Parodonte réduit : quelles difficultés pour quelles propositions thérapeutiques ?. 1re partie The reduced periodontium: which difficulties for which therapeutic protocols ?. 1st part

Introduction

Le parodonte peut être réduit pour des raisons physiologiques et constitutionnelles ou pour des raisons pathologiques à l’issue d’une atteinte parodontale.

Tout praticien est un jour confronté à cette situation. On estime en effet que ces atteintes concernent 20 % de la population adulte européenne et 30 % des seniors. Les conséquences cliniques sont multiples et aboutissent à une situation complexe face à laquelle il peut se trouver désemparé (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸ ; Monnet-Corti, ²⁰⁰²).

L’élaboration du plan de traitement, c’est-à-dire la planification du projet et des étapes thérapeutiques, constitue la principale difficulté. Thérapeutiques parodontale et prothétique concourent ensemble à la réussite et à la pérennité du traitement. Elles doivent être menées de front, sont interdépendantes et évolutives. La réévaluation parodontale peut à tout moment remettre en cause le projet prothétique.

L’anticipation du traitement dans sa globalité est primordiale. Elle permet de gérer les difficultés au fur et à mesure qu’elles se présentent, en choisissant la thérapeutique la plus adaptée, et de décomposer ainsi un cas complexe en une succession de cas simples. Elle implique de connaître les différentes options thérapeutiques à la disposition du praticien.

Ce premier article permettra de définir le contexte de parodonte réduit en dressant un bilan des conséquences cliniques possibles d’une atteinte parodontale. Cette vision d’ensemble met en lumière la complexité de la situation et de sa prise en charge. Le plan de traitement intègre des thérapeutiques parodontales dont l’objectif est d’aboutir à des arcades préprothétiques aménagées facilitant l’intégration tissulaire de la prothèse. Un certain nombre de ces chirurgies seront présentées. À l’issue de cette première phase, le projet prothétique définitif doit apparaître, avoir été validé pour pouvoir être finalisé.

La prise de décision prothétique fera l’objet d’un second article.

Parodonte réduit et conséquences cliniques

Le contexte de parodonte réduit se définit par un certain nombre de conséquences cliniques anatomiques, fonctionnelles et esthétiques. Elles représentent le plus souvent les séquelles de l’atteinte parodontale.

Conséquences anatomiques

Les conséquences anatomiques regroupent les pertes de substances des tissus durs, des tissus mous et des organes dentaires (^{tableau 1}).

L’apparition et le développement de lésions osseuses résultent d’une rupture de l’attache conjonctive et de l’envahissement des tissus par les bactéries. Le taux de destruction est imprévisible, spécifique à un site donné mais relativisé par l’anatomie radiculaire. Les lésions siégeraient plus fréquemment au maxillaire qu’à la mandibule, principalement au niveau des faces distales des premières molaires (Mattout et Mattout, ²⁰⁰³).

L’architecture de ces lésions est définie par leurs limites anatomiques : parois osseuses d’une part, surface (s) radiculaire (s) d’autre part. On différencie trois types de défauts : supra-osseux, infra-osseux et interradiculaires.

Les défauts de crête sortent du cadre du parodonte réduit tel que nous le traitons. Notons cependant qu’au niveau prothétique, la morphologie de la crête va conditionner la forme des intermédiaires de bridge et sera un élément déterminant dans le protocole implantaire.

Les pertes de substance impliquant les tissus mous entraînent l’apparition de récessions gingivales et modifient l’environnement gingival de la dent.

Les récessions gingivales se traduisent par une migration apicale du rebord gingival marginal par rapport à la jonction émail-cément (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸ ; Mattout et Mattout, ²⁰⁰³). La classification de Miller prend en compte toutes les formes de récessions gingivales et, notamment, celles associées à la parodontite. Elle présente un but thérapeutique (^{tableau 2} et fig. ¹²³ à ⁴).

