Traitements implantaires des zones maxillaires atrophiéesImplant’s treatments of posterior maxillar atrophic area

Introduction

La thérapeutique implantaire est aujourd’hui une solution fiable et éprouvée. Les implants permettent de traiter les patients par des restaurations fixes et durables.

L’ostéo-intégration est obtenue grâce à la présence de volumes osseux minimums pour des restaurations implanto-portées fonctionnelles. L’analyse de ces volumes est conditionnée par une bonne connaissance de l’anatomie. Celle des volumes osseux est variable d’un patient à l’autre. L’observation préchirurgicale nécessite donc l’usage d’outils précis afin de visualiser les particularités anatomiques pour chaque patient.

Le traitement de la zone maxillaire postérieure est souvent difficile à cause de la présence d’atrophies osseuses. Ces résorptions osseuses avancées, fréquentes à cet endroit, empêchent de répartir de manière régulière les implants sur l’ensemble d’un secteur. Un protocole strict d’analyse permet la mise en évidence de volumes osseux nécessaires au placement fiable des implants. Les outils informatiques d’imagerie tridimensionnelle permettent une analyse approfondie des zones d’ancrages utilisables. L’exploitation optimale de chaque volume évitera les procédures de greffe (apport de biomatériaux ou d’os autogène) qui sont souvent envisagées aux dépens des sinus maxillaires (greffes sinusiennes) malgré la présence d’ancrages osseux potentiels. L’utilisation d’implants courts et/ou inclinés étend ainsi la possibilité de placement des implants aux zones para­alvéolaires. Cette systématisation d’une vision préalable de traitement sans greffes avec un taux de succès très élevé est présentée dans cet article. Son objectif est de proposer des traitements moins invasifs et plus rapides qu’auparavant avec des taux de succès au moins équivalents. Il se propose d’analyser les résultats des deux alternatives thérapeutiques : implants courts et inclinés par rapport aux greffes sinusiennes et aux implants longs et droits.

Rappels

Morbidité des greffes osseuses et des implants dans des sites greffés

Deux revues de la littérature médicale (Pjetursson et al., 2008 ; Tan et al., ²⁰⁰⁸) font le point sur ces différents éléments. La première aborde les données des greffes sinusiennes avec la technique du volet latéral et la seconde avec la technique transalvéolaire. Il existe certaines complications propres aux greffes osseuses sinusiennes à visée implantaire. La plus fréquente (19,5 % dans la technique du volet latéral, 3,8 % dans la technique transalvéolaire) est la perforation de la membrane sinusienne. Cependant, le rôle de cette perforation dans la survenue d’infections sinusiennes postopératoires et sur la survie implantaire n’est pas clairement établi. Ces complications surviennent dans 3 % des greffes réalisées par technique latérale et dans 0,8 % de celles réalisées par la technique transalvéolaire. Il existe d’autres complications (telles que les hématomes, les saignements de la paroi osseuse sinusienne, les déhiscences osseuses, les dommages sur le nerf infra-orbitaire, la migration d’implants dans le sinus) mais elles sont rapportées de façon plus rare. Après ces complications, les échecs de greffe sont évalués à 2 % pour la technique par volet latéral. Cette intervention chirurgicale peut donc provoquer des complications peropératoires et postopératoires.

De plus, en se fondant sur une analyse de 12 020 implants dans des sites greffés par la technique du volet latéral (48 études), Pjetursson et al. donnent une survie implantaire de 90,1 % à 3 ans (Pjetursson et al., ²⁰⁰⁸). Le taux annuel d’échecs implantaires est de 3,5 %. Tan et al., pour 4 388 implants mis en place dans des sites greffés par la technique transalvéolaire (19 études), donnent une survie implantaire de 92,8 % à 3 ans (Tan et al., ²⁰⁰⁸). Le taux annuel d’échecs implantaires est de 2,5 %. Ces résultats sont inférieurs à ceux constatés traditionnellement pour la chirurgie implantaire. Ils peuvent être expliqués essentiellement par le manque de densité du volume implanté qui est constitué par de l’os natif et du matériau importé (soit de l’os autogène soit un substitut osseux). Ce volume est en fait en cours de remodelage et présente donc une densité plus faible ainsi qu’une absence d’homogénéité

