Le duplicata en prothèse complète : indications, réalisations techniques

Le renouvellement d'une prothèse complète ou la réalisation d'une prothèse amovible immédiate confrontent le praticien aux nombreuses espérances et exigences du patient qu'elles soient biomécaniques, physiologiques, psychologiques et esthétiques [¹-²]. Face à ces difficultés, la réponse thérapeutique impose des approches cliniques différentes qui font appel à des solutions techniques particulières auxquelles le « duplicata » contribue de manière importante. Le duplicata est, en effet, un véritable double ou clone de la prothèse. Il correspond à la réplique exacte de l'extrados, de l'intrados et de l'arcade dentaire. Il permet de pallier les exigences esthétiques et psychologiques du patient en ne le privant jamais de sa restauration. Ceci laisse le praticien « libre » de résoudre l'ensemble des difficultés inhérentes aux phases cliniques ou techniques nécessaires au traitement au laboratoire.

Il revient donc au praticien de répondre aux objectifs thérapeutiques définis et de choisir le procédé de réalisation du duplicata le mieux adapté.

Indications

La réalisation d'un duplicata est indiquée dans les cinq conditions cliniques suivantes :

- empreinte de réadaptation chez un patient âgé ;

- mise en condition préprothétique ;

- mise en condition postprothétique ;

- empreinte de réadaptation d'une prothèse immédiate ;

- prothèse de « secours ».

Réadaptation d'une ancienne prothèse

La réadaptation d'une ancienne prothèse est tout particulièrement indiquée dans les situations cliniques suivantes :

- chez les patients âgés, en particulier faiblement autonomes, qu'ils soient en maison de retraite on non, l'élaboration d'une nouvelle restauration impose de nombreux rendez-vous, souvent incompatibles avec leurs capacités physiques. Il devient capital de réduire la durée des temps prothétiques et le nombre de déplacements au cabinet dentaire ;

- pour des patients chez qui l'intégration et l'attachement psychologique à la prothèse existante sont parfaits [³-¹³]. En effet, la réalisation d'une nouvelle prothèse conduit le plus souvent à un échec.

Cependant, la réadaptation d'une ancienne prothèse n'est réalisable que si les conditions suivantes sont respectées :

- la prothèse doit présenter des qualités intrinsèques indéniables: orientation adéquate du plan occlusal permettant le libre jeu des organes paraprothétiques, esthétique satisfaisante, relations intermaxillaires convenables ;

- la prothèse ne présente qu'une « simple » diminution ou réduction de ses qualités biomécaniques : perte de rétention par manque d'adaptation de l'intrados, associée à une instabilité et le plus souvent à une sous-extension de la surface d'appui de la prothèse ;

- la prise d'empreinte nécessaire à la réadaptation implique que la prothèse soit, dans un deuxième temps, adressée au laboratoire. Durant cette période, le duplicata compense le préjudice esthétique, psychologique et fonctionnel du patient.

Les séquences opératoires s'établissent ainsi :

1) réalisation du duplicata ;

2) empreinte immédiate ou différée des surfaces d'appui avec la propre prothèse du patient ;

3) mise en place du duplicata pendant que la prothèse est traitée au laboratoire ;

4) mise en place de la prothèse initiale réhabilitée.

Mise en condition tissulaire préprothétique

La perte des qualités biomécaniques de la prothèse, associée à une conception prothétique erronée et à une esthétique déficiente s'accompagne inévitablement de blessures, de compressions plus ou moins étendues des tissus des surfaces d'appui. Ces altérations entraînent toujours le développement de phénomènes inflammatoires. La « remise en état des tissus », dénommée dès 1964 par J. Lejoyeux, « mise en condition tissulaire » s'impose alors [¹⁴]. Elle requiert obligatoirement l'utilisation des résines à prise retardée qui provoque une altération plus ou moins importante, mais toujours irréversible de la prothèse existante. Les conséquences cliniques et juridiques de cette altération sont majeures.

Si pour une raison quelconque (problème de santé, conditions climatiques défavorables, voire grèves des transports), le patient ne peut se rendre à son ou ses rendez-vous, la résine à prise retardée employée (Hydrocast, Fitt, Coe-Confort, etc.) se dégrade, devenant granuleuse et poreuse [¹⁵]. Ceci entraîne une augmentation des altérations tissulaires par agressions mécaniques et biochimiques et par une intense contamination bactérienne avec toutes les conséquences que cela entraîne comme, par exemple, les stomatites sous-prothétiques [¹⁶-¹⁷].

Sur le plan juridique, dans la mesure où le praticien altère la prothèse du patient et n'obtient pas les résultats escomptés, la relation praticien-patient peut être mise à l'épreuve avec des conséquences éventuelles qu'il ne nous appartient pas de développer plus avant.