Le parodonte réduit se caractérise également par une diminution en épaisseur de la gencive marginale et en hauteur de la gencive kératinisée. S’il est admis depuis la fin des années 1980 et les nombreuses études proposées sur le sujet (Bercy et Tenenbaum, ²⁰⁰³ ; Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸) que la présence de tissu kératinisé n’est pas indispensable à la santé parodontale en l’absence de plaque, une faible hauteur ou une absence de gencive kératinisée demeure un facteur de risque de développement d’une récession gingivale.

La réduction du parodonte entraîne, au niveau de l’organe dentaire, une modification du rapport couronne/racine clinique. Elle est également la cause de mobilités résiduelles ou de perte dentaire.

L’apicalisation des tissus de soutien et la dénudation radiculaire entraînent une diminution relative de la longueur radiculaire intra-osseuse et une augmentation de la couronne clinique. Le rapport couronne/racine clinique est alors augmenté et peut devenir défavorable. Notons également que plus la limite cervicale sera éloignée de la jonction émail-cément, plus le diamètre de la racine exposée aura tendance à être faible du fait de la convergence des parois radiculaires en direction apicale. Cela aura une répercussion majeure sur le diamètre et la forme des préparations prothétiques avec le risque important de fragilisation du moignon dentaire (Ainamo et al., ^1996a).

Les mobilités résiduelles ont une origine mécanique en rapport avec la diminution du boîtier osseux (Carnio, ²⁰⁰⁴) et sont, de ce fait, irréversibles.

La perte des organes dentaires peut survenir spontanément dans certains cas extrêmes mais le plus souvent, la décision d’extraire ou de conserver une dent reviendra au praticien. Les notions d’extraction stratégique et de dent stratégique entrent en jeu. Chaque dent présente sur l’arcade devra faire l’objet d’une analyse détaillée, le pronostic de la restauration prothétique reposant sur celui de chaque dent.

Conséquences fonctionnelles

Les conséquences fonctionnelles regroupent les malocclusions secondaires que constituent les migrations secondaires et les égressions. Elles sont le résultat de l’application de forces occlusales non gérables par un parodonte réduit, de parafonctions ou de la non-compensation des pertes dentaires.

La prévalence des migrations dentaires chez les patients atteints de parodontite est comprise entre 30 et 56 % (Brunsvold, 1988). La plus fréquente est la migration antérieure des incisives maxillaires (Fuzzi et Carnevale, ¹⁹⁹⁷).

La diminution de la dimension verticale d’occlusion est une autre conséquence fonctionnelle possible. Elle résulte également de la perte non compensée des dents postérieures (Fuzzi et Carnevale, ¹⁹⁹⁷ ; Camilleri, ²⁰⁰⁷).

Conséquences esthétique

L’esthétique, notamment lors du sourire, va être fortement altérée par les séquelles de la maladie parodontale. Le type de sourire et la quantité de tissus exposés vont constituer des éléments plus ou moins favorables dans la gestion de l’esthétique. L’impact des défauts parodontaux sera différent selon que le patient découvre beaucoup ou non (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸) (^{tableau 3}).

L’ensemble de ces conséquences cliniques représente toute la difficulté du traitement sur parodonte réduit. Le plan de traitement doit à la fois les intégrer et en résoudre une partie pour espérer atteindre les objectifs d’intégration tissulaire, fonctionnelle et esthétique de la prothèse.

Plan de traitement

Le plan de traitement regroupe les thérapeutiques parodontale et prothétique qui doivent être menées conjointement (^fig. 5). Il se caractérise par l’interdépendance de ces thérapeutiques et une constante évolutivité. Pour pouvoir être mené à bien, il doit être clairement établi dès le début de la prise en charge. Logique et réfléchi, il permet de décomposer une situation complexe en une succession de cas simples.

S’il est important d’avoir une ligne directrice précise, le plan de traitement ne doit pas être figé. Il doit pouvoir s’adapter aux réalités de la situation clinique telle qu’elle se présente après réévaluation des différentes thérapeutiques.