Ces résultats peuvent être analysés uniquement en termes de succès implantaire mais aussi en termes de répercussion sur les patients (un patient pouvant recevoir plusieurs implants). Le taux annuel de perte implantaire par patient est de 6,04 % ; à 3 ans 16,6 % des patients ont subi une perte implantaire pour la technique latérale (Pjetursson et al., ²⁰⁰⁸). Cela signifie que 16,6 % des patients greffés ont subi au moins une perte implantaire. À cette donnée, il faut rajouter les complications des greffes en soi. Pour Tan et al. et la technique transalvéolaire, le taux annuel de perte implantaire par patient est de 3,71 % et, à 3 ans, 10,5 % des patients en ont connu une (Tan et al., ²⁰⁰⁸).

Les greffes sinusiennes nécessitent le plus souvent une intervention chirurgicale supplémentaire avec les potentielles complications inhérentes à ce type de chirurgie. Initialement, la greffe sinusienne devait être réalisée puis un délai d’attente de cicatrisation devait être observé, variable de 3 à 12 mois en fonction des études ; or, sur les 48 études présentées dans la revue de littérature médicale, 14 présentent des résultats pour des implants mis en place dans le même temps que la greffe sinusienne (Pjetursson et al., ²⁰⁰⁸). Toutes les études liées à la technique transalvéolaire ont utilisé la mise en place des implants dans le même temps chirurgical (Tan et al., ²⁰⁰⁸).

Toutefois, le délai entre la chirurgie (greffes, implants) et la prothèse implantaire est peu évoqué dans toutes ces études mais il semble qu’il soit allongé. Ces procédures additives osseuses nécessitent un délai de fixation et de cicatrisation de la greffe afin que le volume créé soit fonctionnel et puisse donc subir une réintervention (soit pose de l’implant, soit mise en fonction implantaire). Ce délai supplémentaire est variable mais une moyenne de 6 mois semble être la règle.

De manière à alléger les procédures et les traitements, l’utilisation d’implants courts et angulés est une véritable alternative de traitement, données scientifiques à l’appui.

Implants courts

Tout d’abord, il semble nécessaire de définir la notion d’implants courts. Nous retiendrons la définition trouvée dans un article de synthèse bibliographique (1990-2005) : un implant court est un dispositif avec un corps intra-osseux d’une longueur de 8 mm ou moins (Renouard et Nisand, ²⁰⁰⁶). De cette revue de la littérature médicale, il faut retenir que l’évolution de l’implantologie orale tant en ce qui concerne l’aspect clinique (protocole chirurgical adapté découlant d’un diagnostic des volumes et densités osseux précis mais aussi de l’expérience du chirurgien) que l’aspect technique (état de surface et formes implantaires) permet aujourd’hui d’obtenir des résultats similaires quelle que soit la longueur implantaire (les différences étant non significatives). Les taux de succès des dernières études sur les implants courts et respectant ces critères varient de 95 à 97 % (Fugazzotto et al., ²⁰⁰⁴ ; Renouard et Nisand, ²⁰⁰⁵ ; Maló et al., ²⁰⁰⁷).

Implants angulés

Définition

Un implant est considéré comme angulé quand l’inclinaison est supérieure à 15° par rapport au plan d’occlusion (Aparicio et al., ²⁰⁰¹). Cette inclinaison volontaire peut aller dans une direction mésio-distale ou disto-mésiale ou encore être combinée avec une angulation vestibulo­palatine. À l’heure actuelle, il n’existe aucune classification en référence de ces différentes angulations (prenant idéalement en compte tant l’angulation maximale implantaire que le différentiel d’angulation entre les implants).

