implants restaurés sans la présence d'une bande de muqueuse kératinisée. Dans un article récent, Pranskunas et al. (2016) ont conclu qu'une hauteur insuffisante des TK peut représenter un facteur de risque pouvant augmenter l'indice gingival et l'indice de plaque, la profondeur, le saignement au sondage et l'indice de saignement modifié. Par conséquent, selon les auteurs, la présence d'une muqueuse kératinisée péri-implantaire d'une hauteur appropriée semble être nécessaire pour assurer une santé péri-implantaire à long terme. Des résultats comparables ont également été rapportés par Roccuzzo et al. (2016), qui ont évalué les conditions cliniques autour des implants dentaires insérés dans la région postérieure mandibulaire de patients sains ou modérément parodontalement compromis, en relation avec la présence ou l'absence de muqueuse kératinisée (MK). L'absence de MK était associée à une accumulation de plaque plus élevée, à une plus grande récession des tissus mous (RTM) et à un plus grand nombre de sites nécessitant un traitement chirurgical et/ou antibiotique supplémentaire, ce qui indique que les implants qui ne présentent pas de MK sont plus sujets à l'accumulation de plaque et au développement d'une récession tissulaire, malgré une hygiène buccale et un suivi parodontal adéquats.

Ces résultats concordent avec ceux des études systématiques antérieures, indiquant qu'une bande suffisante de MK autour des implants en fonction est favorable afin de maintenir la santé des tissus péri-implantaires (Wennström et Derks, 2012 ; Brito et al., 2014), alors que l'absence de MK était corrélée à une plus grande accumulation de plaque et à une inflammation des tissus mous.

Un certain nombre d'auteurs (Grunder, 2000, Small et Tarnow, 2000, Oates et al., 2002, Jemt et al., 2006) ont observé un remodelage des tissus marginaux, une récession de 0,6 à 1 mm à 1 an de suivi, avec une augmentation visible de la longueur de la couronne implantaire indépendamment de la technique chirurgicale utilisée. Ces altérations des tissus mous affectant l'aspect esthétique semblent être plus prononcées en présence de tissus fins (Cardaropoli et al., 2006).

Une revue systématique très récente (Thoma et al., 2018) a évalué les effets des procédés d'augmentation des tissus mous sur l'état de santé ou de maladie péri-implantaire chez des patients partiellement et/ou complètement édentés. Les résultats ont montré que l'apport des tissus mous par le biais de greffes autogènes favorise la santé péri-implantaire par le gain de muqueuse kératinisée, mis en évidence par l'amélioration des indices de saignement et la réduction de la perte osseuse marginale. Dans la zone esthétique, l'utilisation de greffons de tissu conjonctif autogène a abouti à une augmentation de l'épaisseur de la muqueuse autour des implants et a été associée à une perte osseuse marginale statistiquement moins importante au fil du temps.

La justification d'augmentation de MK dans certaines situations cliniques est donc de faciliter le contrôle de plaque (l'élimination du biofilm au moyen du brossage) et la prise d'empreinte, et d'empêcher une récession des tissus marginaux.

Non seulement la hauteur de la MK est évaluée dans les articles de référence, mais aussi son épaisseur, car cela semble être aussi un facteur important pour le maintien de la santé péri-implantaire et assurer l'esthétique.

En effet, suite à l'extraction dentaire, l'os alvéolaire et les tissus mous subissent des modifications (Araújo et Lindhe, 2005) produisant une réduction de la dimension buccolinguale du site alvéolaire. Ce changement morphologique est proportionnel à l'épaisseur du tissu et/ou à la pathologie de la dent affectée.

La diminution du volume tissulaire en vestibulaire peut se limiter à l'épaisseur seule et non pas à la hauteur du TK.

Plusieurs études (Linkevicius et al., 2009, 2010, 2015 ; Vandeweghe et De Bruyn, 2012 ; Puisys et Linkevicius, 2015 ; Vervaeke et al., 2014) ont montré que les sites d'implants où les tissus mous sont fins présentent une plus grande résorption osseuse lors de la formation de la barrière des tissus mous. Dans une étude préclinique (Berglundh et Lindhe, 1991), il a été démontré que le site où l'épaisseur du tissu conjonctif était inférieure à 2 mm montrait une plus grande résorption osseuse par rapport au site où celle-ci était supérieure à 2 mm.

Dans une étude RCT humaine, Linkevicius et al. (2009) ont observé que l'on pouvait avoir une perte osseuse plus importante en présence de tissus fins (< 2 mm), et que la perte osseuse marginale pouvait être évitée presque complètement si le joint implant-pilier était placé en supra-crestal et si les tissus mous étaient épais ou épaissis au moyen d'un procédé chirurgical d'augmentation tissulaire (GTC).