Le projet prothétique doit être étudié très tôt. Il s’agit de déterminer les piliers éventuels, leur importance stratégique et de prévoir les interventions améliorant la fonction dentaire.

La prothèse provisoire fait partie intégrante de la thérapeutique parodontale, notamment lors de la phase initiale de correction des facteurs de risques locaux et associés. Elle contribue à améliorer la situation clinique, favorise le traitement parodontal et la cicatrisation tissulaire (Decup et Renault, ¹⁹⁹⁵ ; Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸).

La remise en question d’un pronostic dentaire pour des raisons parodontales peut amener le praticien à adapter ou à modifier le projet prothétique. Il devra donc faire l’objet d’une réévaluation en parallèle des réévaluations parodontales.

Cette interdépendance est présente tout au long du traitement et se prolonge lors de la phase de maintenance. La récidive d’une atteinte parodontale peut à tout moment compromettre la prothèse en fonction. Cet aspect devra être anticipé et intégré lors de la conception de celle-ci (conception évolutive).

Par ailleurs, l’établissement du plan de traitement et du projet prothétique est l’occasion de dresser un bilan des difficultés rencontrées. Celui-ci va mettre en avant un certain nombre de corrections tissulaires à apporter et permettre de prévoir les chirurgies préprothétiques adaptées.

L’objectif de ces chirurgies est d’améliorer le contexte tissulaire et de répondre aux problèmes prothétiques inhérents au parodonte réduit. Ces problèmes reprennent ou découlent des conséquences cliniques vues précédemment.

Chirurgies préprothétiques

Aménagement des défauts osseux :

L’aménagement des défauts osseux va permettre de reconstruire une architecture osseuse compatible avec la santé parodontale et le contrôle de plaque ainsi que d’aménager un site propice à l’intégration prothétique et/ou aux traitements implantaires.

Chirurgie résectrice osseuse

L’objectif est de recréer une architecture positive, c’est-à-dire un niveau d’os interproximal plus coronaire que le niveau alvéolaire vestibulaire ou lingual/palatin. Cette architecture est envisagée lorsque la correction du défaut osseux par des techniques de régénération est impossible (Camilleri, ²⁰⁰⁷ ; Mattout et Mattout, ²⁰⁰³). Dans le cas d’une simple «  mise à plat  » des lésions et correction des défauts osseux, l’aménagement des tissus mous par un lambeau de Widman est particulièrement indiqué (Goubron et Monnet-Corti, ²⁰⁰³). Dans les secteurs esthétiques, on lui préférera le lambeau esthétique d’accès ou de préservation papillaire (De Sanctis et Zucchelli, ²⁰⁰⁶ ; Goubron et Monnet-Corti, ²⁰⁰³ ; Mattout et Mattout, ²⁰⁰³).

Greffes osseuses autogènes

Les greffes osseuses autogènes sont d’origine intrabuccale ou extrabuccale selon l’état général du patient, le volume de la perte de substance et l’accessibilité du site donneur (Camilleri, ²⁰⁰⁷ ; Mattout et Mattout, ²⁰⁰³). Dans le cadre du traitement des défauts osseux, les différentes carottes obtenues sont broyées afin de permettre le comblement du défaut (Mattout et Mattout, ²⁰⁰³). Les greffons en bloc seront réservés aux greffes d’apposition particulièrement indiquées dans le traitement des défauts de crête.

Ces techniques sont associées au lambeau positionné coronairement afin de recouvrir la greffe en totalité.

L’avantage des greffes autogènes est l’apport, au niveau du site receveur, d’éléments cellulaires ostéoblastiques, ou progéniteurs, pouvant conduire à une néoformation osseuse. Les inconvénients de ces techniques restent toutefois nombreux (Camilleri, ²⁰⁰⁷) :

- nécessité d’un second site chirurgical pour le prélèvement ;

- quantité de matériel osseux disponible souvent réduite lorsque le prélèvement est intrabuccal ;

- séquelles postopératoires éventuelles ;

- douleur postopératoire importante du fait des deux sites chirurgicaux.

