Aides optiques portables en dentisterie contemporaine

Les aides optiques sont des outils utiles dans un ensemble de professions recherchant une augmentation du degré de précision : l'horlogerie (précision d'ajustement des pièces d'une montre), la bijouterie (sertissage des éléments du bijou) et, plus proche de nous, les prothésistes qui travaillent également à l'aide de dispositifs grossissants. L'objectif commun à ces professions est d'augmenter la précision du travail (minutie) et, finalement, la qualité et la durabilité par une finition optimisée.

Cet état d'esprit de précision et, en fin de compte, de qualité de travail doit être recherché en odontologie. En effet, l'aide de dispositifs de grossissement va permettre de mieux visualiser la scène de l'acte technique, donc le travail réalisé. L'apport des aides optiques fait partie intégrante du concept actuel de « dentisterie contemporaine » ayant comme caractéristique la mise en œuvre de techniques thérapeutiques « minimalement invasives ».

Ces aides optiques doivent faire partie du quotidien du praticien. Pour cela, certaines connaissances et caractéristiques liées aux aides optiques seront décrites dans un premier temps. Ces notions doivent être connues afin de faciliter le choix des aides optiques et leurs intégrations dans une activité clinique quotidienne. Après les bases d'optique, des considérations techniques individuelles seront décrites et il sera indispensable de les maîtriser pour s'assurer du choix correct du dispositif mais aussi de son réglage optimal.

Aspects fondamentaux et bases techniques

Le propos concerne uniquement la notion de « télé-loupes ». En effet, les loupes en tant que telles ne peuvent être utilisées en odontologie. Ce sont des dispositifs grossissants simples composés d'une monture et d'une lentille convergente. Elles ne respectent pas la distance de travail nécessaire à notre discipline. De façon pratique, cela signifie qu'elles ne peuvent pas favoriser une position dite ergonomique : le praticien devra se rapprocher de la zone de travail et, donc, se courber vers l'avant. Cela n'est pas acceptable sur le plan du confort physiologique du praticien. De plus, les grossissements sont très limités avec ce type de dispositifs.

Les télé-loupes sont des dispositifs plus complexes qui associent l'utilisation de plusieurs lentilles avec pour objectif d'agrandir l'image perçue sans modification de la distance de vision qui finalement, en odontologie, sera équivalente à la distance de travail. Cette précision de vocabulaire étant apportée, nous utiliserons dans cet article le terme courant et commun « loupe » mais en faisant référence techniquement à la télé-loupe.

Montages des télé-loupes

Il existe deux types de montages pour les télé-loupes.

Montage galiléen

La lumière pénétrant dans cette lunette commence par traverser une première lentille convergente, appelée « objectif » car elle est dirigée vers l'objet observé. C'est elle qui forme l'image qui est observée avec l'oculaire. Ce dernier est constitué par une seconde lentille plus petite et divergente (ou concave). C'est la lentille dite oculaire car elle est disposée près de l'œil de l'utilisateur. Cette lentille oculaire est placée avant le foyer de l'objectif, celui-ci ne peut donc pas former une image réelle. L'image observée à travers cet oculaire est virtuelle, cela signifie notamment qu'un réticule ne peut pas être placé dans cet instrument, pour l'employer comme un viseur. La lunette de Galilée fournit directement des images droites.

Ce montage permet un grossissement assez faible (× 2) et le champ de vision obtenu subit un fort rétrécissement. Le défaut réside dans l'astigmatisme : les rayons ne sont pas diffractés avec le même angle et se coupent en une zone et non en un point, l'image ne sera pas parfaitement relayée et comportera alors des aberrations géométriques (du type torsions) et chromatiques. De fait, les loupes à montage galiléen ne sont utilisables en binoculaire que pour de faibles grossissements [¹].

Ce dispositif technique est utilisé pour réaliser des instruments d'optique de faible encombrement et de faible coût ; aujourd'hui il est surtout employé pour des jumelles de théâtre ou des lunettes à petit prix. Ces dispositifs fournissent forcément un faible champ et un faible grossissement, tous deux limités par la marche divergente des rayons en sortie de l'oculaire (^fig. 1).

Montage képlérien

La différence entre cet instrument et la lunette de Galilée se situe au niveau de la lentille oculaire. Il s'agit ici d'une lentille convergente de plus petit diamètre et de plus courte distance focale que l'objectif. C'est une loupe qui permet d'examiner en détail l'image réelle fournie par l'objectif. Cet instrument fournit une image renversée (selon les directions haut-bas et droite-gauche). De fait, l'usage impose un système optique de redressement de l'image, dit véhicule, composé d'un doublet ou d'un nombre pair de prismes (qui plient, raccourcissent l'encombrement) dans le cas de la lunette à prismes ou des jumelles dites de marine.

