Greffe gingivale libre partiellement épithélialiséeThe partially epithelialized free gingival graft

Introduction

La présence de conditions locales telles des récessions gingivales, un parodonte fin et une racine proéminente, associées à une faible quantité ou à une absence de gencive kératinisée, peut poser l'indication d'une technique d'augmentation gingivale (Serino et al., ¹⁹⁹⁴ ; American Academy of Periodontology, ¹⁹⁹⁶). Le rôle d'une quantité de gencive « adéquate » a été considéré pendant de longues années comme une question clé dans le maintien de la santé parodontale (Nabers, ¹⁹⁵⁴ ; Ochsenbein, ¹⁹⁶⁰ Friedman et Levine, ¹⁹⁶⁴ ; Carranza et Carraro, ¹⁹⁷⁰). Lang et Löe ont rapporté que toutes surfaces avec moins de 2 mm de gencive kératinisée montraient une inflammation clinique et des quantités variables d'exsudat gingival, même lorsque les surfaces dentaires étaient indemnes de plaque (Lang et Löe, ¹⁹⁷²). Ces observations ne sont pas confirmées par d'autres équipes ayant rapporté la possibilité de maintenir un état de santé des tissus marginaux en présence d'une quantité réduite, ou même d'une absence de gencive kératinisée (Miyasato et al., ¹⁹⁷⁷ ; Wennström et al., 1983a, 1983b).

Plus récemment, Agudio et al. ont comparé les paramètres cliniques parodontaux de sites traités par procédure d'augmentation gingivale aux sites homologues controlatéraux pendant une période allant de 10 à 27 ans (Agudio et al., ²⁰⁰⁹). Ils concluent que les sites traités par apport gingival montrent une tendance à un déplacement gingival coronaire associé à une réduction des récessions ; dans le même temps, les sites controlatéraux non traités montrent une tendance à un déplacement apical de la gencive marginale et à un accroissement des récessions existantes. Se fondant sur la preuve, l'American Academy of Periodontology préconise des procédures d'augmentation gingivale afin de prévenir des atteintes des tissus mous en présence de déhiscences osseuses lors d'éruptions dentaires naturelles ou orthodontiques afin d'améliorer le contrôle de plaque et le confort du patient autour des dents et des implants et, enfin, afin d'augmenter une hauteur gingivale insuffisante en regard de piliers supports de prothèses (American Academy of Periodontology, ¹⁹⁹⁶).

La greffe gingivale libre est l'une des approches d'augmentation gingivale les plus fréquentes. Elle a été décrite en premier lieu par Nabers en 1966, puis son utilisation s'est étendue à la chirurgie muco-gingivale depuis environ un demi-siècle (Sullivan et Atkins, ¹⁹⁶⁸ ; Pennel et al., ¹⁹⁶⁹ ; Matter, ¹⁹⁷⁹ ; Dorfman et al., ¹⁹⁸⁰ ; Ward, ¹⁹⁷⁴ ; Miller, ¹⁹⁸³). Le protocole opératoire débute avec la préparation du site receveur et la réalisation d'un lambeau muqueux d'épaisseur partielle exposant le tissu conjonctif. Le greffon est alors prélevé soit au niveau d'une crête édentée soit, plus simplement, au niveau du palais ; dans ce cas, le secteur prémolaire et molaire sera choisi en évitant la région antérieure où les rugosités des papilles risquent d'entraîner un résultat inesthétique après cicatrisation. La greffe présente idéalement une épaisseur de 1,5 à 2 mm ; elle est alors adaptée et arrimée au site receveur par des sutures ; sa stabilité peut être améliorée par des points sous-périostés en croix au-dessus du greffon. Différentes modifications techniques ont été proposées depuis afin d'améliorer le potentiel de recouvrement radiculaire du greffon et l'augmentation des tissus mous (Mörmann et al., ¹⁹⁸¹ ; Holbrook et Ochsenbein, ¹⁹⁸³ ; Miller ¹⁹⁸⁵, ¹⁹⁸⁷ ; Borghetti et Gardella, ¹⁹⁹⁰ ; Tolmie et al., ¹⁹⁹¹).