Mécanique des implants angulés

Les implants angulés ne sont pas nouveaux dans le domaine implantaire. Rangert (Rangert et al., ¹⁹⁸⁹, ¹⁹⁹⁵, ^1997a, ^1997b) ainsi que Weinberg (Weinberg et Kruger, ¹⁹⁹⁶) orientent le positionnement implantaire vers l’obtention d’un tripode stabilisateur pour les restaurations plurales. L’objectif de ce tripode est de diminuer les fractures des éléments implantaires et prothétiques en répartissant au mieux les forces dans les trois dimensions de l’espace. Outre cet aspect mécanique, l’utilisation des implants angulés est aussi préconisée pour éviter les différentes structures anatomiques.

À ce jour, les seules études essayant de répondre à cette question cruciale de la mécanique des implants angulés sont celles utilisant les éléments finis. En effet, aucune étude clinique ou animale n’est répertoriée sur ce sujet. Les résultats de ces différentes études, comparant le comportement d’un implant angulé et droit face à une force exercée, sont variables en fonction des auteurs. Ils s’accordent tous dans leurs conclusions sur plusieurs éléments (Canay, ¹⁹⁹⁶ ; Ferreira, ²⁰⁰³ ; Caglar et al., ²⁰⁰⁶ ; Las Casas et al., ²⁰⁰⁸ ; Cruz et al., ²⁰⁰⁶, ²⁰⁰⁹) :

– l’expression des contraintes après application d’une force se situe au niveau crestal, sans avoir de répartition tout au long de la longueur implantaire ;

– le maximum de contraintes à l’interface os/implant est enregistré lors de l’application de contraintes obliques sur le système implantaire (angulé ou non).

Ensuite, certains concluent, après étude propre par éléments finis, qu’il n’existe pas de différence significative, en termes de manifestation de stress crestal (position et intensité), entre les implants angulés et les implants droits (Ferreira, ²⁰⁰³ ; Canay et al., 2006 ; Las Casas et al., ²⁰⁰⁸ ; Cruz et al., ²⁰⁰⁶ et ²⁰⁰⁹). Seul l’un d’entre eux, au contraire, montre qu’il existe des différences significatives de comportement entre les implants angulés et droits, et ce uniquement lors de l’application de forces horizontales (Caglar et al., 1996).

Les éléments finis présentent quelques imperfections pouvant amener à une discussion et à une modération de ces résultats. En effet, il n’existe aucun moyen de vérifier la validation du modèle osseux réalisé et proposé. L’os est une structure complexe à modéliser de par sa composition différentielle entre os alvéolaire et os cortical ainsi qu’en raison de la quantité de trabécules. Ensuite, certains modèles présentent des implants pleins (le pilier n’est pas réellement modélisé en tant qu’unité) ou une absence de spires implantaires, dans d’autres le ciment n’est pas modélisé, etc. L’ensemble des éléments (os, implant, pilier, vis, prothèse, ciment) joue forcément un rôle dans la répartition des contraintes et des charges, et donc dans l’étude mécanique de ce type de système. Actuellement, les études par éléments finis restent incomplètes en ce sens-là.

Aspects cliniques

Les résultats cliniques des différentes études indiquent que l’utilisation d’implants angulés n’induit pas une augmentation de la perte osseuse marginale si les indications sont respectées. Les taux de succès s’élèvent à 95,2 % (Aparicio et al., ²⁰⁰¹), 97 % (Calandriello et al., ²⁰⁰⁵) et 97,9 % (Testori et al., ²⁰⁰⁸). Une équipe trouve même un avantage clinique et biologique aux implants angulés (Krekmanov et al., ²⁰⁰⁰). D’après ces résultats, le taux de survie des implants angulés est même supérieur à celui des implants droits car ils sont plus longs, ce qui améliore le contact osseux par augmentation de la surface développée. De plus, mécaniquement grâce au type de reconstruction forcément plurale, la réduction des extensions et une meilleure répartition des forces masticatoires permettent d’assurer la pérennité de la reconstruction.