Comme pour la lunette de Galilée, le grossissement de cet instrument dépend de la distance focale de la lentille oculaire. En sortie de l'oculaire, les faisceaux lumineux correspondant aux différents points de l'image convergent sur la pupille de l'œil de l'observateur. Ainsi, le grossissement et le champ ne sont pas limités par le principe de l'instrument.

Cela permet une vision stéréoscopique de grossissements compris entre × 3,2 et × 8 à des distances de travail de 190 à 750 mm. Ce montage sera donc préféré car moins limitant et plus adapté à notre pratique (^fig. 2).

Blocs optiques et supports

Les blocs optiques peuvent être montés sur une monture optique de lunettes « classique » (^fig. 3) ou sur un casque (^fig. 4).

Les aides optiques sur monture de lunettes sont les dispositifs rencontrés le plus fréquemment. Les blocs optiques sont solidaires de la lunette. Il existe deux dispositions possibles : les montages dits TTL ou FLM.

TTL est un acronyme signifiant trough the lens soit, littéralement, au travers du verre. Les blocs optiques traversent donc les verres de la lunette. Ce montage est spécifique et nécessite une technique particulière. Il faut rester vigilant lorsqu'on le choisit : les blocs optiques devront être suffisamment inclinés afin de conserver un angle d'inclinaison tête/corps de 20^o. Certains montages TTL (^fig. 5) ne permettent pas de respecter cette position ergonomique, la difficulté de montage résidant dans le différentiel d'angulation entre le verre et le bloc optique. Il faudra également suffisamment de surface pour une stabilité du bloc optique mais aussi que ce bloc optique soit pris tout au long de sa périphérie afin d'être stable.

Le second montage est le système FLM pour front lens mount soit, littéralement, montage devant le verre (^fig. 6). Ce montage est intéressant car en général, le bloc optique est amovible et peut donc être relevé à souhait.

Dans le cadre du montage des aides optiques sur casque, ce dernier se pose sur la tête de l'opérateur. Les blocs optiques sont positionnés sur une barre latérale par vissage et la plupart d'entre eux sont rabattables. Les notions de TTL et FLM ne concernent pas les aides optiques sur casque car il n'y a pas de verres supports. L'angulation des blocs optiques adaptée à une bonne ergonomie sera alors plus aisée.

Le choix de l'un de ces types de supports relèvera surtout d'une conception personnelle, selon le confort de l'opérateur. Quelques règles de base peuvent le faciliter :

– en cas de port de verres correcteurs et si l'on opte pour des lunettes, un système FLM sera plus adapté. En effet, en cas de modification de la vue, il faudra changer toute l'aide optique en système TTL au contraire du FLM où rien ne sera changé (hormis les lunettes de vue) ;

– les lunettes sont plus légères et moins encombrantes que le casque. C'est un avantage au quotidien et encore plus dans le cas de lieux d'activité différents : le transport sera plus aisé ;

– les lunettes peuvent servir de protection oculaire contre les projections et autres. Pour cela, il s'agit de prendre un verre qui va recouvrir au mieux les yeux ;

– le casque aura un aspect plus stable que les lunettes car il enserre circulairement la tête au niveau supérieur. Il doit pouvoir s'ajuster au périmètre de la tête mais aussi à la hauteur crânienne. Compte tenu de sa meilleure stabilité, il est plus intéressant d'opter pour cette forme en cas d'utilisation de fort grossissement (× 6, × 8, etc.).

Lumière associée

Si des aides optiques sont utilisées, la scène de travail va être rétrécie en termes de taille avec un facteur limitant la pratique : l'absence ou l'insuffisance de lumière. Il apparaît donc indispensable d'être équipé de lumière additionnelle car le scialytique n'est pas suffisant pour apporter l'éclairage complémentaire requis pour l'usage optimal des aides optiques.

À l'heure actuelle, une lumière de type LED semble la plus indiquée ; les puissances varient de 17 000 à 45 000 lux environ selon les marques [²]. Le rayon d'éclairage doit être compatible avec la zone à observer pendant le travail (éclairage de l'intégralité de la zone) et doit être en adéquation avec la distance de travail. L'idéal est une lumière coaxiale aux blocs optiques en termes de position, afin d'éclairer précisément la zone observée. Certains dispositifs proposent des puissances réglables en fonction de la zone de travail et de l'ambiance environnante. Il faut éviter les contrastes lumineux importants entre la zone de travail et les zones périphériques pour ne pas fatiguer les yeux.

En parallèle, cette aide lumineuse ne doit pas trop alourdir l'aide optique : il existe aujourd'hui des systèmes LED pesant 10 g et répondant donc aux exigences cliniques de confort et d'ergonomie. Dans le même temps, une batterie est nécessaire afin de pouvoir conserver une autonomie importante d'heures de travail.