En présence de récessions gingivales, la greffe gingivale libre favorise le recouvrement radiculaire ainsi que l'augmentation de la largeur et de l'épaisseur des tissus kératinisés marginaux (Jahnke et al., ¹⁹⁹³ ; Paolantonio et al., ¹⁹⁹⁷ ; Agudio et al., ²⁰⁰⁸, ²⁰⁰⁹). Les résultats comparatifs et les méta-analyses (Roccuzzo et al., ²⁰⁰² ; Oates et al., ²⁰⁰³ ; Clauser et al., ²⁰⁰³ ; Cairo et al., ²⁰⁰⁸ ; Chambrone et al., ²⁰¹⁰ ; Buti et al., ²⁰¹³) montrent que le potentiel de recouvrement des récessions et le potentiel de recouvrement total des greffes gingivales libres sont inférieurs à ceux obtenus avec le lambeau positionné coronairement (LPC) seul ou combiné à une greffe conjonctive enfouie (LPC + GCE). Il convient cependant de souligner que les résultats des études précitées concernent le traitement de récessions situées principalement au maxillaire (Buti et al., ²⁰¹³). L'utilisation du lambeau positionné coronairement seul ou associé avec une greffe conjonctive enfouie est en effet rarement préconisée à la mandibule où, au contraire, la greffe gingivale libre est le plus fréquemment retenue. Dans la région antérieure mandibulaire, les récessions sont souvent associées à un environnement muco-gingival défavorable dû au manque de gencive, à des attaches fibreuses ou à des vestibules peu profonds (Pini Prato et al., ¹⁹⁹⁵ ; Wennström et al., 2008). La relative difficulté à réaliser un lambeau tracté coronairement à la mandibule encourage probablement le clinicien à choisir une greffe passive qui suppose une mobilisation réduite de la jonction muco-gingivale et qui n'est pas influencée par les tractions musculaires ou les mouvements muqueux. Cependant, les greffes libres conduisent à des résultats esthétiques de piètre qualité dus aux mauvaises intégrations chromatiques et tissulaires ainsi qu'à l'absence d'alignement apical de la muqueuse alvéolaire (Kerner et al., ²⁰⁰⁹) ; cette observation est liée, en partie tout du moins, à l'épaisseur de la greffe et à son extension apico-coronaire indispensable à sa survie (Mörmann et al., ¹⁹⁸¹ ; Miller, ¹⁹⁸⁵ ; Borghetti et Gardella, ¹⁹⁹⁰). Les objectifs actuels des interventions muco-gingivales incluent, certes, la résolution/réduction des récessions, une profondeur de sondage minimale et une augmentation de la hauteur de tissu kératinisé, mais aussi une intégration chromatique et de la texture favorable des tissus de recouvrement en harmonie avec les tissus mous environnants tant au maxillaire qu'à la mandibule (Rotundo et al., ²⁰⁰⁸ ; Kerner et al., ²⁰⁰⁹). Par voie de conséquence, lorsque l'aspect de la greffe ne donne pas satisfaction, une seconde étape chirurgicale peut s'avérer nécessaire afin d'améliorer l'esthétique. Une gingivectomie ou une gingivoplastie est généralement utilisée afin d'améliorer une intégration médiocre de la greffe, des irrégularités de surface, des brides cicatricielles ou une épaisseur excessive (^{fig. 1 à 4}) ou afin de corriger le manque d'alignement de la jonction muco-gingivale dû à une hauteur trop importante de la greffe (^{fig. 5 à 8}).

Afin d'améliorer le résultat esthétique final et, par là même, d'éviter la réalisation d'une seconde étape chirurgicale, Cortellini et al. ont proposé une modification de la greffe gingivale libre, la greffe gingivale libre partiellement épithélialisée (GG-LPE) (Cortellini et al., ²⁰¹²).

Technique chirurgicale

Site receveur

Après réalisation de l'anesthésie locale, un débridement précautionneux des surfaces radiculaires exposées est effectué à l'aide de curettes. Une incision horizontale d'épaisseur partielle est réalisée au niveau de la jonction muco-gingivale afin de scinder la muqueuse alvéolaire du tissu kératinisé. L'incision s'étend aux dents mésiale et distale en rapport avec la zone présentant la récession. La muqueuse alvéolaire est disséquée du périoste sous-jacent afin de créer une enveloppe de 4 à 5 mm apicalement à la déhiscence osseuse associée à la récession gingivale. La gencive située coronairement à la première incision est désépithélialisée pour exposer le tissu conjonctif sous-jacent et créer une surface chirurgicale trapézoïdale à large base correspondant à la jonction muco-gingivale.

Site donneur

La greffe est prélevée au niveau du palais dans la région prémolaire/molaire avec une modification de la technique de la fenêtre proposée par Langer et Langer (Langer et Langer, ¹⁹⁸⁵). On détermine la limite apico-coronaire de la greffe de façon à ce qu'elle puisse recouvrir la surface radiculaire exposée plus 2 ou 3 mm apicalement au périoste dénudé. La limite mésio-distale est calculée de façon à recouvrir complètement la surface mésio-distale du site receveur.