Un gain osseux est constaté par l’ensemble des auteurs cités par Mattout (Mattout et Mattout, ²⁰⁰³) mais il est variable en fonction notamment de l’origine du greffon.

Froum et al. (Mattout et Mattout, ²⁰⁰³), après études comparatives, concluent que le débridement seul n’aboutit qu’à 0,7 mm de gain osseux alors que la greffe osseuse d’origine intrabuccale permet d’espérer un gain de 2,9 mm. Le gain enregistré pour un greffon iliaque est quant à lui de 4,3 mm.

Borghetti et Monnet-Corti mettent en avant un taux de résorption postchirurgicale plus faible pour un greffon issu de la symphyse mentonnière (os d’origine membraneuse) que pour un greffon issu de l’os iliaque (os d’origine endochondrale) (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸).

On pourra optimiser les résultats des greffes osseuses en les combinant aux techniques de régénération tissulaire guidée (régénération osseuse guidée, ou ROG).

Matériaux de comblement

L’utilisation des biomatériaux permet d’éviter un second site chirurgical et présente l’avantage d’en disposer en quantité illimitée. Les biomatériaux peuvent être utilisés en complément d’un greffon osseux autogène insuffisant.

Le choix du matériau repose sur des critères de biocompatibilité, de granulométrie, d’ostéoconduction et de résorbabilité.

Le matériau de comblement choisi sera mis en place dans le défaut osseux, sans être trop compacté et en évitant un surcomblement. Il peut s’agir de produits d’origine biologique (os d’origine animal, dérivé du corail) ou synthétique (hydroxyapatites, bioverres…) (Camilleri, ²⁰⁰⁷). Les xénogreffes d’os bovin anorganique sont les plus courantes. Pour Nasr et al., les résultats obtenus dans le traitement des défauts osseux sont améliorés par l’utilisation de matériaux de comblement par rapport au seul lambeau de débridement (Nasr et al., ¹⁹⁹⁹). Ces résultats sont comparables quel que soit le matériau utilisé (^{tableau 4}).

Régénération osseuse guidée

La régénération osseuse guidée consiste à isoler le défaut osseux à reconstruire par une barrière physique (membrane résorbable ou non) empêchant la colonisation du site par les cellules conjonctives gingivales au profit des cellules osseuses. Cette technique peut s’utiliser seule (colonisation d’un caillot sanguin stable par les cellules osseuses) ou en association avec des greffes ou un comblement. Cortellini propose un arbre décisionnel incluant le choix du type de membrane et de la stratégie régénératrice (^fig. 6) (Cortellini, 1996).

Les études divergent concernant les résultats obtenus avec une membrane résorbable ou non. Cortellini rapporte des résultats sensiblement équivalents quel que soit le type de membrane utilisé (Cortellini, 1996). Des études faites chez le chien montrent une meilleure organisation de la cicatrisation avec des membranes non résorbables. Cette différence serait due au phénomène même de résorption difficilement contrôlable ainsi qu’à une trame parfois insuffisamment occlusive de ces matériaux.

Buser et al. concluent, après 10 ans d’expérience clinique, que la combinaison autogreffe osseuse et membrane en PTFE-e est une technique d’une grande fiabilité dans l’augmentation localisée de la crête (Buser et al., ¹⁹⁹⁹).

Médiateurs biologiques

Différentes approches biologiques ont été proposées pour promouvoir la régénération parodontale : utilisation de facteur de croissance et de différenciation (platelet-derived growth factor ou PDGF, insulin growth factor ou IGF), utilisation de médiateurs du métabolisme osseux (bone morphogenetic protein, BMP), application de protéines de la matrice amélaire (Camilleri, ²⁰⁰⁷ ; Mattout et Mattout, ²⁰⁰³). L’apport exogène de ces facteurs de croissance et de stimulation cherche à reproduire la communication moléculaire physiologique.

