La prévention auprès des personnes fragilisées : un autre regard

01/05/2010

La prévention auprès des personnes fragilisées : un autre regard

Parler de prévention auprès des personnes fragilisées ne peut s’envisager de façon générale. Il faut adapter les actions et s’adapter aux différentes situations et problématiques : comprendre et se comprendre.

« En simplifiant, on peut dire que la prévention et l’offre de soins actuelles conviennent assez bien aux personnes en bonne santé vivant en milieu urbain et sans difficultés sociales majeures. En revanche, les populations vulnérables, celles qui sortent de ce schéma majoritaire, ne bénéficient généralement pas de dispositifs adaptés. Résultat : l’état bucco-dentaire de ces catégories de la population est souvent dégradé, ce qui n’est pas sans conséquences en termes de santé et de qualité de vie. » Pour Paul Karsenty, à la Direction générale de la santé, que l’on parle de prévention ou d’accès aux soins, tous les leviers doivent être utilisés pour réduire les inégalités de santé bucco-dentaire.
« Soigner, c’est déjà de la prévention », indique Christian Cartier, à Médecins du monde. Prévention, soins, politique de santé, réduction des inégalités : tout est lié. Lorsqu’on parle de personnes défavorisées, on pense notamment aux sans domicile fixe. Des enquêtes récentes, conduites notamment par les services médicaux de l’Assurance maladie, ont mis en évidence d’autres franges de la population qui, en raison de difficultés spécifiques, présentent un état bucco-dentaire particulièrement dégradé et ne disposent pas toujours d’une offre de soins adaptée.
C’est le cas de nombreux enfants ou adultes handicapés, des personnes âgées dépendantes hébergées en établissement, des patients hospitalisés pour de longues durées (en psychiatrie par exemple), des détenus dans les prisons, des toxicomanes. Mais aussi d’étudiants et de jeunes adultes : une forme de précarité chez les 18-25 ans apparaît. « Ils s’éloignent du système de santé et du bucco-dentaire a fortiori. C’est le moment où l’on s’éloigne de son cercle familial, où l’on prend son autonomie avec souvent peu de moyens. », explique Christophe Lequart, porte-parole national de l’UFSBD.
La dimension culturelle joue un grand rôle : peur de la douleur ou phobie du chirurgien-dentiste, sous-estimation de la dimension médicale de la santé. « Une partie de la population ne se rend pas compte du retentissement d’un mauvais état bucco-dentaire sur l’état de santé général », poursuit Paul Karsenty. Les pathologies dentaires sont fortement corrélées à la situation sociale et les risques sont d’autant plus importants que la situation est précaire : difficulté d’acquisition des habitudes d’hygiène, alimentation déséquilibrée, impossibilité parfois de réaliser des soins, ce qui aboutit à des édentations précoces.

Réduire les facteurs de risque
Les facteurs socioculturels, ajoutés aux obstacles financiers, mettent en évidence les besoins des catégories de la population défavorisées en matière d’information et de prévention. Plusieurs exemples étrangers – Suisse, Suède, Australie, Finlande notamment –, de même que certaines actions expérimentales en France, comme celle de la MSA (Mutualité Sociale Agricole) évaluée par le CRESGE (Centre de Recherches économiques, sociologiques et de gestion), montrent que la prévention est très efficace et permet non seulement une amélioration sensible de la santé bucco-dentaire mais aussi une diminution significative de la dépense de soins dentaires à court terme : 3 ans après le début de l’action.
Elle repose, d’une part, sur la réduction des facteurs de risque pour empêcher la survenue des pathologies et, d’autre part, sur le traitement précoce des lésions, qui évite efficacement leur aggravation. Et elle part d’un constat : dans tous les cas de figure, il faut essayer de conserver et de préserver les dents pour éviter casse-tête financiers et malaise social.

Image de soi et soin de soi
Il est difficile de se souvenir d’un rendez-vous quand on n’a plus de repères, comme dans une situation de chômage de longue durée. Enfin, il faut prendre en compte que d’autres préoccupations sont prioritaires avant celles des soins bucco-dentaires : nourriture, travail, logement. Au final, seules la douleur et l’urgence mèneront un patient jusqu’au fauteuil. « L’idéal serait de former des personnes à la prévention bucco-dentaire au sens large dans toutes les structures d’accueil pour les personnes fragilisées, comme aux Restos du cœur », explique Daniel Kuntz, chirurgien-dentiste coordinateur à Nanterre. Ce type d’action, sur le terrain, permet d’expliquer aux intéressés que douleurs, infections localisées et apparence physique dégradée sont des obstacles à la vie en général. Une mauvaise image de soi peut constituer un obstacle au fait même d’aller chez le chirurgien-dentiste : honte de ses dents, peur du regard des autres dans la salle d’attente.
Besoin et demande : il y a une grande différence entre ces deux notions qu’il faut savoir dissocier. « Pour toucher les personnes en difficulté, il faut tout mettre en connexion : de la prévention aux soins. Il faut qu’elles soient convaincues qu’une alimentation équilibrée, un brossage des dents et des visites chez le chirurgien-dentiste réguliers sont nécessaires. » Quels sont alors les moyens de prévention ? Il s’agit principalement de dispositifs médico-sociaux mis en place par l’Assurance maladie, par les organismes associatifs mais aussi par des cabinets dentaires libéraux et les centres de santé.