La greffe gingivale libre est épithélialisée uniquement dans sa partie coronaire. La hauteur apico-coronaire de la partie épithélialisée est déterminée par la quantité de greffe nécessaire au recouvrement de la surface située entre la limite émail-cément et la position « idéale » de la jonction muco-gingivale du site de récession, position correspondant à la ligne idéale reliant la jonction muco-gingivale des dents voisines. La partie apicale de la greffe est désépithélialisée afin d'exposer le tissu conjonctif. L'épaisseur de la greffe doit être idéalement de 1,5 à 2 mm dans la partie épithélialisée et de 1 à 1,5 mm au niveau de la partie apicale. La plaie palatine est suturée et le tissu conjonctif exposé est protégé par un pansement parodontal.

Positionnement de la greffe

La greffe est adaptée au lit receveur et positionnée avec l'angle coronaire au niveau de la limite émail-cément. L'étape critique réside dans l'alignement méticuleux de la limite apicale de la partie épithélialisée avec la jonction muco-gingivale des dents voisines. La partie apicale désépithélialisée de la greffe est enveloppée entre la muqueuse alvéolaire disséquée et le périoste, s'étendant 2 à 3 mm apicalement à la déhiscence osseuse. Des points simples permettent de stabiliser la greffe. Des sutures périostées se croisant sur la racine permettent une adaptation intime de la greffe à la surface radiculaire. La muqueuse alvéolaire est laissée libre de se réadapter sur le haut de la surface de la partie conjonctive du tissu greffé. Aucun pansement chirurgical n'est appliqué sur le site greffé.

Suites postopératoires

Les patients sont invités à éviter de brosser la zone traitée, à ne pas passer de fil dentaire et à ne pas mastiquer à ce niveau. La prescription comporte de l'ibuprofène (600 mg) en fin d'intervention et toutes les 6 heures, tant que durent les douleurs, ainsi que des bains de bouche à 0,12 % pendant 3 semaines. Les sutures sont déposées au bout de 1 semaine et un brossage précautionneux à l'aide d'une brosse douce peut être entrepris. Au bout de 3 semaines, des mesures habituelles d'hygiène quotidienne peuvent être reprises et une mastication normale est réinstaurée au niveau de la zone chirurgicale Les patients sont alors convoqués tous les 3 mois pour les visites de suivi durant 1 année.

Les ^{figures 9 à 14} illustrent les cas cliniques.

Discussion

La greffe gingivale libre partiellement épithélialisée a été proposée afin d'apporter une réponse, au moins partielle, aux problèmes esthétiques et de non-alignement de la ligne muco-gingivale qui résultent de la greffe gingivale libre conventionnelle dans le traitement des récessions unitaires ou multiples (Cortellini et al., ²⁰¹²). L'étude de cette nouvelle approche chirurgicale porte sur 12 patients présentant 12 récessions gingivales simples et 7 patients présentant 16 récessions multiples au niveau des incisives mandibulaires. Au bout de 1 an, 3 cliniciens indépendants ont évalué les résultats esthétiques à l'aide du root coverage esthetic score (RES), en utilisant une échelle de 0 à 10 (Cairo et al., ²⁰⁰⁹ ; Pini Prato et al., ²⁰¹¹). Les résultats montrent un recouvrement radiculaire moyen respectivement de 94 ± 11 % et de 96 ± 11 % dans les groupes des récessions unitaires et multiples. Un recouvrement radiculaire complet est obtenu dans 75 % des récessions gingivales unitaires et dans 87,5 % des récessions multiples. Le gain de gencive kératinisée au bout de 1 an au-dessus des surfaces radiculaires recouvertes coïncide avec les valeurs de départ observées au niveau des parties épithélialisées des deux groupes. Par voie de conséquence, la limite muco-gingivale se retrouve dans un alignement satisfaisant chez 14 des 19 patients. Les scores de l'évaluation esthétique varient de 6,36 ± 2,5 à 7,91 ± 1,7 dans le groupe des récessions unitaires et de 6,62 ± 2,2 à 7,87 ± 1,8 dans le groupe des récessions multiples.

Conclusion

La nouvelle technique de greffe gingivale libre partiellement épithélialisée utilisée dans le traitement des récessions gingivales localisées aux incisives mandibulaires montre un important pourcentage de recouvrement radiculaire complet associé à un alignement satisfaisant de la jonction muco-gingivale dans la zone greffée ainsi qu'un résultat esthétique favorable. Cette approche présente en outre l'intérêt de dispenser d'une seconde intervention chirurgicale éventuellement nécessaire pour corriger les imperfections en termes d'épaisseur, de brides cicatricielles, de non-intégration colorimétrique et d'absence d'alignement de la limite muco-gingivale.

Conflits d'intérêt

Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts concernant cet article.

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