Lynch et al. ont montré, chez le chien, que la combinaison PDGF-IGF augmentait de 5 à 10 fois la régénération de l’os et du cément après 5 à 5 jours de cicatrisation (Lynch et al., ¹⁹⁹¹). Ces facteurs sont presque totalement éliminés au bout de 14 jours.

Plusieurs études réalisées chez le singe (Giannobile et al., ¹⁹⁹⁶) montrent que la combinaison de ces facteurs se traduit par 43 % de remplissage osseux et 75 % de nouvelle attache au bout de 3 mois, contre 15 et 27 % pour des défauts simplement surfacés.

Enfin chez l’homme, Howell et al. montrent, lors d’une réentrée chirurgicale 6 ou 9 mois après application de ces deux facteurs, une augmentation significative de la formation osseuse avec de fortes doses (42 % contre 19 % pour des sites contrôlés) (Howell et al., ¹⁹⁹⁷).

L’utilisation du PDGF est actuellement interdite en France.

Concernant les protéines morphogénétiques osseuses, Ishikawa et al. en 1994, cités par Camilleri (Camilleri, ²⁰⁰⁷), ont montré leur efficacité sur la régénération de défauts expérimentaux à 3?parois chez le singe. D’autres études menées sur le chien (Giannobile et al., ¹⁹⁹⁸) rapportent une stimulation significative de tous les paramètres de la cicatrisation avec BMP-2 et BMP-7.

Pour Cortellini, les protéines de la matrice amélaire sont particulièrement indiquées dans le traitement des défauts intra-osseux larges à 3 parois (Cortellini, ²⁰⁰⁶). Nisand et Hombrouk en 2003, cités par Camilleri (Camilleri, 2007), concluent, à travers une étude de la littérature médicale, que leur utilisation par rapport à une chirurgie à lambeau seule induit une amélioration significative des résultats en termes de gain d’attache clinique, de profondeur de poche et de comblement osseux du défaut initial. Cette amélioration clinique est identique à celle observée avec des techniques de régénération tissulaire guidée. La comparaison des résultats entre utilisation des dérivés de la matrice amélaire et comblement osseux ne montre aucune différence significative entre les deux méthodes.

Sanz et al. rapportent, à la suite d’un essai clinique randomisé comparant l’utilisation de membranes résorbables à celle d’amélogénines, des résultats légèrement meilleurs avec ces dernières (Sanz et al., ²⁰⁰⁴).

Préservation et aménagement du parodonte marginal

Aménagement du tissu kératinisé

S’il est admis qu’une gencive étroite et non attachée n’est pas moins résistante à l’inflammation qu’une gencive large et adhérente, elle constitue toutefois un environnement défavorable face à une prothèse (Ainamo et al., ^1996b ; Fleiter et Launois, ¹⁹⁹⁶).

Stetler et Bissada observent une série de prothèses scellées depuis plus de 2 ans et considérées comme acceptables par un groupe d’experts (Stetler et Bissada, ¹⁹⁸⁷). Les dents avec restaurations à limites intrasulculaires et faible hauteur de tissu kératinisé (inférieure à 2 mm) présentent des indices gingivaux statistiquement plus élevés que lorsque le tissu kératinisé est épais (supérieur à 2 mm).

Pour Maynard et Wilson, il convient de respecter ou de recréer une bande de gencive kératinisée adhérente de 2 à 3 mm de hauteur (Maynard et Wilson, ¹⁹⁷⁹).