En fonction de ces remarques, le praticien se doit de réaliser la mise en condition préprothétique avec le duplicata de manière à ne pas altérer la prothèse du patient.

Les séquences opératoires s'établissent ainsi :

1) réalisation du duplicata ;

2) mise en condition tissulaire avec le duplicata ;

3) fin de la mise en condition tissulaire ;

4) réalisation rapide d'une nouvelle prothèse.

Mise en condition tissulaire postprothétique

La conception totalement erronée de la prothèse existante (plan d'occlusion, esthétique, dimension verticale, etc.) s'oppose à toute mise en condition préprothétique [¹⁸]. Le praticien est alors conduit à réaliser le traitement de la surface d'appui, dans une phase postprothétique avec la prothèse nouvellement réalisée. Cette approche doit avoir, au préalable, été expliquée au patient.

Les séquences cliniques s'établissent comme suit :

1) le duplicata de la nouvelle prothèse est réalisé ;

2) la nouvelle prothèse est insérée, les différentes phases de la mise en condition sont alors exécutées ;

3) le duplicata est porté par le patient durant la réfection de la prothèse au laboratoire ;

4) la prothèse réadaptée est rendue au patient.

Empreinte de réadaptation d'une prothèse immédiate

En cas de mise en place d'une prothèse immédiate quelles que soient les techniques d'avulsion choisies (extractions simples, alvéolectomies, ostéoplasties vestibulaires, etc.), un phénomène de résorption s'installe. En effet, toutes les études ont montré qu'à plus ou moins long terme la perte osseuse est inéluctable [¹⁹-²¹]. À cela s'ajoute l'incidence des cofacteurs de la résorption tels que les phénomènes inflammatoires et les troubles systémiques [²²]. La résorption entraîne et provoque inéluctablement la diminution plus ou moins importante des qualités biomécaniques et fonctionnelles de la prothèse. Il convient alors de réaliser une empreinte de réadaptation de manière à rétablir la rétention. Pendant les phases de laboratoire, le patient utilise un duplicata, préalablement préparé de manière à répondre aux objectifs esthétiques et psychologiques de la prothèse immédiate. En effet, très souvent, la mise en place de ce type de réhabilitation s'est effectuée de manière réservée et discrète, le patient désirant conserver son aspect esthétique sans que son entourage ou ses relations en soient conscients.

Prothèse de « secours »

Certains patients redoutent qu'un incident mineur (fêlure de la prothèse, éclat d'un bord libre) ou majeur (perte, fracture) affecte leur prothèse. Au-delà des conséquences purement fonctionnelles, les conséquences esthétiques et psychologiques, liées à l'absence d'une prothèse sont très importantes. La réponse à cet éventuel problème est apportée par la réalisation d'un duplicata. En fonction des exigences esthétiques du patient, on utilise des dents réalisées en résine chémopolymérisable ou des dents du commerce.

Réalisation technique

Au nombre de quatre, les techniques de réalisation du duplicata diffèrent à la fois par leurs objectifs thérapeutiques, leurs procédés d'élaboration, le temps passé et les résultats obtenus.

Technique n° 1 : Duplicator^® et alginate

Le Duplicator^® de Lang est un système comparable à un « moule à gaufre » ou à une boîte articulée, remplie de matériaux à empreinte dans lequel la prothèse à dupliquer est insérée (^{fig. 1}). La prothèse du patient est nettoyée et désinfectée. De nombreuses techniques faisant appel, entre autres, à l'hypochlorite de sodium à 5 %, le glutaraldéhyde à 2 % ont été proposées. Il semble que le brossage, puis l'immersion (3 minutes) dans un bain de dioxyde de chlore soit une méthode simple efficace et rapide [²³]. « Pour information, le dioxyde de chlore n'est pas disponible sous forme commerciale. Il est le plus souvent préparé par l'utilisateur lui-même. Il convient de mélanger une solution de chlore avec une solution de chlorite de sodium (NaClO₂) » [²⁴]

Pour garnir le premier volet du Duplicator^®, cinq doses d'alginate sont préparées selon les indications du fabricant, l'eau étant, si possible, assez froide pour augmenter le temps de gélification et permettre ainsi une spatulation sous-vide (Whip-Mix^®, Evident SA) ou par vibrations (R-mix^®). L'alginate est déposé de manière à remplir, à ras-bords, le premier volet. À l'aide de la pulpe du doigt, les faces occlusales, embrasures, collets et voûte palatine sont enduits d'alginate pour éviter toute présence de bulles (^{fig. 2}). La prothèse est ensuite enfoncée, faces occlusales dirigées vers l'alginate, jusqu'à ce que le matériau affleure les bords prothétiques (^{fig. 3}). Après gélification, les excédents d'alginate sont éliminés avec une lame coupante (cutter, bistouri), 2 mm sous les bords de la prothèse pour respecter le joint périphérique et jusqu'au ni veau du bord du Duplicator^®.

