L’art de bien anesthésier : les bases anatomiques

Dans toutes les zones à anesthésier, l’aspiration avant injection est de règle. Une injection intravasculaire, au-
delà des effets systémiques indésirables qu’elle peut engendrer, est un échec anesthésique. Il est tout aussi essentiel de maîtriser la vitesse d’infiltration : une injection lente est gage d’efficacité et limite l’inconfort pour le patient. Il faut savoir perdre du temps à l’injection pour en gagner ensuite. Orienter le biseau de l’aiguille vers la table osseuse est un détail technique trop souvent ignoré, cela permet pourtant une diffusion optimale de l’anesthésique vers les nerfs ciblés. En cas d’échec initial, plutôt que de multiplier les doses, il est préférable de changer de technique et de cibler un autre site anatomique plus en amont. Cela est d’autant plus pertinent en cas de contexte inflammatoire, où l’acidose locale réduit l’efficacité de l’anesthésique en diminuant la proportion de la molécule sous sa forme active.

Dans ce cas, une injection à distance du foyer inflammatoire est recommandée. Enfin, la douleur ressentie lors de l’injection dépend de l’espace anatomique disponible pour accueillir le produit. Par exemple, l’anesthésie dans des loges larges est généralement indolore, tandis qu’une injection au niveau du palais ou de la gencive attachée, où l’espace est restreint, peut se révéler douloureuse. Notons d’ailleurs que seules les techniques fondées sur l’anatomie nerveuse seront abordées ici, excluant les techniques telle que l’intraligamentaire ou l’intraseptale.
L’application d’un anesthésiant de contact doit impérativement être réalisée sur une muqueuse préalablement asséchée, car la salive, en jouant un rôle protecteur, tend à réduire l’efficacité du produit.

Mettre en tension la muqueuse permet une pénétration de l’aiguille plus efficace, en plus de fournir un « gate control » (voir « Gate control » ci-contre).

Sur le plan émotionnel, l’impact de la distraction ne doit pas être sous-estimée. Diverses techniques peuvent être employées en fonction de l’âge et du patient. L’objectif reste le même : employer une distraction verbale pour détourner l’attention du patient.

Le « gate control »

Il s’agit d’un mécanisme neurophysiologique selon lequel la douleur peut être modulée par des signaux nerveux concurrents. Lorsque des stimulations non douloureuses (comme une traction de la muqueuse) activent les grosses fibres nerveuses, ces dernières inhibent la transmission des signaux douloureux véhiculés par les petites fibres, diminuant ainsi la perception de la douleur.

Le maxillaire

L’innervation au maxillaire se fait via la deuxième branche du nerf trijumeau, le V-2. Les nerfs alvéolaires postérosupérieurs qui pénètrent la tubérosité maxillaire sont responsables de l’innervation des molaires ; les nerfs alvéolaires antérosupérieurs issus du canal infra-orbitaire sont responsables de l’innervation des prémolaires et incisives. Contrairement à une idée reçue, les fibres qui émergent au foramen infra-orbitaire sont destinées aux téguments de cette zone et non aux apex. Les fibres nerveuses destinées aux incisives, canines et premières molaires se situent dans la paroi antéro-externe du sinus maxillaire en dérivant du canal infra-orbitaire quelques millimètres avant le foramen. Enfin, les nerfs grands palatins et le nerf naso-palatin innervent la muqueuse palatine, mais pas les dents maxillaires.

• L’art de bien anesthésier : les bases anatomiques >