Utilisation d’un microscope opératoire en chirurgie plastique parodontale. Présentation de cas cliniques The use of operative microscope in periodontal plastic surgery. A case series

Introduction

Le traitement des récessions gingivales est une demande fréquente en pratique parodontale courante motivée par des exigences esthétiques. Une étude transversale récente portant sur 3 780 dentistes, incluant tous les membres de la Société suisse d’odontologie et de la Société dentaire suisse, et représentant plus de 95 % de l’ensemble des dentistes en exercice en Suisse, a évalué les opinions, les connaissances et les préférences des dentistes à travers un questionnaire ; ses résultats montrent que les préoccupations esthétiques constituent l’indication majeure des techniques de recouvrement radiculaire (Zaher et al., ²⁰⁰⁵). Plus récemment, la perception esthétique d’une technique de recouvrement radiculaire simulée a été étudiée chez des patients, des dentistes et des parodontistes en montrant des cas cliniques de récession gingivale simulée et en présentant des images avant et après traitement pour chaque cas. Les résul­tats de cette étude (Rotundo et al., ²⁰⁰⁸) montrent que le recouvrement radiculaire total est perçu à l’unanimité comme étant le résultat le plus satisfaisant.

Plusieurs techniques chirurgicales telles que les lambeaux pédiculés, les greffes de conjonctif libres, l’asso­ciation de lambeaux pédiculés et de greffes ou de membranes peuvent être indiquées pour améliorer le niveau coronaire de la gencive marginale sur la surface radiculaire (Roccuzzo et al., ²⁰⁰² ; Clauser et al., ²⁰⁰³ ; Oates et al., ²⁰⁰³ ; Cairo et al., ²⁰⁰⁸). Une revue systématique ­récente a montré que le lambeau positionné coronairement (LPC) est une approche sûre et prévisible de recouvrement radiculaire et aboutit souvent à un recouvrement radiculaire total de la surface radiculaire exposée (Cairo et al., ²⁰⁰⁸). De plus, la greffe de tissu conjonctif (GTC) ou les protéines dérivées de la matrice amélaire (DMA) associées à un lambeau positionné coro­nairement (LPC) augmentent la probabilité d’obtenir un recouvrement radiculaire total et d’améliorer la correction de récessions isolées de classe I et II de Miller, alors que l’utilisation de membranes ou de matrice acellulaire dermique ne le permet pas (Cairo et al., ²⁰⁰⁸).

Par ailleurs, les demandes esthétiques des patients sont de plus en plus pressantes. Les techniques de recouvrement radiculaire doivent permettre d’obtenir non seulement le recouvrement radiculaire total de la récession mais également une anatomie tissulaire comparable et en harmonie avec les tissus environnants (Cairo et al., ²⁰⁰⁸). Un système de score, le score esthétique de recouvrement radiculaire (SER), a été récemment proposé pour évaluer les résultats esthétiques obtenus avec les techniques de recou­vrement radiculaire. Il évalue le niveau de la gencive marginale, le contour du tissu marginal, la tex­ture du tissu mou, l’alignement de la ligne muco-gingivale et la couleur de la gencive après une technique de recouvrement radiculaire (Cairo et al., ²⁰⁰⁹).

Durant ces dix dernières années, l’utilisation du microscope opératoire a été introduite en chirurgie parodontale pour améliorer la perception visuelle et pour illuminer le champ chirurgical, permettant ainsi d’obtenir une meilleure incision du lambeau, un débridement soigneux de la racine et une suture précise (Burkhardt et Lang ²⁰⁰⁵ ; Cairo et al., ²⁰⁰⁸).

Le but de cette étude de cas cliniques est d’évaluer les résultats cliniques et esthétiques des récessions gingivales traitées à l’aide d’un microscope opératoire.