L'augmentation du volume des tissus mous permet donc de protéger l'os marginal et d'améliorer l'esthétique autour des implants.

La stabilité des tissus mous dépend du moment auquel on pose la restauration définitive. Différentes situations cliniques et anatomiques peuvent également influencer le niveau de la muqueuse péri-implantaire marginale, comme le phénotype fin (Nisapakultorn, 2010 ; Linkevicius et al., 2009, 2013). L'épaisseur de la table osseuse vestibulaire et sa position au niveau marginal peuvent également modifier la stabilité des tissus mous marginaux. Une perte de hauteur osseuse peut être observée entre le moment de la pose de l'implant et la restauration finale (Grunder et al., 2005 ; Cardaropoli et al., 2006).

L'angulation de la fixture est un paramètre qui doit être soigneusement pris en compte (Nisapakultorn, 2010). Un implant positionné trop vestibulaire montre une récession > 1 mm dans les cas de tissus fins par rapport aux tissus épais (Evans et Chen, 2008).

Afin d'établir la base d'une situation idéale, harmonieuse et stable des tissus mous à long terme, une relation tridimensionnelle os-implant doit être respectée (Grunder et al., 2005).

Le choix des procédures chirurgicales appropriées, ainsi qu'une évaluation et une sélection minutieuses des cas cliniques peuvent influencer la stabilité finale du niveau de la muqueuse marginale péri-implantaire.

Techniques chirurgicales

Plusieurs procédures chirurgicales ou approches de traitement sont décrites dans la littérature pour la préservation des tissus mous, pour leur augmentation (tissu kératinizé et conjonctif) et pour le recouvrement des déhiscences tissulaires autour des implants.

La préservation des tissus mous est réalisée en planifiant correctement le type de lambeau au moment de la mise en place de l'implant ou lors du deuxième temps opératoire.

Une hauteur et/ou une épaisseur de 2 mm de MK semble être la dimension directement liée au choix de la procédure chirurgicale pour l'augmentation tissulaire.

En dessous de 2 mm-s (TK/TC), un protocole chirurgical (Barone et al., 1998 ; Grunder et al., 2005 ; Linkevicius et al., 2009 ; Bassetti et al., 2015, 2017) doit être adopté en fonction de la situation clinique. Quatre différents protocoles se dégagent de la littérature scientifique en fonction du temps implantaire :

– la préservation/augmentation des tissus mous avant la mise en place de l'implant, ce qui implique principalement une augmentation de TK ;

– au moment de la mise en place de l'implant (immédiate/tardive) : une greffe de tissu conjonctif est principalement utilisée ;

– au deuxième temps opératoire : un apport de TK ou TC sera indiqué en fonction de la situation clinique ou bien des lambeaux pédiculés seront les techniques de choix (Nemcovsky et Artzi, 1999 ; Nemcovsky et Moses, 2002 ; Man et al., 2013 ; Thoma et al., 2014) ;

– après la mise en charge, un apport de TK ou bien de TC sont le plus souvent indiqués.

Lorsqu'une augmentation osseuse est envisagée chez les patients présentant un phénotype fin, une augmentation des tissus mous est souvent nécessaire (^fig. 1 à ⁶). Dans de telles situations cliniques, la vestibuloplastie/lambeau positionné apicalement (LPA/V), combinée à une technique chirurgicale de greffe gingivale libre (GGL), est également fréquemment recommandée. Ainsi, au moment de la reconstruction osseuse et de la mise en place de l'implant, une bonne gestion des tissus mous peut être effectuée.

D'ailleurs, pour la préservation ou l'augmentation de muqueuse kératinisée autour des implants, les interventions chirurgicales les plus utilisées et documentées sont la vestibuloplastie/lambeau positionné apicalement (VPA), avec ou sans apport d'une greffe gingival libre (GGL), ou d'un greffon de tissu conjonctif (GTC), ou d'un substitut de tissu mou (S) (Thoma et al., 2014 ; Bassetti et al., 2015, 2017).

La VPA combiné au S montrait moins de gain en hauteur de MK et aussi moins de morbidité (Thoma et al., 2014).

Toutes ces procédures chirurgicales peuvent être utilisées selon les différentes situations cliniques ou temps implantaires.

Au moment de la mise en place de l'implant (immédiate ou dans des sites cicatrisés), l'approche GTC (Edel, 1995 ; Grunder et al., 1996 ; Evian et al., 2003 ; Linkevicius et al., 2009 ; Stefanini et al., 2016) est la procédure chirurgicale privilégiée, car le TC a la capacité de créer une bande de tissu stable et ferme grâce à ses fibres de collagène (^fig. 7 à ¹⁵) (Linkevicius et al., 2009).

