Place des implants dans la restauration des arcades édentées

Autrefois limité à la prothèse amovible conventionnelle, le traitement de l'édenté complet comprend aujourd'hui plusieurs options complémentaires implantaires. La conférence consensus de McGill de 2002 [¹] a constitué un tournant dans l'évolution des thérapeutiques. Il y a été conclu que le traitement de premier choix de la mandibule édentée requiert au minimum la mise en place de 2 implants symphysaires permettant la stabilisation d'une prothèse complète. La combinaison des techniques chirurgicales et prothétiques permet aujourd'hui de proposer des solutions totalement fixes, aboutissant à la prothèse complète transvissée, considérée comme un traitement idéal chez un patient coopérant. D'autres conceptions prothétiques implantaires ont été décrites, en particulier les prothèses dites à complément de rétention implantaire, sur piliers ou sur barre de conjonction, les prothèses de type barre/contre-barre et les prothèses télescopiques sur piliers coniques. Celles-ci permettent notamment de répondre aux situations cliniques pour lesquelles le contrôle de plaque s'avère difficile ou lorsque les déterminants occlusaux sont complexes. À partir d'une analyse de la littérature scientifique du taux de survie en prothèse complète fixe, les critères de succès de ces thérapeutiques seront présentés, illustrés par des cas personnels, réalisés au cours d'un cursus d'internat en médecine bucco-dentaire.

Prothèse implantaire complète fixe : étude du taux de survie à partir de la littérature

Une revue de la littérature portant sur les taux de survie des prothèses implantaires fixes (de type bridge transvissé ou scellé) a été conduite à partir de sources primaires de la littérature scientifique (base de données PubMed et Medline). La recherche a été faite à partir des mots clés suivants : « Full-arch », « Implant fixed prosthesis », « Edentulism (-ous) », « Follow-up », « Survival rates ». La combinaison des mots clés « Full-arch AND Implant fixed prosthesis AND Survival rates » a retrouvé 84 études. Celle des mots clés « Full-arch AND Implant fixed prosthesis AND Follow-up » a retrouvé 121 études. La période considérée a été 2006-2016.

Les critères d'inclusion retenus pour la sélection des articles ont été les suivants : études de moins de 10 ans, prothèse complète implantaire fixe, édentement complet maxillaire, mandibulaire ou bimaxillaire et protocole de mise en charge tardive ou immédiate. Les critères d'exclusion ont été les suivants : études de plus de 10 ans, prothèses unitaires ou plurales partielles et prothèses non fixes, amovibles (stabilisées ou télescopiques sur éléments dentaires). Ces critères ont conduit à 10 études pour l'analyse des taux de survie. Le facteur d'impact des revues analysées est compris entre 1,782 et 3,589 (Journal Citation Report – Thomson Reuters).

Résultats

Les taux de survie vont de 87,7 à 100 % pour des périodes de suivi allant de 12 mois à 20 ans. Le ^tableau 1 présente les résultats de l'ensemble de ces études.

On retrouve 5 revues systématiques, 4 études de cohorte et 1 rapport de consensus. Les revues systématiques de la littérature démontrent des taux de survie élevés à long terme (taux supérieurs à 87,7 % pour des périodes comprises entre 12 mois et 15 ans) [²-⁵, ⁸]. Celles de De Bruyn et al. [²] et de Heydecke et al. [³] rapportent des taux de survie supérieurs à 94 % pour des périodes d'observation allant de 12 mois à 10 ans. Enfin, celle de Papaspyridakos et al. [⁸] relève des taux de survie implantaire et prothétique de 96 % au bout de 10 ans pour les prothèses complètes implantaires fixes. Lambert et al. [⁵] ont étudié les taux de survie implantaires et prothétiques de prothèses complètes implanto-portées fixes maxillaires. Les taux de survie retrouvés sont de 94 % au bout de 1 an et de 87,7 % au bout de 15 ans. Le design prothétique, le matériau cosmétique et le nombre de prothèses par arcade ne semblent pas influencer le taux de survie prothétique.

Les études de cohorte retrouvent des taux de survie supérieurs à 99 % pour des périodes de suivi allant de 4 à 20 ans [⁶, ⁷, ⁹, ¹⁰]. Aucune différence statistiquement significative n'est démontrée entre le maxillaire et la mandibule au regard de la perte osseuse marginale [⁹]. Toutes les études de cohorte sont rétrospectives et leurs effectifs sont compris entre 21 et 75 sujets.