La surface de l'alginate est lubrifiée avec de la vaseline pour prévenir tout futur risque d'adhérence avec l'alginate garnissant le premier volet. Comme préalablement, cinq doses d'alginate sont préparées pour remplir à ras-bords la contrepartie du Duplicator^® (^{fig. 4}). Pour éviter tout manque de matériau, l'intrados de la prothèse est aussi garni d'alginate à la spatule ou au doigt. La boîte est refermée complètement et le système de blocage mis en place (^{fig. 5}). Les excédents d'alginate, ayant débordé par les côtés de la boîte, sont éliminés. Après gélification, l'ensemble est ouvert, la prothèse est rendue au patient. Cette manœuvre, exécutée en présence du patient dure 15 minutes environ.

En raison du manque de stabilité dimensionnelle de l'alginate, le duplicata doit être réalisé immédiatement. De la résine chémopolymérisable « dentine » est coulée au niveau des structures dentaires en un temps (^{fig. 6}). Cependant, pour limiter les imprécisions dues aux phénomènes de contraction et distorsions des résines dentine utilisées, il semble préférable de réaliser les dents du duplicata en trois secteurs (deux postérieurs et un antérieur), surtout si les secteurs dentaires ont un volume important. Après polymérisation, les dents sont ébarbées et finies (^{fig. 7}). Dans un deuxième temps, de la résine chémopolymérisable rose est placée au niveau de l'empreinte de la base prothétique puis le Duplicator^® est refermé jusqu'à polymérisation (^{fig. 8}). La prothèse est ensuite terminée (grattage et polissage) (^{fig. 9} et ¹⁰). L'ensemble de cette opération dure environ 1 h 30 à 1 h 45 mn, phases de polymérisation comprises.

Technique n° 2 : Duplicator^® et silicone

La technique est très semblable à la précédente, simplement les matériaux employés sont un silicone putty placé dans les volets de la boîte et un silicone médium déposé à la seringue au niveau des collets, embrasures, faces occlusales, voûte palatine et intrados (^{fig. 11}, ¹², ¹³ et ¹⁴). La phase de cabinet dure un peu plus longtemps, 20 minutes environ. Cependant, cette approche offre la possibilité de différer la réalisation du duplicata en raison de la stabilité dimensionnelle du silicone. L'ensemble des opérations est conduit de la même manière que préalablement. En particulier, la base prothétique ne peut être réalisée qu'avec de la résine chémopolymérisable (^{fig. 15}). Cependant, pour améliorer la qualité de celle-ci, il est possible de placer le Duplicator^® dans une enceinte sous pression, type Polypot (Promodentaire) sans aucun risque de déformation du matériau. La prothèse est alors terminée selon les techniques habituelles (^{fig. 16}, ¹⁷ et ¹⁸).

Technique n° 3 : « Moufle » et modèle en silicone

Comme préalablement, la prothèse est nettoyée et désinfectée. Le silicone lourd (putty) est appliqué sur l'ensemble de l'intrados, englobant largement les bords prothétiques (^{fig. 19}). Après prise du silicone, le pourtour est taillé avec un cutter de manière à obtenir un coffrage de 2 mm de hauteur et 5 mm de largeur avec un profil en contre-dépouille (^{fig. 20a} et ^20b). L'ensemble est placé dans la partie du moufle préalablement garnie de plâtre. Celui-ci s'arrête au niveau du silicone (^{fig. 21} et ²²). L'extrados est à son tour garni de silicone, qui, après polymérisation, est rendu de contre-dépouille, à l'aide d'une lame de bistouri ou d'un cutter (^{fig. 23}, ²⁴ et ²⁵). La mise en moufle se poursuit selon les procédés habituels. Après cristallisation du plâtre le moufle est ouvert et la prothèse est restituée au patient. Le temps d'immobilisation de la prothèse est de 55 minutes environ. Dans une deuxième phase, comme préalablement, le laboratoire réalise le duplicata avec de la résine chémopolymérisable « dentine » au niveau des structures dentaires. En revanche, il est possible d'utiliser, pour la base, de la résine chémopolymérisable ou thermopolymérisable. La prothèse est ensuite terminée selon les procédés habituels (^{fig. 26}).

Technique n° 4 : « Moufle » et modèle en plâtre

C'est certainement la technique la plus longue et la plus élaborée mais elle offre la plus grande précision. Son objectif principal est de réaliser une deuxième prothèse identique à l'originale. Elle est le plus souvent réalisée par le laboratoire après sortie du moufle et finition de la première prothèse.