Différents types de lambeaux et d'incisions ont été proposés en combinaison avec le tissu conjonctif prélevé au palais. Les auteurs ont montré une augmentation de l'épaisseur des tissus mous de 1,3 mm à 1 an (Wiesner et al. ; 2010) à 2,75 mm à 3 ans de suivi (Stefanini et al., 2016), ainsi que, dans certains cas, une augmentation de la largeur du TK.

Il est très important que le clinicien évalue les problèmes potentiels qui peuvent être observés dans une pratique quotidienne, dus à une muqueuse mobile ou à la perte de volume, et/ou à une déhiscence des tissus mous entraînant une technique d'hygiène bucco-dentaire difficile, et/ou à un problème esthétique sur un implant déjà ostéointégré.

Bassetti et al. (2015) ont proposé un arbre décisionnel incluant différents protocoles chirurgicaux d'augmentation des tissus mous autour des implants après mise en charge, selon quatre situations cliniques bien distinctes (^fig. 16 et ¹⁷) :

– Type I : la MK mesure ≥ 2 mm en vestibulaire ;

– Type II : < 2 mm de MK vestibulaire (présence ou absence de frein à basse insertion) ;

– Type III : déhiscence vestibulaire au niveau de l'implant présentant moins de 2 mm (c'est-à-dire que la surface rugueuse de l'implant est visible). La muqueuse péri-implantaire est fine, et aucune traction de frein n'est visible ;

– Type IV : absence ou largeur minimale de MK en lingual de l'implant à la mandibule.

Le lambeau positionné apicalement et la vestibuloplastie combinée à la GGL sont suggérés pour le traitement des situations cliniques de types II, III et IV.

Le lambeau coronaire avancé et la greffe de tissu conjonctif sont conseillés pour les situations cliniques de types I et III.

Enfin, la technique de tunnélisation est suggérée pour la situation clinique de type IV.

Zucchelli et al. (2013) ont proposé une nouvelle approche chirurgicale et prothétique pour le recouvrement de déhiscence des tissus mous, en adaptant les principes chirurgicaux du lambeau coronaire en épaisseur partielle-totale-partielle (split-full-split), décrits par Zucchelli et De Sanctis (2000), combinés avec du TC. L'auteur a mis l'accent sur l'utilisation d'un GTC dense démontrant sa stabilité par l'augmentation vestibulaire des tissus, obtenu par la désépithélialisation du greffon épithélio-conjonctif.

La technique de tunnélisation avec du TC est aussi une procédure chirurgicale qui peut être utilisée avec succès pour le traitement des déhiscences tissulaires dans les zones esthétiques (Sculean, 2017) (^fig. 18 à ²¹).

Conclusion

Une bande de muqueuse kératinisée semble être une condition préalable pour obtenir une stabilité marginale des tissus mous, une hygiène adéquate et un résultat esthétique de l'implant restauré, diminuant ainsi le risque d'inflammation et assurant une meilleure préservation de la santé.

