Article
Selena TOMA1 / Elisabeth GERIN2 / Selma KESSLER2 / Jérôme Frédéric LASSERRE3
1- Chef de clinique adjoint, licenciée en sciences dentaires, spécialiste agréée en parodontologie, docteur en sciences dentaires, Cliniques universitaires Saint-Luc, service de parodontologie, Institut de recherche expérimentale et clinique (IREC), pôle de morphologie, Université catholique de Louvain, Belgique2- Assistante en parodontologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Service de parodontologie, Université catholique de Louvain, Belgique3- Praticien hospitalier, licencié en sciences dentaires, spécialiste agréé en parodontologie, docteur en sciences dentaires, Cliniques universitaires Saint-Luc, service de parodontologie, Université catholique de Louvain, Belgique
Résumé
Les implants dentaires, utilisés en routine pour remplacer une ou plusieurs dents, peuvent donner lieu à des complications appelées mucosites ou péri-implantites, qui menacent la survie de l'implant. Malgré un taux de succès élevé à 5 ans, de plus en plus de cas d'inflammations péri-implantaires accompagnées de pertes osseuses sont décrits dans la littérature. On estime que 30 % des patients souffriraient actuellement de péri-implantite. La littérature récente ne montre aucune supériorité d'une méthode par rapport à une autre pour traiter la péri-implantite. Parmi celles-ci, un traitement mécanique de la surface de l'implant est souvent proposé. Peu d'évaluations in vitro et in vivo de ces traitements ont été réalisées. Une meilleure compréhension de leurs effets sur les surfaces en titane pourrait aider le clinicien à choisir la technique la plus appropriée pour gérer la péri-implantite.
Dental implants, routinely used to replace one or more teeth, can lead to complications such as mucositis or peri-implantitis, which threaten the survival of the implant. Despite a high success rate at 5 years, more and more cases of peri-implant inflammation with bone loss are described in the literature. It is estimated that 30 % of patients currently suffer from peri-implantitis. Recent literature shows no superiority of one method over another in treating peri-implantitis. Among these, mechanical treatment of the implant surface is often proposed. Few in vitro and in vivo evaluations of these treatments have been performed. A better understanding of their effects on titanium surfaces may help the clinician to choose the most appropriate technique for managing peri-implantitis.
Comparativement à la littérature disponible pour le traitement des parodontites, celle dédiée au traitement des péri-implantites peut sembler pauvre. Souvent considérée à tort comme une seule et même maladie avec la parodontite, la péri-implantite présente des caractéristiques qui lui sont propres (Lang et al., 2011). La prise en charge clinique des péri-implantites peut être résumée en deux parties, le traitement non chirurgical, qui s'apparente plus à un débridement, et le traitement chirurgical.
Le traitement non chirurgical est une thérapie de soutien qui inclut le débridement mécanique et le nettoyage des surfaces implantaires sans élévation de lambeau. Il peut être efficace en cas de mucosite péri-implantaire (Renvert et al., 2008), mais il s'est révélé inefficace pour la péri-implantite (Karring et al., 2005). Selon un rapport de consensus relativement récent, il ressort que le traitement non chirurgical est imprévisible (Lindhe et al., 2008).
Le traitement chirurgical des péri-implantites implique une chirurgie avec élévation d'un lambeau pour atteindre la zone infectée et effectuer un nettoyage mécanique et/ou chimique de la surface de l'implant, accompagné d'un curetage du tissu de granulation (Lindhe et al., 2008). Différentes stratégies pour le nettoyage de la surface implantaire ont été testées, que ce soit in vitro ou lors d'essais cliniques. Il existe un manque notable de preuves scientifiques concernant la stratégie la plus efficace dans le traitement de ces lésions péri-implantaires (Esposito et al., 2012). La littérature actuelle sur le traitement des péri-implantites ne permet pas tirer des conclusions claires (Graziani et al., 2012), particulièrement lorsque des procédures régénératives sont entreprises.