Cependant, quelques complications prothétiques surviennent : 17,5 % de dévissage des vis de prothèse, lors de la phase transitoire, ces dévissages affectant autant les implants angulés que les droits (Krekmanov et al., ²⁰⁰⁰). L’impact direct de l’angulation implantaire est donc difficile à mettre en évidence. Les complications prothétiques sont à 87 % des dévissages de piliers (éléments communs de la prothèse scellée et transvissée implantaire), des dévissages de vis de prothèses ayant lieu dans 31 % des cas. Dans 12 % des cas, il s’agit de fractures de piliers ou d’éléments prothétiques. Ces valeurs sont à considérer avec précaution du fait du très faible nombre d’études portant sur l’évaluation de la prothèse implantaire sur implants angulés pour des restaurations partielles et complètes. De plus, les revêtements des différentes vis implantaires ont largement évolué : ils permettent un meilleur écrouissage de la vis dans son pas de vis, augmentant ainsi la force nécessaire au dévissage. Toutefois, il est à signaler que ces données ont pu être évaluées grâce aux prothèses transvissées (qui sont démontables et donc objectivables) et la correction de ces complications a pu aussi être réalisée très aisément. Il n’en va pas de même pour les prothèses scellées qui sont par définition indémontables, leurs évaluations et les réinterventions restant donc toujours très délicates, voire impossibles. Cependant, cela est valable pour la prothèse implantaire de façon générale : la maintenance et la réintervention restent un problème non résolu pour les prothèses scellées. C’est peut-être pour cette raison qu’il n’existe pas d’études mettant en avant l’utilisation d’implants angulés associée à des prothèses scellées.

En résumé, le traitement d’édentés partiels ou complets sur un maxillaire résorbé présente un taux de succès élevé pour une prothèse implanto-portée associant implants angulés et droits. Les résultats biologiques et mécaniques sont comparables à ceux des implants droits. De plus, les implants angulés offrent une solution de remplacement efficace aux procédures chirurgicales invasives pré-implantaires (élévation de sinus, greffe d’apposition) dont les complications ne sont pas négligeables.

Face à ces résultats et ces conclusions (intervention invasive supplémentaire, allongement du temps de traitement, taux de succès global très inférieur), nous préconisons l’emploi des traitements par greffes osseuses uniquement lorsque le déficit osseux péri-sinusien rend impossible tout placement d’implants courts et/ou inclinés (atrésie du maxillaire, pneumatisation du sinus maxillaire sans aucun volume osseux exploitable après analyse tridimensionnelle).

Ainsi, quand les volumes osseux sont faibles, les implants courts et angulés sont une solution fiable permettant d’alléger les procédures de traitement avec des résultats au moins équivalents.

Outils tridimensionnels et lecture des zones d’atrophies maxillaires

Nous avons actuellement à notre disposition différents logiciels de planification implantaire. Ils permettent une visualisation tridimensionnelle des volumes osseux et du guide radiologique le cas échéant. Il est ainsi possible de planifier idéalement les implants et les piliers et, pour certains, le projet prothétique.

Anatomie du maxillaire postérieur

La connaissance des risques anatomiques de cette région permet d’en maîtriser les complications potentielles (Gaudy, ²⁰⁰⁶ ; Noharet et al., ²⁰⁰⁸). Pour en simplifier l’analyse, cette région postérieure peut être divisée en trois grands secteurs : la tubérosité, la zone sous-sinusienne, (inférieure, latérale et médiale) et, enfin, la partie antérieure au sinus (secteur prémolaire).

Tubérosité maxillaire

Cette zone est dépendante du volume sinusien antérieurement et supérieurement. Elle est limitée par le processus ptérygoïde du sphénoïde en arrière. Elle présente une très faible densité osseuse.