Les solutions fixes étudiées dans cette revue comprennent à la fois des conceptions transvissées et des conceptions scellées. En 2012, Sailer et al. [¹²] ont montré de manière conclusive que les conceptions transvissées présentaient moins de complications techniques et biologiques que les prothèses implantaires complètes scellées. La prothèse complète transvissée sur implants constitue aujourd'hui, parmi les méthodes fixes, celle qui peut être considérée comme un gold standard pour le traitement de l'édenté complet. Historiquement mise au point par le Pr. Brånemark [¹³], sous la forme d'un « bridge sur pilotis », la prothèse complète transvissée comprend le plus souvent une fausse gencive et a été parfois qualifiée de prothèse hybride. Cette thérapeutique, exigeante par de nombreux aspects, doit répondre à des critères spécifiques pour aboutir au succès thérapeutique.

Principaux critères de succès en prothèse implantaire complète fixe

La conception de ce type de prothèse prend en compte différents éléments clés chirurgicaux et prothétiques.

Le premier critère concerne le nombre et la position des implants sur l'arcade qui apparaissent primordiaux. Plusieurs auteurs rapportent des taux d'échecs significativement plus élevés lorsque ce nombre est inférieur à 6 au maxillaire et 4 à la mandibule [², ⁵]. En outre, il est préconisé que les implants aient des émergences réparties de façon antérieure et postérieure à la deuxième prémolaire [⁵]. L'angulation des implants dans une limite de 30^o, qui permet ainsi d'éviter des procédures de greffe, est considérée comme une option thérapeutique fiable [¹⁴].

La ^figure 1 illustre l'intérêt de l'angulation des implants postérieurs afin d'éviter les comblements sous-sinusiens.

Ces techniques doivent reposer sur des protocoles de chirurgie guidée permettant un positionnement des implants en adéquation avec le projet prothétique préalablement défini. Les protocoles utilisent la conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) et permettent un positionnement des implants avec un haut de degré de précision par rapport à la planification initiale. À l'heure actuelle, aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence, au regard de la précision peropératoire, entre les guides à appui dentaire, osseux ou muqueux [¹⁵].

La ^figure 2 illustre l'intérêt des procédures de chirurgie guidée à la mandibule afin d'éviter les obstacles anatomiques (le nerf mentonnier).

Le second critère concerne le protocole de mise en charge, qui peut être immédiate, précoce ou tardive. Dans le cadre d'une restauration implantaire complète, il est aujourd'hui admis que la mise en charge immédiate n'altère pas les taux de survie [¹¹, ¹⁶]. Elle n'est toutefois pas recommandée lorsque les implants ont été placés dans un site greffé [¹⁷].

Dans l'élaboration du projet prothétique, des critères de succès prothétiques clés doivent être pris en compte : l'espace prothétique disponible, le soutien de la lèvre et la ligne du sourire [¹⁸]. Il existe aujourd'hui des logiciels de conception du projet prothétique qui constituent une aide dans la communication entre le praticien, le patient et le prothésiste [¹⁹].

La conception de la prothèse fait appel aux matériaux répondant aux impératifs mécaniques, esthétiques et biologiques : le titane ou la zircone pour l'armature, la résine acrylique, un composite ou la céramique pour la partie cosmétique.

Concernant le dessin de la prothèse, deux options sont possibles et décrites dans la littérature scientifique : l'aménagement d'un espace entre l'armature et les tissus mous permettant le passage de brossettes ou, au contraire, un contact direct de l'armature avec les tissus évitant ainsi tout passage de salive ou d'aliments [²⁰] (^fig. 3).

CONCLUSION

La prothèse implantaire complète fixe est aujourd'hui une thérapeutique largement validée par la littérature scientifique, de très bon pronostic et pour laquelle les études montrent des taux de survie élevés à long terme (supérieurs à 86 % au bout de 10 ans). Bien que cette conception soit aujourd'hui possible dans un grand nombre de situations cliniques grâce à la chirurgie guidée et aux techniques d'aménagement tissulaire pré-implantaire, l'indication de la prothèse fixe devra toujours être bien réfléchie. En effet, il existe certaines situations cliniques (fortes résorptions tissulaires, état pathologique compliquant l'hygiène, troubles moteurs liés au vieillissement) pour lesquelles le recours à une conception partiellement amovible stabilisée sur implants doit être considéré.