Temps et interaction
« On peut aussi former les médiateurs sociaux des communes pour qu’ils relaient les messages », insiste Isabelle Thiébot, coordinatrice à l’Aide odontologique internationale (AOI). Cependant, pour Christian Cartier, « le premier acte de prévention aux plus démunis serait d’accepter de les soigner dans nos cabinets libéraux. D’éviter qu’ils développent des pathologies plus graves. Ça, c’est de la prévention ! »
Fin 2005, le ministère de la Santé a lancé un plan national de prévention bucco-dentaire. « Pour la première fois, cette question de santé publique a ainsi été inscrite dans les préoccupations permanentes du ministère », note Paul Karsenty. « Moins de la moitié des jeunes concernés bénéficient effectivement de cette mesure de prévention. Tout programme de santé nécessite du temps. »
Le plan bucco-dentaire actuel ne prend pas en compte la pénurie de praticiens dans certaines régions ni la faiblesse des taux de remboursement. Néanmoins, il constitue un réel pas en avant en matière de prévention, notamment pour les enfants, avec le programme M’T dents qui concerne 3,5 millions de jeunes par an. Le bilan de ce dispositif, dressé en 2008, montre des résultats positifs. Mais, malgré les soins gratuits, seuls les parents déjà sensibilisés en font cas. Les personnes défavorisées en bénéficient le moins en raison de facteurs habituels de rapport au système de soins : temps, disponibilité, finances, culture. Elles consultent peu de façon préventive.

Actions ciblées
« Ce qui serait intéressant, c’est que l’on se saisisse de ce problème de prévention chez les personnes défavorisées et que l’on comprenne que si la santé bucco-dentaire n’est pas une priorité aujourd’hui, ce sera un problème pour demain avec des pathologies énormes qui coûtent cher en soins. Économiquement, ça ne tient pas la route », spécifie Valérie Maximin, coordinatrice du Bus dentaire de Paris.
Des actions spécifiques sont menées par l’Assurance maladie avec le programme ARCADE (Action régionale contre les atteintes dentaires des enfants) auprès des catégories de la population les plus défavorisées dans le Val-d’Oise, le Nord, le Gard et le Loiret. D’autres sont conduites dans les écoles de banlieues défavorisées. Le but est de sensibiliser et de conduire vers un examen de prévention les 60 à 70 % des enfants issus de familles vulnérables qui ont des problèmes dentaires et cumulent souvent un nombre important de caries.
Un autre genre d’opération a été mené, de façon plus informelle, comme celle des Restos bébés du cœur à Asnières, en partenariat avec le réseau ASDES (Accès aux soins, aux droits et à l’éducation à la santé), dans un atelier santé-ville : un chirurgien-dentiste est intervenu sous forme de discussion, autour d’un café, sur la nutrition, la santé bucco-dentaire et l’hygiène.

Contact et échange
« C’est idéal de la prévention sur le plan national, mais quelle forme peut-elle prendre si elle est délaissée par les intervenants sociaux ? », s’interroge Valérie Maximin. Pour des personnes en difficulté, désocialisées, fragilisées, la prévention c’est de la présence, de la personnalisation. Et non pas une campagne générale. C’est aller vers eux, au-delà des barrières sociales. « La prévention, c’est de l’intervention car aucun message n’est parvenu à ces populations-là. Cela les incite à aller ensuite consulter. »
Le Bus dentaire prodigue des soins d’urgence gratuits, grâce aux subventions publiques et au Conseil de l’Ordre. Présent dans 3 départements d’Île-de-France, il s’adresse à un public très désocialisé. « On s’est rendu compte que toute cette population est mise à l’écart de toute la prévention : ils arrivent trop tard et il faut souvent faire une extraction. » Néanmoins, l’investissement du Bus dentaire et probant : plus il y aura d’adhérents et mieux ce sera. Des actions nouvelles existent auprès des foyers de migrants. Les chirurgiens-dentistes du Bus ont une connaissance des cultures des différents continents.
« Si c’était à refaire, intervient Daniel Kuntz, je mettrais en place une cafétéria dentaire, pour arriver à lier côté purement professionnel mais aussi approche des gens plus du côté social, sociétal, grâce à une proximité “de tous les jours”. »