Même si l'approche chirurgicale est de plus en plus recommandée, la technique non chirurgicale ne doit pas être oubliée. Les instructions de bonne hygiène orale, suivies d'un traitement non chirurgical de la lésion péri-implantaire, semblent rester un prérequis essentiel. Cette phase préparatoire non chirurgicale permet au clinicien d'évaluer la capacité du patient à assurer un bon contrôle de plaque. Le traitement non chirurgical initial peut également résoudre dans certains cas le problème. Dans une étude de Renvert et son équipe, certains sites avec des péri-implantites avancées planifiés pour une intervention chirurgicale ont été résolus sans aucun traitement chirurgical (Renvert et al., 2011).
L'incapacité à établir des lignes de conduites claires malgré le nombre croissant d'études cliniques peut être expliquée par la disparité des paramètres pris en compte dans ces études. Peu d'études cliniques randomisées contrôlées sont disponibles, et en plus le nombre limité de patients et la multitude des protocoles testés compliquent fortement la tâche. L'efficacité d'un protocole de traitement peut être mesurée de multiples façons. Idéalement, la résolution de la maladie devrait être l'élément principal d'évaluation. Celle-ci correspond à l'absence d'inflammation clinique (saignement au sondage/suppuration) accompagné d'un arrêt de la perte osseuse péri-implantaire (Carcuac et al., 2016). Un autre point important à souligner est le fait que la définition de péri-implantite varie considérablement d'un auteur à l'autre, conduisant à des comparaisons de résultats hasardeuses. Il doit également être noté que la plupart des études ont des critères d'inclusion et d'exclusion spécifiques (patients fumeurs, score de plaque général (FMPS) > 20 %, femmes enceintes ou allaitantes), avec des durées de suivi variant de 3 mois à plusieurs années. Les facteurs initiaux, comme le tabac, le manque de contrôle de plaque, ou des maladies parodontales non traitées, tout comme l'influence de la topographie de surface ou la morphologie du défaut restent flous. De plus, la plupart des études combinent un protocole mécanique avec l'adjonction locale ou systémique d'agents antimicrobiens comme la chlorhexidine, le métronidazole ou l'amoxicilline. Selon une revue systématique de la littérature, il n'existe, à l'heure actuelle, aucun traitement de référence (Esposito et al., 2012).
La décontamination de la surface implantaire a pour but l'élimination des bactéries organisées en biofilm et de leurs toxines, afin de retrouver une surface biocompatible et de promouvoir une re-ostéointégration.
En se basant sur la littérature disponible, il apparaît que de multiples modalités de traitement sont souvent combinées.
Lors de péri-implantite, la surface de l'implant, qui n'est pas supposée être hors de l'os, est exposée au biofilm oral et à la colonisation bactérienne. Dès lors, la décontamination des surfaces implantaires par un abord chirurgical à lambeau est hautement recommandée (Renvert et al., 2008). Cependant, dans le cas d'une rupture de « l'attache » des tissus mous, l'instrumentation doit permettre de décontaminer l'implant infecté tout en conservant une surface compatible avec une ré-adhésion des tissus (Kuempel et al., 1995).
De nombreuses procédures et instruments ont été proposés pour éliminer le biofilm dentaire et améliorer la santé péri-implantaire. Cela va de la technique la moins abrasive à la plus abrasive, incluant l'implantoplastie. De nombreuses méthodes de décontamination ont déjà été investiguées, telles que l'abrasion par aéropolisseur, le rinçage à la solution saline, l'application d'acide citrique, le laser, le traitement au peroxyde d'hydrogène, le débridement ultrasonique et manuel, ou l'application topique d'une médication. Malheureusement, aucune de ces méthodes n'a abouti à un consensus ni à l'établissement d'un gold standard (Claffey et al., 2008).