Zone sous-sinusienne

Partie antérieure au sinus

Cette zone est d’étendue variable en fonction de la résorption. Cependant, dans la quasi-totalité des situations cliniques, le volume du processus palatin est tel qu’une zone d’ancrage est possible entre la paroi antérieure du sinus et la dent antérieure à l’édentement.

Au niveau prémolaire, cette lame est souvent de forte densité et fortement corticalisée. Cependant, plus la zone édentée antérieure se rapproche de la région canine, plus l’épaisseur osseuse vestibulo-palatine s’amenuise. Cela s’explique par la position de la canine, très souvent en dehors du couloir alvéolaire et recouverte par une corticale fine (le jugum alvéolaire). De fait, lorsque la canine est extraite, de par les phénomènes de résorption largement décrits chez l’édenté complet (résorption centripète), valables aussi dans le cadre de l’édentement partiel, l’os ne sera plus soutenu et disparaîtra rapidement en laissant apparaître un déficit osseux. Ce phénomène est expliqué par la direction de résorption centripète atteignant le maxillaire. Cependant, le processus palatin constitue un volume osseux en dedans de la racine de la canine, volume parfois exploitable même en conservant la dent. Les outils d’imagerie permettent d’évaluer, de visualiser et de mesurer ce volume osseux palatin en dedans de la racine de la dent antérieure (prémolaire ou canine). Dans certaines situations, il est possible de placer un implant dans une direction en dedans et en avant, l’apex de l’implant étant plus palatin que celui de la dent en avant de l’édentement. Cette architecture peut être reproduite de la même façon entre deux implants : l’un antérieur et droit, dans l’axe de la canine naturelle, l’autre postérieur dont l’émergence, située en position de prémolaire, présente un axe en avant, en haut et en dedans vers le processus palatin et le plancher des fosses nasales. Ainsi l’implant prémolaire croise l’implant canin en dedans (^{fig. 6} et ⁷). Une analyse tridimensionnelle toujours associée à un projet prothétique permet la visualisation des structures exploitables pour l’ancrage des implants et des prothèses implanto-portées.

Méthodologie d’analyse et de planification implantaire

Présentation du patient

M. C, se présente à la consultation en vue d’une restauration implantaire. Ce patient est âgé de 52 ans, il ne présente aucune pathologie générale ou locorégionale.

L’examen clinique révèle un édentement bilatéral postérieur restauré par une prothèse partielle amovible métallique. La présence d’une muqueuse épaisse fausse une potentielle évaluation osseuse lors de l’inspection et de la palpation cliniques. L’examen radiographique est indispensable, mais seul l’orthopantomogramme apportera un minimum d’information (^{fig. 8}). En effet, la résorption osseuse présente empêchera une correcte angulation des films rétroalvéolaires (palais plat), nuisant ainsi à la récupération d’informations. De fait, seul un examen tridimensionnel (scanner ou cone beam) permettra la validation des volumes osseux présents.

Examen complémentaire

Les images tridimensionnelles présentées permettent effectivement une meilleure visualisation des structures osseuses et cavitaires présentes. Cet examen complémentaire sera valorisé par la réalisation d’un guide radiologique. En effet, les structures osseuses pourront être évaluées en regard d’une visualisation d’un projet prothétique (représentant les futures dents du patient).

Planification implantaire

Chirurgie implantaire

Après cette phase d’analyse, l’acte chirurgical peut être envisagé. Ce type de chirurgie nécessite une expérience implantaire non négligeable.

Le premier point concerne le positionnement de l’émergence implantaire. Ce repérage se fera de façon tout à fait conventionnelle : utilisation de la sonde parodontale, d’un pied à coulisse et mesure à partir d’un point repère (dent adjacente par exemple) ou utilisation d’un guide chirurgical (issu de la transformation du guide radiologique ayant servi à la visualisation du projet prothétique lors du scanner).