En complément, un filtre UV (ultraviolet) peut être adapté sur cette lumière dans le but, par exemple, de mettre en œuvre des restaurations au composite avec l'ensemble du dispositif, et ce sans provoquer de polymérisation intempestive. Ce complément apparaît indispensable pour une optimisation du travail quotidien dans le vaste domaine du collage.

La connaissance des caractéristiques fondamentales des aides optiques permet de choisir, parmi les grandes familles de loupes, celles qui semblent les plus performantes par rapport à notre activité clinique de soignants. Les sections suivantes abordent d'autres critères tout aussi techniques mais plus personnels et individuels, nécessitant donc une analyse conjointe de la part du vendeur et du praticien.

Critères de choix cliniques

Facteur d'agrandissement

Il existe plusieurs facteurs d'agrandissement de 2 à 8. Il faut bien considérer que plus le facteur d'agrandissement est important, plus la qualité de l'acte est élevée. Toutefois, plus le grossissement est important, plus la zone visible par l'opérateur est réduite, imposant un acte limité à la zone en question sous peine de déplacements permanents pour localiser les sites opératoires. Ces mouvements sont source de fatigue tant pour la musculature cervicale qu'oculaire.

Il est donc conseillé pour des actes classiques, tels que le détartrage, des grossissements de 2 à 4 offrant une zone de travail importante, même si cela va dépendre des facteurs décrits par la suite. Pour des actes très localisés tels que l'endodontie et la chirurgie muco-gingivale, des grossissements supérieurs sont parfaitement indiqués.

Profondeur de champ

La profondeur de champ est la limite de netteté maintenue par l'optique. Des profondeurs de champ élargies permettent de voir le champ opératoire dans son ensemble en réduisant la fatigue du cou et des yeux. La profondeur de champ est liée à l'éclairage disponible, à la qualité du projet optique, au grossissement et à la capacité de l'œil à focaliser (capacité d'adaptation).

Selon les fabricants et les dispositifs, les profondeurs de champ varient de 40 à 270 mm. Il est évident qu'une grande profondeur de champ est recherchée par l'opérateur : elle est à mettre en corrélation avec le confort de travail et l'ergonomie. Elle permet de limiter les mouvements nécessaires pour bien voir, avec une moindre sollicitation des différents muscles du cou et de l'œil. A contrario, si la distance de travail est réduite, elle ne permet de voir qu'une zone de travail limitée, obligeant dès lors à des mouvements permanents pour avoir accès à une zone de vision nette.

Largeur de champ

La largeur de champ correspond à la zone observée à travers les loupes binoculaires. Un grand champ de vision permet d'observer une plus grande portion de la zone de travail et les yeux se déplacent dans le champ lui-même de façon naturelle en évitant une mobilisation continue de la tête, source de fatigue du cou et du dos. Ce paramètre varie en fonction du type de grossissement, du système employé (galiléen ou prismatique) et de la distance de travail. La largeur de champ varie de 25 à 180 mm selon les produits. Encore une fois, la plus grande largeur de champ est recherchée.

Ergonomie

Il faut bien considérer que l'ergonomie est optimisée avec le port d'aides optiques. Il s'agit toutefois d'être vigilant lors du choix de celles-ci. En effet, les mesures doivent être prises en situation clinique réelle. De fait, les loupes vont conforter la position habituelle de travail qui se doit d'être bien déterminée initialement. Compte tenu du fait que les loupes doivent être réglées selon la distance de travail du praticien, elles permettent de maintenir la position mesurée, donc d'optimiser la position ergonomique initiale. La bonne angulation de la tête par rapport au thorax est de 20^o (^fig. 7) [³].

Le poids de l'ensemble du dispositif est évidemment important en termes d'ergonomie : le système le plus léger est évidemment à privilégier, à caractéristiques techniques équivalentes. Aujourd'hui, un système ne devrait pas peser plus de 50 g (dispositif facial hors batterie), le poids de la lumière additionnelle étant d'environ 10 à 20 g (cf. supra) pour des dispositifs de très grande qualité.

La position de l'opérateur et le poids des optiques sont autant de critères importants dans l'ergonomie du métier de chirurgien-dentiste, très exigeant physiquement. De fait, les aides optiques doivent assurer un maintien du corps du professionnel dans une position confortable lui donnant accès à une zone de travail optimale qui limite les sources de fatigue au quotidien et au cours du temps.

Toutes ces notions sont importantes à comprendre et à intégrer dans le choix des loupes car il est nécessaire et indispensable d'utiliser des outils de bonne qualité et adaptés à chacun pour ne pas détériorer ses propres capacités visuelles.