Les techniques mécaniques, regroupant les curettes en plastique, en téflon ou en titane, les instruments ultrasoniques, les systèmes d'abrasion par aéropolisseur et les brosses rotatives ont été investigués sur des surfaces de titane, en prenant en compte l'altération de la surface, l'efficacité du nettoyage, l'attache des fibroblastes et des ostéoblastes (Louropoulou et al., 2012). Il a été démontré que les instruments non métalliques et les cupules en caoutchouc avaient un effet minimal ou non détectable sur les surfaces implantaires lisses. De la même façon, les instruments non métalliques et aéro-abrasifs sont des instruments de choix pour les surfaces usinées lorsque le maintien de l'intégrité de la surface est requis. Les instruments métalliques et les fraises sont recommandés uniquement lors du lissage des surfaces rugueuses (implantoplastie).
Tirer des conclusions à partir de la littérature existante n'est pas aisé, à cause de la différence entre les surfaces de titane utilisées, des méthodes de décontamination, mais aussi des espèces microbiennes cultivées (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguinis ou Actinomyces viscosus) (Schmage et al., 2012, Pereira da Silva et al., 2005, Nemer Viera et al., 2012, John et al., 2014). Des études in vivo ont analysé des disques de titanes placés dans des gouttières intra-orales portées par des volontaires ou des animaux (Gantes et Nilveus, 1991, Schwarz et al., 2005, Schwarz et al., 2009). Au cours du temps, des différences d'accumulation de plaque ont été remarquées (entre 24 heures et 16 jours). Ces résultats variés peuvent être de nouveau expliqués par une grande disparité dans la méthodologie utilisée, rendant la comparaison impossible.
Dans le cadre de cette revue narrative, nous nous sommes intéressés à quatre modalités de traitement sur base de la littérature disponible (fig. 1 à 4). Il existe d'autres méthodes de décontamination de surface telles que le laser, la thérapie photodynamique, et bien d'autres encore qui ne seront pas abordées ici.
Basée sur l'instrumentation utilisée pour le traitement des parodontites, la curette en plastique apparaît comme un outil de nettoyage potentiel pour l'élimination du biofilm sur la surface implantaire en titane. L'utilisation de curettes non métalliques a d'abord été conseillée pour éviter les modifications majeures de surface, ces modifications étant associées au risque de diminution de biocompatibilité et d'une éventuelle re-ostéointégration. La curette en plastique ou en téflon est souvent utilisée en combinaison avec des antibiotiques. De ce fait, le rôle réel de cet instrument sur l'élimination du biofilm est difficile à identifier. L'effet limité de la curette en plastique est dû à sa taille, l'empêchant d'atteindre la partie interne de la lésion péri-implantaire et ainsi de passer au-delà des spires de l'implant. Même débarrassées de leurs spires, les surfaces en titane ou recouvertes d'hydroxyapatite ne sembleraient pouvoir être nettoyées efficacement qu'à l'aide d'un système air-abrasif (Augthun et al. 1998). Il a été mis en évidence que plusieurs curettes non métalliques étaient inefficaces pour éliminer les bactéries ou les dépôts calcifiés de la surface implantaire en titane, qu'elle soit lisse ou rugueuse (Speelman et al., 1992, Schmage et al., 2012). Des résultats similaires ont été rapportés dans les cas d'implants cylindriques avec une surface TPS et d'implants coniques avec une surface usinée. Il était impossible d'éliminer la plaque des zones profondes des spires ou des surfaces TPS avec une curette en plastique. Ces résultats sont également corroborés par deux autres études qui ont évalué l'efficacité de la curette en plastique en combinaison avec le digluconate de chlorhexidine (CHX) pour éliminer un biofilm supra sur des disques en titane de type osseotite ou sur des surfaces SLA (Schwarz et al., 2005, Schwarz et al., 2006b). Consécutivement à l'instrumentation, la surface de biofilm résiduel était de 58,5 þ 4,9 % pour l'osseosite et 61,1 þ 11,4 % pour la surface SLA, attestant ainsi de l'incapacité de la curette en plastique à nettoyer les surfaces implantaires, même en combinaison avec CHX.
Comme il a été rapporté que les instruments non métalliques éliminaient de façon inadéquate les bactéries des surfaces lisses et rugueuses, un système air-abrasif a été introduit pour décontaminer ces surfaces.
