Le dossier médical (dossier patient) : volet administratif,volet médical, volet technique

L’ensemble du personnel du cabinet dentaire, qu’il soit médical ou non, doit être formé à la tenue, à l’archivage, et aux conditions de délivrance du dossier médical puisque ce dernier intègre des données personnelles impliquant la notion de secret professionnel.

Le dossier médical n’est pas unique. Il doit être constitué pour chaque professionnel de santé et/ou établissement de santé. Ceux-ci ont l’obligation de le mettre à jour à chaque interaction avec le patient. Il ne faut donc pas le confondre avec l’espace numérique de santé géré par l’assurance maladie en lien avec le patient, mais les dossiers médicaux de chaque professionnel peuvent en être une des composantes.

Le contenu du dossier médical (dossier patient)

Le texte de loi et ses dérivés permettent en général de cadrer l’exercice des chirurgiens-dentistes, qu’ils soient salariés, libéraux ou hospitaliers. Il en est de même pour les autres professions de santé qui peuvent s’appuyer sur le Code de la santé publique - CSP (et donc le Code de déontologie intégré dans ce recueil de lois). Les articles de loi concernant le dossier médical et son accès sont intégrés dans la première partie – livre I – titre I du CSP dénommés « droits des personnes malades et usagers du système de santé ».

Au niveau hospitalier public ou privé

Les informations, concernant un patient hospitalisé dans un établissement hospitalier public ou privé sont assez précisément inscrites dans la loi. Les articles R1112-1-1 et R1112-2 du CSP obligent à un échange des données administratives et médicales (avec des items précisés) entre le praticien adressant le patient et l’établissement hospitalier afin d’assurer une continuité de soins avant et après un séjour hospitalier, mais toujours avec la notion d’accord du patient.
L’article R1112-2 définit très précisément le contenu du dossier médical qui peut se fractionner en :

• données administratives avec le consentement écrit du patient, les correspondances échangées avec les autres professionnels de santé, les directives anticipées ;
• données concernant l’hospitalisation avec la lettre du médecin demandant l’hospitalisation, la recherche d’antécédents et de facteurs de risques, les résultats de l’évaluation clinique… ;
• données médicales recueillies lors de l’hospitalisation allant du dossier d’anesthésie aux examens complémentaires en passant par les informations de sortie.

Il est même prévu que certaines informations, en particulier celles détenues par un tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, appartiennent au dossier médical mais ne sont pas communicables dans le cadre d’une demande du patient selon les modalités prévues dans l’article L1111-7 du CSP.

Au niveau des autres professionnels de santé (libéral, salarié autre qu’hospitalier…)

Contrairement au milieu hospitalier, il n’existe pas d’article réglementaire énumérant précisément ce que doit contenir un dossier médical tenu par un praticien libéral ou un praticien salarié, par exemple d’un centre de santé n’appartenant pas à un établissement de santé public ou privé.

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