Matériels et méthode

Population de l’étude

En tout, 11 patients se plaignant de problèmes esthétiques et/ou d’hypersensibilité dentaire et sélectionnés de façon consécutive dans un cabinet de parodontologie privé ont été inclus dans cette étude. Ils étaient tous âgés d’au moins 18 ans et indemnes de maladies systémiques.

Les critères d’inclusion parodontaux étaient les suivants :

– présence de récessions isolées ou multiples de classe I ou II de Miller (Miller, ¹⁹⁸⁵) ;

– absence de signes cliniques de maladie parodontale (niveau d’attache clinique ≤ 3 mm sur chaque site) ;

– score de plaque bouche complète (SPBC) et score de saignement bouche complète (SSBC) < 15 % (4 sites).

Les critères d’exclusion parodontaux étaient les suivants :

– couronne prothétique ou restauration impliquant la zone de jonction émail-cément ;

– présence d’abrasion ≤ 1 mm au niveau de la jonction émail-cément ;

– jonction émail-cément non identifiable.

Les techniques professionnelles d’hygiène buccale ont été mises en œuvre pour chaque patient. De plus, tous les patients ont reçu des instructions d’hygiène bucco-dentaire (technique du rouleau) au moins 1 mois avant le traitement chirurgical pour faire disparaître les habitudes liées à l’étiologie de la récession.

Initialement, la profondeur de la récession (Rec) a été mesurée au milieu du site vestibulaire à l’aide d’une sonde parodontale PCP-UNC 15 (Hu-Friedy). Les mesures parodontales ont été à nouveau enregistrées après 1 an de suivi.

Techniques chirurgicales

Parmi les cas cliniques de cette étude, différentes techniques chirurgicales ont été utilisées en fonction d’aspects anatomiques spécifiques de la récession initiale (Rec 0). Plusieurs techniques de recouvrement radiculaire – lambeau positionné coro­nairement (LPC) (Pini-Prato et al., ²⁰⁰⁰ ; De Sanctis et Zucchelli, ²⁰⁰⁷), LPC + GTC (Zucchelli et al., ²⁰⁰³), lambeau double papille posi­tionné coronairement (LDPPC) + GTC (Harris, ¹⁹⁹⁸) et LPC + DMA (Modica et al., ²⁰⁰⁰) – ont été appliquées.

Toutes les techniques chirurgicales ont été réalisées avec l’aide d’un micro­scope chirurgical (Carl Zeiss OPMI Pico) à un grossissement allant de × 5 à ×  20. Des instruments de microchirurgie tels que des lames et des décolleurs de périoste ont été utilisés. Les lambeaux de pleine épaisseur ont été généralement décollés jusqu’à la ligne muco-gingivale. Une attention particulière a été portée aux incisions verticales biseautées (^fig. 1 et ²). Les lambeaux ont ensuite été mobilisés par une incision horizontale franche dans la muqueuse vestibulaire afin d’éliminer les tensions musculaires et obtenir un déplacement coronaire de la gencive marginale. Les surfaces radiculaires exposées ont été traitées avec soin par un surfaçage radiculaire léger, en évitant d’instrumenter la zone de déhiscence osseuse. Les papilles interdentaires anatomiques ont ensuite été soigneusement désépithélialisées. Lorsqu’une GTC a été placée sous le lambeau, elle a été prélevée à partir du palais et adaptée sur la zone de déhiscence osseuse à l’aide de sutures résorbables. De la même façon, lorsque des protéines DMA ont été utilisées, on a pris soin de les appliquer sur la zone de déhiscence osseuse après le conditionnement radiculaire.

Le lambeau a ensuite été suturé coronairement à l’aide de points suspendus ou séparés. Des fils aussi bien résorbables (Vicryl 6.0 ou 7.0) que non résorbables (Gore-Tex® 7.0) ont été utilisés. La fermeture de la plaie a été réalisée avec soin (^fig. 3 à ⁵).