Des études évaluant l'efficacité du nettoyage des surfaces implantaires à l'aide d'un aéropolisseur ont montré des résultats constants. Selon Tastepe et al. (2012, 2013), l'efficacité in vitro de cette méthode semblerait être importante. Un autre avantage de cette technique serait l'absence de modification de l'état de surface sur les surfaces en titane testées. Une revue de littérature incluant des études in vitro, animales et humaines, a conclu que la décontamination des surfaces implantaires contaminées, traitées à l'aide d'un aéropolisseur, accompagné ou non d'un rinçage à l'aide d'une solution saline ou d'un coton imbibé de solution saline, semble efficace (Meyle, 2012).
Différents types de poudres ont été testés tels que le bicarbonate de sodium, la glycine, la glycine avec antibiotiques, l'hydroxyapatite ou encore le phosphate tricalcique.
Malgré le fait que la poudre de glycine soit moins abrasive que le bicarbonate de sodium, il semble que celle-ci soit aussi efficace dans l'élimination des bactéries sur des surfaces en titane lisse et rugueuse (Schwarz et al., 2009, Schmage et al., 2012, Tastepe et al., 2012). La poudre de glycine (densité 2,16 g/cm2) n'est associée à aucune altération de la surface modérément rugueuse de l'implant lorsqu'elle est comparée avec la poudre de bicarbonate de sodium (densité 1,61 g/cm2). Les observations en microscopie électronique ont révélé une augmentation de la rugosité de surface accompagnée de formation de cratères dans les échantillons traités avec la poudre de bicarbonate, alors que de telles altérations n'étaient pas observées avec la poudre de glycine. L'aéropolisseur avec de la poudre de glycine est considéré comme une meilleure méthode pour éliminer la plaque de l'implant dentaire, car moins agressive que la poudre de bicarbonate de sodium. De plus, la poudre de glycine semble jouer un rôle actif dans l'inhibition de la recolonisation bactérienne sur les implants sur une période de test courte (24 h) (Cochis et al., 2013). Les dispositifs utilisant la poudre de glycine semblent donc constituer une option thérapeutique efficace dans le débridement des implants présentant une péri-implantite (Sahrmann et al., 2015). Au contraire, l'utilisation du système d'aéropolisseur sans poudre retire significativement moins de biofilm que le même système avec différents types de poudre (Tastepe et al., 2012, 2013).
Les brosses rotatives en titane ont été proposées comme une alternative pour le traitement mécanique des surfaces implantaires exposées. À ce jour, peu de données sont disponibles dans la littérature. Selon John et al. (2014), une brosse rotative en titane semble efficace pour le nettoyage mécanique des surfaces sablées, à gros grains, mordancées à l'acide (SLA), et semble ne pas induire d'altération de surface. Le débridement mécanique (TiBrush®), combiné au débridement chimique (agents contenant de l'H202), réduit significativement la quantité de biofilm de la surface en titane lorsqu'il est comparé au débridement chimique seul. Plus la surface en titane est lisse, plus l'effet est amélioré (Gustumhaugen et al., 2014). Une légère modification de la surface peut être observée après l'utilisation d'une brosse rotative en titane (Park et al., 2013). Cependant, cette légère modification ne semble pas affecter la biocompatibilité de ces surfaces traitées vis-à-vis d'ostéoblastes (Toma et al., 2016). Plus récemment, la brosse en titane associée à une thérapie photodynamique semblerait être efficace en terme de réduction de S. aureus dans un modèle in vitro (Widodo et al., 2016).
L'implantoplastie consiste en l'élimination de la rugosité de la surface implantaire ainsi qu'en l'élimination des spires de l'implant. Cette technique a été proposée pour optimiser la maintenance et faciliter l'hygiène orale lorsque les spires de l'implant sont exposées. Quelques études cliniques ont évalué cette technique. Romeo et son équipe ont obtenu un taux de survie de 100 % après 3 ans, avec une amélioration des paramètres cliniques et radiologiques lorsque l'on compare les sites avec et sans implantoplastie (Romeo et al., 2007). Une étude du groupe de Franck Schwarz a montré que, lorsque cette technique était appliquée à des surfaces de type SLA, celles-ci présentaient une réduction minimale de leur diamètre, une viabilité cellulaire inchangée et une composition chimique similaire à une surface lisse (Schwarz et al., 2017). De même, la biocompatibilité du titane ne semblerait pas être affectée par cette technique (Toma et al., 2016). Néanmoins, cette méthode semblerait être à privilégier dans les zones non esthétiques en raison de son caractère résectif.