Concernant les implants courts, le deuxième point constitue le forage et son sous-dimensionnement. Il ne faudra pas hésiter, dans ces zones maxillaires de faible densité, à pratiquer un sous-forage afin d’obtenir une stabilité primaire. Cependant, ce type de forage ne sera pas appliqué dans les cloisons de refend et dans les situations de densités extrêmes au niveau du processus palatin (rares).

Concernant les implants angulés, le report de l’angulation planifiée dans la cavité buccale reste le point clé. Il s’agit de trouver des points de référence afin de valider cet axe implantaire, et ce dans les différents plans de l’espace. Pour l’angulation vestibulo-palatine, il est impératif de réaliser un décollement large afin de visualiser les corticales vestibulaires et palatines. L’information axiale vestibulo-palatine pourra être retirée de l’inclinaison de ces deux tables osseuses.

Pour l’inclinaison mésio-distale, il s’agit de récupérer des points de repère afin de prendre des informations pour le positionnement implantaire. Les dents adjacentes peuvent être ces points de repère, par leur couronne et leurs racines. Le plan d’occlusion est aussi une référence. En effet, il est utilisé lors de la mise en place d’implants dits droits, et ce de façon le plus souvent inconsciente. Ce plan pourra aussi être utilisé pour les implants inclinés.

Il est tout à fait possible de faire une erreur dans cette angulation : le plus souvent, l’angle n’est pas suffisant. La conséquence de cette insuffisance (que l’implant soit situé antérieurement ou postérieurement au sinus) est la perforation par le foret initial de la corticale sinusienne et, donc, une pénétration sinusienne de ce dernier. Cette entrée minimale et réduite du foret n’a aucune incidence sur la santé sinusienne – surtout par rapport aux greffes sinusiennes ou à la technique initiale all-on-four décrite par Maló (Maló et al., ²⁰⁰³). Cet aléa permet de récupérer une donnée supplémentaire sur le volume osseux et, par là, de rectifier l’axe de forage et donc l’axe implantaire.

Les indicateurs de direction sont indispensables, et ce dès le forage initial. Ils doivent être utilisés après avoir réalisé un forage de 2 mm de diamètre et d’une profondeur de 4 ou 5 mm.

L’aide opératoire revêt une importance capitale. En effet, il n’est pas possible pour le chirurgien de contrôler seul l’ensemble des axes implantaires. L’aide opératoire revêt en ce sens-là une véritable importance. Il devra donc être informé de la planification implantaire réalisée (^{fig. 18}).

Conclusion

La simple analyse des volumes osseux, en s’éloignant de la recherche de l’axe naturel des crêtes alvéolaires résiduelles, permet de simplifier les traitements et de réaliser des chirurgies moins invasives sans greffes complémentaires.

Cette solution thérapeutique associant des implants courts et angulés doit être impérativement présente dans l’esprit des praticiens au moment d’analyser le futur plan de traitement (^{fig. 19} à ²²). En effet, les différentes techniques qu’elle comporte amènent à proposer des traitements de plus en plus simples, limitant le nombre de procédures, le temps de cicatrisation et, donc, celui de l’attente pour le patient. De fait, le confort du patient soigné est considérablement amélioré, critère clé dans son choix, et ce avec des résultats au moins équivalents, sinon meilleurs qu’avec des implants longs. Lorsque les résultats de la survie des implants courts et/ou inclinés sont comparés à ceux des implants mis en place dans des sites greffés, ces choix thérapeutiques sont scientifiquement confortés.

Avec des taux de succès clinique au moins égaux à ceux des implants longs, une réduction du nombre de séances, un meilleur taux d’acceptation des propositions de traitements ainsi qu’une diminution de la fréquence des complications, ces techniques, fondées sur la connaissance de l’anatomie chirurgicale et la maîtrise des outils d’analyse pré-implantaires sont un élément essentiel dans la gestion présente et future des activités cliniques du praticien.

BIBLIOGRAPHIE