Protocole post-chirurgical

Les patients apprennent à éviter tout traumatisme mécanique dans la zone chirurgicale et le brossage. Des bains de bouche à la chlorhexidine sont prescrits 2 fois par jour pendant 1 minute. Dix jours après la chirurgie, les sutures sont déposées et l’on procède à un polissage prophylactique. Environ 3 semaines après la chirurgie, on apprend aux patients à se nettoyer mécaniquement les dents avec une brosse. Des rendez-vous 3, 6 et 9 mois après la chirurgie leur sont fixés pour des séances d’hygiène orale professionnelle, et ce jusqu’à la dernière visite de suivi (1 an).

Résultats

Onze patients (8 femmes et 3 hommes) présentant en tout 13 récessions gingivales ont été traités par le même opérateur. La moyenne d’âge était de 29,3 ± 5,4 ans.

La récession initiale moyenne (Rec 0) était de 2,8 ± 0,9 mm. Trois récessions localisées chez 3 patients différents ont été traitées par LPC ; 3 récessions localisées chez 3 patients différents ont été traitées par LPC + GTC ; 3 récessions localisées chez 3 patients différents ont été traitées par LDPPC + GTC ; 2 récessions adjacentes chez 2 patients différents ont été traitées par LPC + DMA.

Après 1 an de suivi, la récession résiduelle finale (Rec 1) était de 0,1 ± 0,4 mm avec, en moyenne, 95 % de recouvrement radiculaire. Onze récessions (85 %) ont montré un recouvrement radiculaire total. Lors d’une évaluation esthétique des résultats à l’aide du SER, 3 sites (21 %) ont atteint le score parfait de 10.

Le SER moyen était de 8,3 ± 1,6.

Les détails des statistiques descriptives sont présentés dans le ^{tableau 1} . Les ^{figures 6} à ¹² illustrent le cas clinique du patient n° 9 et les ^{figures 13} et ¹⁴ celui du patient n° 3.

Discussion

L’objectif thérapeutique des techniques de recouvrement radiculaire a changé depuis quelques années. Même si le recouvrement radiculaire total donne le meilleur résultat clinique après recouvrement radiculaire, sa réalisation ne garantit pas nécessairement une intégration harmonieuse des tissus mous après cicatrisation. Par conséquent, l’objectif thérapeutique actuel de la chirurgie plastique parodontale est le recouvrement total de la récession avec une anatomie des tissus mous comparable à celle des tissus environnants et ne s’en différenciant pas (Cairo et al., ²⁰⁰⁸, ²⁰⁰⁹). Pour atteindre cet objectif, il est essentiel de réaliser une gestion précise de ces tissus à la fois au niveau des incisions chirurgicales et des sutures.

Les systèmes de grossissement tels que le microscope chirurgical ou les loupes peuvent être considérés comme des outils valables permettant au clinicien d’améliorer la manipula­tion d’instruments/lames plus petits dans un champ opératoire éclairé (Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁵).