Les techniques utilisées pour l’aménagement des hauteurs et épaisseurs de tissu kératinisé sont (Ainamo et al., ^1996b ; Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸) :

- la greffe gingivale épithélio-conjonctive (GG). Elle trouve ici sa principale indication en répondant efficacement aux demandes de hauteur et d’épaisseur par un apport de tissu gingival. C’est une technique fiable, aux résultats stables dans le temps et au taux de succès élevé. Elle permet de traiter plusieurs sites en même temps avec l’avantage de disposer d’une source de tissu donneur toujours présente. Ses deux inconvénients majeurs sont le second site opératoire, douloureux pour le patient, et le résultat peu esthétique (couleur et texture) qui limite leur utilisation aux secteurs où l’esthétique n’est pas en jeu ;

- le lambeau positionné latéralement (LPL) et ses variantes. Les avantages de ces lambeaux sont un résultat très esthétique, l’obtention d’une bonne hauteur de tissu kératinisé, un site opératoire unique et la très bonne vascularisation du tissu déplacé grâce au pédicule. L’inconvénient majeur réside dans la nécessité d’un site donneur adjacent présentant une quantité suffisante de tissu kératinisé. Cet inconvénient est particulièrement marqué dans le cadre d’un parodonte réduit. Il s’agit également d’une intervention fine qui demande une certaine maîtrise ;

- le greffe de conjonctif enfoui (GC). C’est l’intervention de choix dans les secteurs antéro-supérieurs car très esthétique. Elle peut être utilisée pour augmenter l’épaisseur seule ou l’épaisseur et la hauteur de gencive kératinisée.

Recouvrement des récessions gingivales

Un recouvrement total est possible dans les classes 1 et 2 de Miller, il n’est que partiel dans les classes 3 et impossible dans les classes 4. Les techniques employées sont (Ainamo et al., ^1996b ; Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸ ; Zucchelli et De Sanctis, ²⁰⁰⁰ ; Zucchelli et al., ²⁰⁰⁹) :

- la greffe gingivale épithélio-conjonctive ;

- le lambeau positionné latéralement et ses variantes ;

- le lambeau positionné coronairement (LPC) ;

- le LPC avec rotation des papilles ;

- les greffes de conjonctif enfoui ;

- la régénération tissulaire guidée ;

- l’ingénierie tissulaire (protéines de la matrice amélaire, matrice dermique acellulaire, dérivés plaquettaires). Cette technique est encore à l’étude et ne montre pas pour l’instant de différences significatives par rapport aux techniques classiques (^{tableaux 5} et ⁶).

Par rapport au traitement des récessions gingivales en denture naturelle, celui concernant des piliers prothétiques diffère par quelques points (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸) :

- le tissu de recouvrement doit être plus résistant et épais pour faire face à la prothèse, d’autant que le système d’attache établi reste fragile ;

- le recouvrement optimal n’est pas toujours recherché, la prothèse pouvant occuper la zone non recouverte ;

- le délai d’appréciation du résultat postopératoire sera le plus long possible pour laisser le temps à l’attache épithéliale de s’établir avant de tracer la limite cervicale (phénomène de creeping).

Restauration de l’espace biologique

Plusieurs solutions sont à la disposition du praticien pour de recréer l’espace biologique : l’élongation coronaire chirurgicale, l’élongation coronaire orthodontique ou la combinaison de ces deux techniques.

Le choix de la technique est fonction (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸) :

- de l’anatomie radiculaire ;

- de la santé du complexe dento-gingival ;

- des embrasures ;

- de l’esthétique ;

- de l’état endodontique de la dent ;

- de l’importance stratégique de la dent ;

- de l’extension apicale de la lésion ;

- du niveau de la crête alvéolaire ;

- de l’extension apicale interproximale des anciennes restaurations ;

- du rapport couronne/racine clinique.

L’élongation coronaire chirurgicale associe une ostéotomie à une gingivectomie (rare) ou, plus couramment, à un lambeau déplacé apicalement. À ses inconvénients et ses contre-indications (rapport couronne/racine clinique défavorable, risque d’exposition de la zone de furcation, préjudice esthétique lié au repositionnement des tissus, délabrement du parodonte des dents adjacentes) répondent les techniques d’élongation coronaire orthodontique. Trois techniques sont possibles (Ainamo et al., ^1996b ; Ohayon, ²⁰⁰⁵ ; Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸) :

- l’égression ou éruption forcée ;

- l’égression accélérée avec fibrotomie supra-crestale ;

- l’extrusion.