L’urgence avant tout
À l’hôpital de la Salpêtrière, la Permanence d’accès aux soins de santé bucco-dentaire (PASS) est débordée. Les patients y sont envoyés par les différentes permanences d’accès aux soins de santé de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), les services d’urgences, les structures et lieux d’accueil des associations caritatives et 5 partenaires liés par convention (AOI, Bus dentaire, Emmaüs, Médecins du monde, Samusocial). Elle offre aux catégories de la population défavorisées la possibilité d’une prise en charge pouvant aller jusqu’à la restauration orale prothétique.
« La prévention bucco-dentaire ne relève pas de notre champ, explique Philippe Hugues, chirurgien-dentiste au Samusocial de Paris, qui est plutôt de considérer tout ce que le manque d’hygiène et de suivi implique en termes de perte de représentation de son corps et de contexte pour des personnes en très grande précarité, en grande exclusion. Avant d’inciter à une démarche d’hygiène, on est dans la réhabilitation et la réparation. La prévention pourra prendre place si nous avons réussi. »
Ce à quoi Valérie Maximin ajoute : « On aurait besoin d’être relayé. Quand on voit que le dépistage n’est plus fait que dans les écoles ! Pourtant, beaucoup de personnes défavorisées ont une couverture sociale. Mais la barrière n’est pas franchie : celle de banaliser l’acte d’aller chez le chirurgien-dentiste alors que chez eux ça ne se fait pas. C’est dans ce sens-là que doit aller la prévention. »
L’UFSBD et le Samusocial de Paris ont signé une convention en 2008 : actions de terrain pour la prévention, prise en charge thérapeutique, organisation des soins et promotion de la santé bucco-dentaire des personnes en situation de grande précarité. Parallèlement, l’UFSBD a permis au Samusocial de Paris, dans le cadre de l’opération « Le mois pour la santé de vos dents » menée sous l’impulsion de Colgate, de bénéficier de près de 8 000 kits de brossage pour les sans-abri ou les personnes accueillies dans les centres d’hébergement d’urgence. Enfin, les UFSBD départementales sont nombreuses à intervenir auprès des personnes défavorisées dans les ZEP grâce à un financement des groupements régionaux de santé publique (GRSP) et des municipalités.

Une question de choix
Certains centres municipaux de santé ont fait un choix de politique de santé importante, comme celui de Nanterre. Michèle Lutz a été chargée de l’élaboration du programme de prévention bucco-dentaire et est la coordinatrice des 7 cabinets dentaires municipaux. « Ce que nous faisons à Nanterre permet de réaliser le suivi bucco-dentaire pluriannuel des enfants à l’école avec l’intervention d’un chirurgien-dentiste aidé d’une assistante de prévention. Un kit d’hygiène est remis à chaque enfant et une séance de brossage est organisée. On parle de nutrition, de soins prophylactiques. On touche aussi les parents par le biais de leurs enfants. » Un travail en partenariat avec enseignants, médecins de PMI, médecins scolaires, infirmières scolaires : l’articulation se fait entre les actions de prévention et l’accès aux soins pour tous. « L’objectif est de dédramatiser le contact avec le chirurgien-dentiste et de préserver le capital santé bucco-dentaire des enfants dès le plus jeune âge. On renforce toujours le programme auprès des personnes les plus défavorisées. » Sur les 4 000 enfants des écoles élémentaires pris en charge chaque année, le besoin moyen en soins (au moins 1 carie à traiter) est passé de 41,4 % en 1998 à 24,4 % en 2009.
Favoriser prévention et accès aux soins pour les enfants et jeunes handicapés des instituts médicaux éducatifs (IME), animer des stands de prévention bucco-dentaire au sein des fêtes de quartier, pérenniser les partenariats avec les hôpitaux, organiser des formations pour le personnel des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), proposer aux personnes âgées des ateliers sur la santé bucco-dentaire : les actions de la ville de Nanterre sont exemplaires. Et les nombreux indicateurs épidémiologiques indiquent une réelle amélioration de la santé. Il n’en reste pas moins qu’à l’échelle nationale, « les praticiens manquent de formation par rapport à la précarité et qu’il faudrait leur donner des clés, assure Isabelle Thiébot. Si un patient en difficulté commence des soins et ne revient pas, il faut d’abord se demander s’il n’y a pas des liens avec la précarité. » Ce qu’il faudrait, c’est porter un autre regard.

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