Illustrations cliniques

Chirurgie muco-gingivale

L'utilisation d'aides optiques est une décision particulièrement pertinente lors de la manipulation des tissus mous. En effet, la chirurgie muco-gingivale est caractérisée par la mise en œuvre d'un ensemble de techniques minutieuses. Les prélèvements épithélio-conjonctifs ou conjonctifs seuls sont des gestes délicats à réaliser : l'emploi d'aides optiques avec la lumière associée est un élément facilitant l'exécution de ce type d'actes. La préparation des sites receveurs nécessite également des gestes délicats réalisés le plus souvent par des micro-instruments et des microsutures [⁴].

Les illustrations qui suivent montrent un prélèvement épithélio-conjonctif tubérositaire selon différents grossissements. Lors de ce prélèvement, il est prévu de ne conserver que la partie conjonctive, il faut donc bien la différencier de la partie épithéliale. Cela peut être aisément réalisé lorsque les gestes sont guidés par des aides optiques (^fig. 8).

Composite

La réalisation d'un composite antérieur est un acte délicat qui s'appuie sur une bonne lecture de la dent controlatérale pour une reproduction au plus près de la nature de la partie absente. Pour cela, une cartographie peut être effectuée mais celle-ci n'est réalisable et reproductible que si des aides optiques permettent de visualiser chaque détail [⁵]. La variété des grossissements (^fig. 9) permet de distinguer toutes les spécificités présentes pour chaque dent (fêlure, bord libre translucide, partie ambrée, etc.).

Endodontie

Cette discipline spécifique requiert une vision optimale : en effet, les entrées de canaux endodontiques sont des ouvertures anatomiques de petite taille qui nécessitent d'être parfaitement localisées pour une mise en forme et une obturation optimales. Bien menée, cette dernière favorise une cicatrisation apicale sans symptomatologie infectieuse indispensable à la réalisation d'une obturation coronaire sus-jacente [⁶] (^fig. 10).

Prothèse

L'adaptation des limites est une des clés de la pérennité des reconstructions prothétiques pour les patients. Cette adaptation s'impose en prothèse aussi bien dentaire qu'implantaire [⁷]. L'absence de hiatus entre la prothèse et son support évite des infiltrations bactériennes entraînant caries, mucosite, détériorations des structures, etc.

Les aides optiques permettent de visualiser la qualité d'adaptation des pièces prothétiques implantaires réalisées par CFAO (^fig. 11) et, donc, de valider la mise en place de ces éléments dans la cavité buccale des patients.

Conclusion

Les aides optiques doivent aujourd'hui faire partie du quotidien du praticien : en effet, le métier de chirurgien-dentiste requiert une très grande minutie car ce dernier soigne des organes dentaires, des tissus humains et des structures de petite taille, dans des zones de travail à l'accès peu aisé. Par ailleurs, sa pratique actuelle pour quelque acte que ce soit doit être guidée par la mise en œuvre d'une dentisterie contemporaine minimalement invasive qui doit l'orienter vers les aides optiques. Les loupes permettent alors d'augmenter la qualité du travail produit grâce à une meilleure visibilité et à une meilleure ergonomie. Ces instruments sont immédiatement probants dans une activité quotidienne et provoquent une vraie dépendance dès la première utilisation !

Bibliographie

• 1 Senoussi I. Intérêts des aides optiques en chirurgie dentaire : analyse d'un questionnaire. Thèse d'exercice en chirurgie dentaire. Toulouse : université Toulouse III Paul-Sabatier, 2015.
• 2 Mallet JP. Microdentistry and optical aids. Rev Odonto Stomatol 2002;31:83-107.
• 3 Curet M. Les aides optiques : impacts sur l'organisation du travail et sur la santé du chirurgien-dentiste. Thèse d'exercice en chirurgie dentaire. Nantes : université de Nantes, 2013.
• 4 Zuhr O, Hurzeler M. Plastic-esthetic periodontal and implant surgery: a microsurgical approach. New Malden : Quintessence Publishing, 2012.
• 5 Marcoux C, Clement M, Noharet R. Analyse chromatique en vue d'une restauration esthétique antérieure. Intérêts de la lumière polarisée. Inf Dent 2015;97.
• 6 Perrin P, Neuhaus KW, Lussi A. The impact of loupes and microscopes on vision in endodontics. Int Endod J 2014;47:425-429.
• 7 Noharet R, Giordanego G. Apport de la CFAO dans un nouveau dessin d'armatures en prothèse implantaire transvissée chez l'édenté total. Strat Prothet 2014;14:307-313.

Auteur

Renaud Noharet - MCU-PH, docteur en chirurgie dentaire, ancien interne en odontologie

Exercice libéral (Lyon)