Toutefois il s’agit de techniques longues et contraignantes pour le patient qui comportent des contre-indications propres à l’orthodontie (^{tableaux 7} et ⁸).

Préservation et aménagement des dents résiduelles

La préservation et l’aménagement des dents résiduelles concernent le traitement des atteintes de furcation. Selon le degré de l’atteinte, on aura recours à des techniques conservatrices (surfaçage, lambeau de débridement, régénération tissulaire guidée, tunnélisation…) ou résectrices (hémisection, amputation ou résection radiculaire).

Il ne semble pas se dégager de consensus, dans la littérature médicale, concernant les taux de succès de ces thérapies. Les critères de décision, les méthodes d’évaluation et les périodes d’observation sont variables d’une étude à l’autre et la plupart des données proviennent d’études rétrospectives.

De Sanctis et Murphy enregistrent plus fréquemment des échecs au maxillaire (33 %) qu’à la mandibule (23 %) (De Sanctis et Murphy, ²⁰⁰⁰). Différentes causes peuvent être mises en évidence parmi lesquelles les plus fréquentes sont d’origine endodontiques.

Bühler, dans une étude portant sur 34 molaires réséquées suivies pendant 10 ans, rapporte un taux d’échecs de 32 % dont la cause première est endodontique (Bühler, ¹⁹⁸⁸).

Pour Langer et al., les échecs d’origine parodontale sont principalement en cause au maxillaire alors qu’à la mandibule, ils sont préférentiellement dus à la fracture radiculaire (Langer et al., ¹⁹⁸¹).

Pour Blomlöf et al., le risque d’extraction pour des raisons parodontales n’est pas plus grand pour des dents réséquées que pour des monoradiculées traitées endodontiquement (Blomlöf et al., ¹⁹⁹⁷).

La question de l’alternative implantaire se pose face à ces techniques résectrices. Bühler réalise une méta-analyse d’études portant sur les taux de survie de molaires réséquées comparés aux taux de survie implantaire (Bühler, ¹⁹⁹⁴). Il rapporte un taux d’échecs de 13 % pour les résections et ne constate pas de différence significative entre les deux traitements. Il considère les techniques résectrices comme une option avant extraction. La prise de décision doit se faire au cas par cas (Bercy et Tennenbaum, ²⁰⁰³ ; Camilleri, ²⁰⁰⁷ ; De Sanctis et Murphy, ²⁰⁰⁰ ; Mattout et Mattout, ²⁰⁰³ ; Struillou et Dersot, ²⁰⁰²).

Aménagement des malpositions dentaires

L’aménagement des malpositions dentaires fait appel à l’orthodontie.

La présence d’un parodonte réduit et potentiellement d’une faible hauteur d’os n’est pas une contre-indication de l’orthodontie mais conditionne le type de force (constante et légère) utilisé et le type de déplacement (résorption directe) (Bercy et Tennenbaum, ²⁰⁰³ ; Delorme et Morgon, ¹⁹⁹⁹). Le traitement ne devra être entrepris qu’une fois l’atteinte parodontale initiale maîtrisée, en présence d’un contrôle rigoureux de l’inflammation, et ce durant toute sa durée.

Une période de contention suivra impérativement le traitement et une équilibration occlusale pourra s’avérer nécessaire pour éviter les récidives.

Bercy et Tennenbaum mettent en avant les bénéfices de l’orthodontie sur :

- la correction des malpositions dentaires qui permet de rétablir une morphologie osseuse et gingivale physiologique offrant une maintenance plus aisée pour le patient ;

- la correction des malocclusions qui permet de retrouver un schéma occlusal stable ;

- l’amélioration du rapport couronne/racine (égression) ;

- le redressement de piliers prothétiques (molaire versée, migration antérieur) qui permet à terme une économie tissulaire (préparations moins mutilantes) ;

- la correction des migrations incisives supérieures qui, outre le bénéfice esthétique, améliore le contrôle de plaque, permet la réalisation d’une contention pouvant éviter l’extraction de certaines dents et restaure une fonction antérieure (Bercy et Tennenbaum, ²⁰⁰³).

