Enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires en prothèse implanto-portée dans les cas d’édentements terminaux ou encastrés postérieurs

La présence d’édentements multiples, contigus ou non, peut rendre complexe la mise en rapport précise des modèles de travail par le laboratoire (ou par le praticien le cas échéant).

Si l’édentement est terminal et étendu, la difficulté sera majorée. Le manque de référence postérieure et l’absence de contacts répartis en trépied sont source d’erreur de positionnement, synonyme de future perte de temps.

Dès lors, et afin que les travaux soient réalisés dans une position la plus fidèle possible à la situation intra-buccale, il peut être conseillé de préciser au mieux le positionnement des modèles entre eux en fournissant au laboratoire un « mordu » occlusal, ou « table sectorielle » [1], physique ou numérique. Cela permet d’objectiver de façon plus fiable la relation maxillo-mandibulaire (RMM) [2].

Cette étape clinique ayant pour but d’apporter un maximum de précision, elle nécessite une grande rigueur sous peine d’induire un effet inverse à celui recherché.
Pour un enregistrement physique, la réflexion doit se porter sur l’instant propice, le protocole, le support à utiliser, ainsi que sur le matériau qui sera positionné sur ce support.
Pour l’enregistrement numérique, la technique ainsi que l’étendue de l’enregistrement méritent réflexion.

Bien que nécessitant d’y consacrer du temps, un enregistrement fiable de la RMM permet d’éviter la multiplication des séances cliniques et, in fine, d’obtenir plus aisément un résultat fonctionnel satisfaisant, ainsi que de réduire les coûts et temps de traitement.

Indications d’une prise de RMM

La réalisation de prothèses implanto-portées (PIP) s’intégrant parfaitement dans l’occlusion statique et dynamique du patient (ce qui est l’objectif fonctionnel recherché de manière systématique) impose de disposer d’empreintes fidèles et de modèles de travail correctement positionnés entre eux, reproduisant parfaitement l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM).

Dans les cas d’édentements multiples, encastrés ou terminaux, ce positionnement n’est pas toujours aisé, notamment si les dents restantes ont des morphologies occlusales aux faibles reliefs, naturellement ou consécutivement à des restaurations inadéquates, ou si la perte de calage est étendue.
Certaines situations cliniques imposent donc d’enregistrer l’OIM (l’on retrouve parfois le terme de position d’intercuspidie maximale (PIM)) [3], afin de limiter les risques d’erreurs de positionnement des modèles de travail entre eux, qu’ils soient physiques ou numériques. Cet apport de précision limitera le temps d’ajustement occlusal.

Nous pourrions citer les situations suivantes :

• les pertes de calage postérieur concernant au minimum toutes les molaires (cas clinique 1).

L’absence de molaire facilite un effet de bascule lors du positionnement des modèles entre eux. Plus l’édentement est important et plus ce risque est présent ;

• les édentements intercalaires contigus concernant 3 dents ou plus (cas clinique 2).

Malgré la présence de plusieurs références occlusales, notamment d’une ou plusieurs dents terminales assurant le calage postérieur, l’absence de plusieurs couples de dents peut favoriser une difficulté à positionner les modèles entre eux, notamment dans les cas d’usures généralisées ou si de nombreuses réhabilitations ont déjà été effectuées, sources potentielles de pertes de relief et donc de moindre stabilité ;

• les édentements multiples dispersés, associés à un contexte de dents restantes présentant un faible relief naturellement, ou consécutivement à des usures pathologiques ou des restaurations inadaptées.

Le risque d’erreur lors de la mise en relation maxillo-mandibulaire est alors réel.

À noter : les situations cliniques ou l’OIM est unique mais instable, ou lorsque le patient a plusieurs positions potentielles, ne font pas partie des indications de prise de RMM. En effet, une optimisation occlusale préprothétique est alors indiquée [3-5] en première intention et les réhabilitations différées.