Bibliographie

• 1 Thomason JM. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular 2-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Eur J Prosthodont Restor Dent 2002;10:95-96.
• 2 De Bruyn H, Raes S, Ostman PO, Cosyn J. Immediate loading in partially and completely edentulous jaws: a review of the literature with clinical guidelines. Periodontol 2000 2014;66:153-187.
• 3 Heydecke G, Zwahlen M, Nicol A, Nisand D, Payer M, Renouard F et al. What is the optimal number of implants for fixed reconstructions: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2012;23 (suppl. 6):217-228.
• 4 Kwon T, Bain PA, Levin L. Systematic review of short- (5-10 years) and long-term (10 years or more) survival and success of full-arch fixed dental hybrid prostheses and supporting implants. J Dent 2014;42:1228-1241.
• 5 Lambert FE, Weber HP, Susarla SM, Belser UC, Gallucci GO. Descriptive analysis of implant and prosthodontic survival rates with fixed implant-supported rehabilitations in the edentulous maxilla. J Periodontol 2009;80:1220-1230.
• 6 Mendez Caramês JM, Sola Pereira da Mata AD, da Silva Marques DN, de Oliveira Francisco HC. Ceramic-veneered zirconia frameworks in full-arch implant rehabilitations:a 6-month to 5-year retrospective cohort study. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:1407-1414.
• 7 Papaspyridakos P, Lal K. Computer-assisted design/computer-assisted manufacturing zirconia implant fixed complete prostheses: clinical results and technical complications up to 4 years of function. Clin Oral Implants Res 2013;24:659-665.
• 8 Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, Benic GI, Gallucci GO, Chronopoulos V. Implant and prosthodontic survival rates with implant fixed complete dental prostheses in the edentulous mandible after at least 5 years: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:705-717.
• 9 Astrand P, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implant treatment of patients with edentulous jaws: a 20-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:207-217.
• 10 Pozzi A, Holst S, Fabbri G, Tallarico M. Clinical reliability of CAD/CAM cross-arch zirconia bridges on immediately loaded implants placed with computer-assisted/template-guided surgery: a retrospective study with a follow-up between 3 and 5 years. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17 (suppl. 1):e86-e96.
• 11 Schwarz F, Sanz-Martín I, Kern JS, Taylor T, Schaer A, Wolfart S et al. Loading protocols and implant supported restorations proposed for the rehabilitation of partially and fully edentulous jaws. Camlog Foundation Consensus Report. Clin Oral Implants Res 2016;27:988-992.
• 12 Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CH, Schneider D. Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res 2012;23 (suppl. 6):163-201.
• 13 Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16:1-132.
• 14 Cavalli N, Barbaro B, Spasari D, Azzola F, Ciatti A, Francetti L. Tilted implants for full-arch rehabilitations in completely edentulous maxilla: a retrospective study. Int J Dent 2012;2012:180379.
• 15 Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin Oral Implants Res 2009;20 (suppl. 4):73-86.
• 16 Gallucci GO, Benic GI, Eckert SE, Papaspyridakos P, Schimmel M, Schrott A et al. Consensus statements and clinical recommendations for implant loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (suppl.):287-290.
• 17 Becktor JP, Isaksson S, Sennerby L. Survival analysis of endosseous implants in grafted and nongrafted edentulous maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:107-115.
• 18 Lago L, Rilo B, Fernández-Formoso N, DaSilva L. Implant rehabilitation planning protocol for the edentulous patient according to denture space, lip support, and smile line. J Prosthodont 2017;26:545-548.
• 19 Coachman C, Calamita M. Digital Smile Design: a tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry. Quintessence Dent Technol 2012;35:103-111.
• 20 Noharet R, Giordanengo G. Apport de la CFAO dans un nouveau dessin d'armature en prothèse implantaire transvissée chez l'édenté total. Strat Prothét 2014;4:1-10.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Victor Emmanuel Campillo - Interne en médecine bucco-dentaire

Bruno Fitouchi - Interne en médecine bucco-dentaire

Stéphane Viennot - MCU-PH, discipline prothèses

Renaud Noharet - MCU-PH, discipline prothèses

Michel Perriat - Praticien attaché contractuel

Pierre Farge - PU-PH, discipline odontologie conservatrice-endodontie

Université Lyon 1

Faculté d'odontologie

Centre de soins dentaires, Pôle d'activité médicale d'odontologie

Hospices civils de Lyon

11, rue Guillaume Paradin

69372 Lyon cedex 08