La ou les prothèses définitives sont coffrées à l'aide d'une bande de cire rose placée 2 mm sous la limite prothétique. Les différentes zones de contre-dépouille de l'intrados sont comblées avec du silicone lourd (Zeta Labor^®, Stabyl) (^{fig. 27} et ²⁸). Les limites de ces parties de silicone sont taillées à l'aide d'un bistouri pour les rendre rétentrices. Enfin, l'intrados est garni de plâtre dur, de classe IV type Velmix^® (Kerr Italia) ou mieux d'un plâtre dit compensateur. Pendant la cristallisation, le modèle de travail est posé dents vers le bas pour permettre aux excédents d'eau de remonter à la partie supérieure. Après finition, l'ensemble est placé dans la partie inférieure du moufle selon les séquences habituelles. Au niveau de la contre-partie, l'extrados prothétique est habillé de silicone lourd qui englobe ou non les faces occlusales et les bords libres. Le fait d'englober les faces occlusales est préférable pour réaliser des dents en résine chémopolymérisable. En revanche, il est préférable de ne pas englober les faces occlusales si on prévoit d'utiliser des dents du commerce. Les limites du silicone sont à leur tour coupées en créant une contre-dépouille et des bords nets ; la contrepartie est ensuite garnie de plâtre. Après ouverture du moufle la prothèse est rendue au patient. Le temps de réalisation ou d'immobilisation de la prothèse est alors de 1 h 15 mm.

Dans un deuxième temps, le laboratoire réalise le duplicata. Si de nouvelles dents prothétiques sont placées dans l'empreinte des précédentes, la libération des bords libres et des faces occlusales assure leur remise en place précise et sûre. En effet, les dents prothétiques se placent parfaitement grâce aux contacts qui s'établissent entre les faces occlusales et le plâtre de la mise en moufle. Dans la mesure où les dents de la prothèse originale n'ont pas été modifiées par meulage, cela ne présente aucune difficulté. Si ces dents ont été retouchées, il convient de reporter, sur les dents du duplicata, les modifications anatomiques réalisées sur les précédentes. Le duplicata est ensuite terminé en résine rose thermopolymérisable selon les techniques conventionnelles. On peut cependant réaliser des dents en résine chémopolymérisable, mais le résultat esthétique est inférieur. La base prothétique est de préférence réalisée en résine thermopolymérisable.

Discussion

En prothèse amovible complète, le duplicata contribue de manière essentielle à la thérapeutique de conditions cliniques bien spécifiques (réhabilitation, mise en condition pré- ou postprothétique, prothèse immédiate ou de secours). Les différentes méthodes de réalisation présentent chacune des avantages et des inconvénients dont les facteurs essentiels sont : d'une part le temps d'immobilisation de la prothèse, le temps de réalisation au niveau du laboratoire et d'autre part les objectifs thérapeutiues recherchés. L'usage du Duplicator^® est tout à fait adapté aux conditions d'exercice d'un cabinet dentaire. En effet, la durée d'immobilisation de la prothèse varie entre 15 et 25 minutes. Par contre, les procédés de mise en moufle réclament bien évidemment une mise en œuvre plus lourde immobilisant la prothèse entre 55 minutes et 1 h 15 minutes.

Au laboratoire, la durée de reconstitution des dents prothétiques est relativement semblable que ce soit avec des dents en résine chémopolymérisable ou avec des dents du commerce. Cela vaut également pour la résine rose de la base, exception faite de la durée de polymérisation d'une résine thermopolymérisable. Enfin, l'utilisation de dents du commerce et de résine thermopolymérisable offre une qualité de réalisation indéniable, mais le temps dévolu à cette approche ne se justifie que pour des indications bien spécifiques.

Conclusion

Le choix d'une technique de réalisation d'un duplicata doit répondre à des objectifs thérapeutiques bien précis. Dans la mesure où le port du duplicata est de courte durée correspondant à la période du simple temps de la réfection, donc d'immobilisation de la prothèse existante au laboratoire, l'utilisation de résine chémopolymérisable est acceptable tant au niveau des dents que de la base prothétique. L'utilisation du Duplicator^® est alors tout à fait indiquée. En revanche, si le patient souhaite une restauration prothétique parfaite, répondant à des exigences esthétiques et psychologiques importantes, seuls les procédés de mise en moufle sont indiqués, car ils permettent l'utilisation de dents prothétiques du commerce et de résine rose thermopolymérisable.

(1) Lang Dental Mfg. Co., Inc. P.O. Box 969, 175 Messner Dr., Wheeling, IL 60090, États-Unis.

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