Restauration et aménagements esthétiques

Dyschromie gingivale

Toutes les techniques de greffe (libre, pédiculée, de surface ou enfouie) sont utilisables.

Face à la visibilité par transparence d’une racine colorée, le traitement peut d’abord concerner la racine elle-même. Les techniques de chirurgie parodontale sont utilisées pour opacifier et épaissir le tissu gingival afin de masquer le défaut. La greffe de conjonctif enfoui semble être, dans ce cas, la technique de choix (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸).

Asymétrie du contour gingival

La correction des asymétries du contour gingival fait appel à différentes techniques qui peuvent être utilisées seules ou en association (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸) :

- élongation coronaire chirurgicale ;

- égression orthodontique ;

- recouvrement radiculaire ;

- comblement de crête.

Reconstruction des papilles

Il n’existe pas actuellement de technique fiable pour la régénération des papilles. La prévention est donc primordiale. Elle implique la préservation de l’os support interproximal grâce à des techniques d’extraction atraumatiques ou de comblement d’alvéoles. Lors des chirurgies, les papilles présentes doivent être préservées par des tracés d’incision aménagés (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸).

Lorsque la papille est perdue, l’approche thérapeutique peut être orthodontique, prothétique, chirurgicale ou combinée :

- la solution orthodontique peut consister en la fermeture d’un diastème qui va avoir pour effet de réduire l’espace interdentaire et d’augmenter la surface de contact dans le sens apico-coronaire. La gencive est alors « pincée » entre les deux dents et se déplace coronairement. Miller et Allen proposent dans le même but de mésialer les racines des incisives centrales maxillaires afin de modifier l’axe des dents (Miller et Allen, ¹⁹⁹⁶). L’égression orthodontique, lorsqu’elle s’accompagne d’un mouvement du parodonte, est également une solution possible. On peut obtenir un déplacement sélectif des tissus interdentaires ;

- pour la solution chirurgicale, plusieurs techniques opératoires ont été rapportées et illustrées par quelques rares cas cliniques (Beagle, ¹⁹⁹² ; Han et Takei, ¹⁹⁹⁶ ; Azzi et al., ¹⁹⁹⁸, ¹⁹⁹⁹, ²⁰⁰¹ ; Carnio, ²⁰⁰⁴).

Aucun résultat scientifique ne montre encore la fiabilité de techniques spécifiques. La restauration des papilles reste un défi en chirurgie parodontale.

Conclusion

L’obtention d’arcades préprothétiques exploitables est un processus long et délicat. Il implique le traitement de l’atteinte initiale, un bilan des difficultés rencontrées et un certain nombre de chirurgies réparatrices en accord avec le projet prothétique. Le plan de traitement doit avoir été réfléchi et clairement établi. Il est capital de déterminer une ligne directrice précise mais pouvant prendre en compte les évolutions de la situation clinique. Ainsi le projet prothétique sera réévalué tout au long de cette phase parodontale. Il pourra être modifié et réadapté aux résultats des aménagements tissulaires. Cette phase est également l’occasion de tester la faisabilité et l’intégration fonctionnelle et biologique de la prothèse. À l’issue des chirurgies, le projet prothétique définitif doit pouvoir être fixé et finalisé. Le type de prothèse retenu aura pour objectif de maintenir, de stabiliser, voire d’améliorer la situation tissulaire. Son impact parodontal devra être le moins négatif possible. La prise de décision prothétique fera l’objet d’un second article dans lequel sera proposé un organigramme décisionnel qui aidera le praticien à optimiser son choix.

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