Bibliographie

• Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32:212-218.
• Barone R, Clauser C, Grassi R, Merli M, Prato GP. A protocol for maintaining or increasing the width of masticatory mucosa around submerged implants: a 1-year prospective study on 53 patients. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:377-387.
• Bassetti M, Kaufmann R, Salvi E, Sculean A, Bassetti R. Soft tissue grafting to improve the attached mucosa at dental implants: a review of the literature and proposal of a decision tree. Quintessence Int 2015;46:499–510.
• Bassetti RG, Stähli A, Bassetti MA, Sculean A. Soft tissue augmentation around osseointegrated and uncovered dental implants: a systematic review. Clin Oral Investig 2017;21:53-70.
• Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2:81-90.
• Brito C, Tenenbaum HC, Wong BK, Schmitt C, Nogueira-Filho G. Is keratinized mucosa indispensable to maintain peri-implant health? A systematic review of the literature. J Biomed Mater Res B Appl B Biomater 2014;102:643-650.
• Cardaropoli G., Lekholm U, Wennström JL. Tissue alterations at implant-supported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2006;17:165-171.
• Chiu YW, Lee SY, Lin YC, Lai YL. Significance of the width of keratinized mucosa on peri-implant health. J Chin Med Assoc 2015;78:389-394.
• Edel A. The use of a connective tissue graft for closure over an immediate implant covered with occlusive membrane. Clin Oral Implants Res 1995;6:60-65.
• Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res 2008;19:73-80.
• Evian CI, al-Maseeh J, Symeonides E. Soft tissue augmentation for implant dentistry. Compend Contin Educ Dent. 2003;24:195-198, 200-202, 204-206.
• Gobbato L, Avila-Ortiz G, Sohrabi K, Wang CW, Karimbux N. The effect of keratinized mucosa width on peri-implant health: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:1536-1545.
• Grunder U, Spielman HP, Gaberthüel T. Implant-supported single tooth replacement in the aesthetic region: a complex challenge. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:835-842.
• Grunder U. Stability of the mucosal topography around single tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:11-17.
• Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:113-119.
• Jemt T, Ahlberg G, Henriksonn K, Bondevick O. Changes of anterior clinical crown height in patients provided with single-implant restorations after more than 15 years of follow-up. Int J Prosthodont 2006;19:455-461.
• Lin GH, Chan HL, Wang HL. The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol 2013;84:1755-1767.
• Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:712-719.
• Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Influence of thin mucosal tissues on crestal bone stability around implants with platform switching: a 1-year pilot study. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:2272-2277.
• Nisapakultorn K, Suphanantachat S, Silkosessak O, Rattanamongkolgul S. Factors affecting soft tissue level around anterior maxillary single-tooth implants. Clin Oral Implants Res 2010;21:662-670.
• Oates T, West J, Jones J, Kaiser D, Cochran D. Long-term changes in soft tissue height on the facial surface of dental implants. Implant Dent 2002;11:272-279.
• Puisys A, Linkevicius T. The influence of mucosal tissue thickening on crestal bone stability around bone-level implants. A prospective controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2015;26:123-129.
• Pranskunas M, Poskevicius L, Juodzbalys G, Kubilius R, Jimbo R. Influence of peri-implant soft tissue condition and plaque accumulation on peri-implantitis: a systematic review. J Oral Maxillofac Res 2016;7: e2.
• Roccuzzo M, Grasso G, Dalmasso P. Keratinized mucosa around implants in partially edentulous posterior mandible: 10-year results of a prospective comparative study. Clin Oral Implants Res 2016;27:491-496.
• Schrott AR, Jimenez M, Hwang JW, Fiorellini J, Weber HP. Five-year evaluation of the influence of keratinized mucosa on peri-implant soft-tissue health and stability around implants supporting full-arch mandibular fixed prostheses. Clin Oral Implants Res 2009;20:1170-1177.
• Sculean A, Chappuis V, Cosgarea R. Coverage of mucosal recessions at dental implants. Periodontol 2000 2017;73:134-140.
• Small PN, Tarnow DP. Gingival recession around implants: a 1-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:527-532.

• Stefanini M, Felice P, Mazzotti C, Marzadori M, Gherlone EF, Zucchelli G. Transmucosal Implant placement with submarginal connective tissue graft in area of shallow buccal bone dehiscence: a three-year follow-up case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2016;36:621-630.
• Thoma DS, Buranawat B, Hämmerle CHF, Held U, Jung RE. Efficacy of soft tissue augmentation around dental implants and in partially edentulous areas: a systematic review. J Clin Periodontol 2014;41:S77-91.
• Thoma DS, Naenni N, Figuero E, Hämmerle CHF, Schwarz F, Jung RE, Sanz-Sánchez I. Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29:32-49.
• Vandeweghe S, De Bruyn H. A within-implant comparison to evaluate the concept of platform switching: a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2012;5:253-262.
• Vervaeke S, Dierens M, Besseler J, De Bruyn H. The influence of initial soft tissue thickness on peri-implant bone remodeling. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:238-247.
• Warrer K, Buser D, Lang NP, Karring T. Plaque-induced peri-implantitis in the presence or absence of keratinized mucosa. An experimental study in monkeys. Clin Oral Implants Res 1995;6:131-138.
• Wennström JL, Derks J. Is there a need for keratinized mucosa around implants to maintain health and tissue stability? Clin Oral Implants Res 2012;23:136-146.
• Wiesner G, Esposito M, Worthington H, Schlee M. Connective tissue grafts for thickening peri-implant tissues at implant placement. One-year results from an explanatory split-mouth randomised controlled clinical trial. Eur J Oral Implantol 2010;3:27-35.
• Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part III: Problems and complications encountered. J Prosthet Dent 1990;64:185-194.
• Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000;71:1506-1514.
• Zucchelli G, Mazzotti C, Mounssif I, Mele M, Stefanini M, Montebugnoli L. A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant. Clin Oral Implants Res 2013;24:957-962.

Cas Clinique n^o 1 Greffe gingivale libre avant ROG et placement implantaire à la mandibule
Clinical case n^o 1. Free gingival graft before ROG for implant placement in the madibule

Cas clinique n^o2. Placement d'un implant sur un site d'extraction cicatrisé avec réalisation simultanée d'un greffe conjonctive afin d'augmenter le volume des tissus vestibulaires.
Clinical case n^o 2. Implant placement in a healed socket with connective tissue graft to increase the volume of the buccal soft tissue deficiency.

Cas clinique n^o3
Clinical case n^o 3