De précédentes études ont montré l’utilité du microscope chirurgical et sa contribution aux techniques de régénération des défauts intra-osseux profonds à l’aide de substituts osseux et/ou de DMA (Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁵) ou aux lambeaux d’accès pour des défauts intra-osseux de faible profondeur (Cairo et al., ²⁰⁰⁸). Dans cette étude portant sur une série de cas, 11 patients présentant en tout 13 récessions gingivales ont été traités sous microscope chirurgical. Différentes techniques chirurgicales ont été utilisées en fonction de l’aspect anatomique de la récession initiale. Après 1 an de suivi, 95 % du recouvrement radiculaire moyen a été obtenu. Les résultats cliniques sont similaires à ceux rapportés dans une étude comparative (Francetti et al., ²⁰⁰⁵). Dans cette étude, 24 récessions gingivales avaient été traitées avec différentes techniques chirurgicales : dans le groupe test, une approche par microchirurgie avait été choisie alors que dans les sites témoins une approche macrochirurgicale avait été appliquée. Après 1 an de suivi, aucune différence clinique entre les deux approches n’avait été détectée ; cependant, de meilleurs résultats esthétiques pour l’approche microchirurgicale avaient été relevés. Dans une autre étude comparative (Burkhardt et Lang, ²⁰⁰⁵), 10 patients présentant des récessions bilatérales de classe I et II au niveau des canines maxillaires ont été traités par la technique LDPPC + GTC. Les défauts ont été sélectionnés au hasard pour effectuer un recouvrement radiculaire soit par microchirurgie (test) soit par macrochirurgie (témoin). Immédiatement après les techniques chirurgicales, et au bout de 3 et 7 jours de cicatrisation, des angiogrammes fluorescents avaient été réalisés pour évaluer la vascularisation du greffon. Les résultats cliniques ont montré une plus grande efficacité de l’approche microchirurgicale que de l’approche macrochirurgicale (98 % contre 90 % de recouvrement radiculaire moyen). De plus, les auteurs ont également rapporté une meilleure vascularisation de la greffe avec l’approche microchirurgicale.

Bien que l’esthétique constitue l’indi­cation majeure du traitement (American Academy of Periodontology, 1996), les résultats esthétiques obtenus après une technique de recou­vrement radiculaire font généralement l’objet de peu d’évaluations (Cairo et al., ²⁰⁰⁸). Certaines données semblent étayer l’hypothèse selon laquelle l’obtention d’un recou­vrement radiculaire total ne garantit pas nécessairement la réussite esthétique. Dans une étude contrôlée et randomisée comparant deux techniques de LPC + GTC, une GTC dont la taille excède la distance entre l’extension la plus apicale de la crête osseuse et la jonction émail-cément (déhiscence osseuse) montre de moins bons résultats esthétiques que ceux du recouvrement radiculaire total où la taille de la GTC est égale à celle de la déhiscence osseuse (Zucchelli et al., ²⁰⁰³). Les auteurs de cette étude suggèrent que cela peut être dû aux échanges vasculaires difficiles entre le lambeau de couverture et la GTC de taille excessive, qui favoriseraient la déhiscence du lambeau et l’exposition de la greffe avec de moins bons résultats esthétiques.

En vue de standardiser l’évaluation esthétique après recouvrement radi­culaire, le SER a été proposé récemment (Cairo et al., ²⁰⁰⁹). Dans ce score, le recouvrement radiculaire total est considéré comme étant la variable primordiale et représente 60 % du résultat final. Le contour du tissu marginal, la texture du tissu mou, la position de la ligne muco-gingivale et la teinte de la gencive sont considérés comme des variables secondaires, chacune d’entre elles représentant 10 % du score ­final. La justification de ce score est fondée sur l’observation suivante : l’obtention d’un recouvrement radiculaire total ne peut pas être considérée comme étant la seule indication de succès. En fait, même si un tel recouvrement est obtenu, le résultat esthétique est considéré comme étant imparfait dès lors que l’on observe un profil de gencive marginale irrégulier, une couleur dysharmonieuse, une altération dans la position de la ligne muco-gingivale et la présence d’un tissu cicatriciel. Dans l’étude présentée ici, le SER moyen obtenu est de 8,3 ± 1,6. Trois sites (21 %) ont atteint le score parfait de 10. Il semble raisonnable d’émettre l’hypothèse suivante : l’utilisation du microscope opératoire avec des instruments spécifiquement conçus à cet effet peut aider à la manipulation des incisions et des sutures des tissus mous dans les techniques de recouvrement radiculaire, permettant ainsi d’obtenir un meilleur SER après cicatrisation. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour évaluer le bénéfice potentiel d’une approche microchirurgicale par rapport à une approche macrochirurgicale en termes de SER.

Conclusion

Les résultats cliniques de cette étude suggèrent que le microscope opératoire peut être un outil valable en chirurgie plastique parodontale.

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