La modalité de traitement d'une lésion péri-implantaire est cruciale pour la survie de l'implant. Malheureusement, peu de données in vitro existent sur l'effet des techniques de décontamination vis-à-vis de la biocompatibilité de la surface de l'implant. Premièrement, les types cellulaires varient dans les différentes expériences menées. La majorité des études utilisent des fibroblastes ou des ostéoblastes. Le taux de prolifération rapide des cellules fibroblastiques et leur longue durée de vie font d'elles d'excellentes candidates. Les réactions des cellules et des tissus sont influencées par les propriétés des matériaux, la topographie de la surface, la composition des éléments et le comportement avec les fluides biologiques. Après la contamination bactérienne, les modalités de traitement utilisées pour décontaminer la surface de titane peuvent également affecter la topographie de surface et la composition chimique de l'implant (Mouhyi et al., 1998). En outre, il a été démontré que certains instruments utilisés pour nettoyer des surfaces contaminées peuvent eux-mêmes déposer des éléments sur les surfaces traitées, ce qui peut conduire à la perturbation de l'adhésion cellulaire (Schwarz et al., 2003). La modalité de traitement pourrait changer la microstructure du titane, sa composition et sa mouillabilité. Les instruments non métalliques sont rapportés comme étant inadéquats pour éliminer les bactéries d'une surface rugueuse implantaire, mais il n'existe que peu de données expérimentales évaluant la biocompatibilité des surfaces de titane après l'utilisation de poudre de glycine, de brosse en titane ou d'implantoplastie. Des résultats récents évaluant la biocompatibilité de ces quatre modalités de traitements ont montré que les surfaces en titane traitées conservaient leur capacité d'adhésion vis-à-vis de cellules osseuses Saos-2 (fig. 5 et 6) (ostéoblastes immortalisés servant de modèle expérimental) ainsi que leur biocompatibilité (Toma et al., 2016). L'hydrophilie de la surface implantaire a été récemment considérée comme un facteur important dans l'optimisation de la réponse osseuse. Les protéines osseuses, comme la phosphatase alcaline (ALP) ou l'ostéoprotégérine (OPG), sont généralement produites en plus grandes quantités sur des surfaces hydrophiles plutôt qu'hydrophobes (Wennerberg et al., 2014).
Considérée comme une exception dans le paysage des maladies orales il y a encore quelques années, la péri-implantite est devenue une réalité pour de nombreux praticiens. Entité à part entière, elle est entrée depuis peu dans la nouvelle classification des maladies parodontales. En raison de sa fréquence globale élevée, il est urgent de se diriger vers une meilleure compréhension de cette maladie. Une vue globale des conséquences biologiques de l'instrumentation en termes de biocompatibilité pourrait être une étape importante dans ses indications de traitement. Du fait du manque de littérature et de données, des études in vitro sont nécessaires pour observer les effets des modalités de traitement sur l'attachement des cellules lors de la cicatrisation.
L'élimination de la plaque dentaire au quotidien reste l'élément clé de la prévention de cette maladie, de même que la prise en compte des facteurs de risques associés que sont les antécédents de parodontite, le tabac ou encore la surcharge occlusale. Un suivi régulier des implants accompagnés d'un nettoyage minutieux de ces derniers reste le meilleur conseil à prodiguer aux patients.
De nouveaux essais cliniques randomisés comprenant des procédures uniques et des combinaisons de techniques et de matériaux sont nécessaires. Ils devront se servir d'une définition standardisée de la péri-implantite. De même, le nombre de patients présentant une résolution de la péri-implantite ou un succès du traitement (survie de l'implant avec PPD < 5 mm sans présence de saignement ou de suppuration) devrait renseigner.