LES POUVOIRS DE LA PULPE ET DE NOS POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES

Les thérapies pulpaires visent à maintenir la vitalité du tissu pour préserver les fonctions biologiques et biomécaniques de la dent sur le long terme. Par ces traitements, le praticien cherche à la fois à assurer la santé de l’organe dentaire, de la pulpe et du péri-apex (maintien d’une barrière de défense active) et à pérenniser la présence de la dent sur l’arcade (maintien de l’équilibre fonctionnel).

PLUSIEURS ARGUMENTS SCIENTIFIQUES NOUS INCITENT À PRÉFÉRER LES THÉRAPIES PULPAIRES VITALES

Les traitements endodontiques montrent des résultats cliniques acceptables. Les études (méta-analyses) montrent des résultats de survie (maintien de la dent en fonction sur l’arcade) allant de 81 à 91 % à 10 ans. Mais il a été observé qu’un bien meilleur pronostic de survie de la dent est obtenu pour les dents pulpées par rapport aux dents dépulpées.

Pour les dents traitées par thérapie pulpaire vitale, les études cliniques montrent que les taux de succès sont de 90 % pour les thérapeutiques avec curetage sélectif, de 85 % pour celles impliquant un coiffage pulpaire direct et de 96 % pour la pulpotomie partielle.

Cliniquement, les procédures opératoires du traitement endodontique sont beaucoup plus complexes (plateau technique, aides visuelles) et longues (temps d’intervention, nombre de séances) tandis que les procédures de préservation pulpaire sont plus rapides. Les études montrent que les traitements par thérapie pulpaire sont moins coûteux, en particulier chez les patients avant 40 ans.

Biologiquement, la dentine et la pulpe réagissent de façon interdépendante aux influences de l’environnement.  Ces tissus fonctionnent en synergie sous forme d’un complexe pulpo-dentinaire. Son rôle est double : il signale les agressions externes au système nerveux central par l’intermédiaire de réactions inflammatoires et il assure des réactions cicatricielles pour s’en défendre. Ces propriétés spécifiques ont pour but de protéger naturellement la pulpe du milieu extérieur et de préserver les fonctions biologiques de la dent.

IL Y A UN VÉRITABLE SYSTÈME DE DÉFENSE QUI EST ORGANISÉ SOUS FORME DE LIGNES DE DÉFENSE SUCCESSIVES VIS-À-VIS D’UNE AGRESSION

Une description centripète permet de les exposer.

• La 1^re ligne est histologique. C'est l’organisation tissulaire normale. L’émail est une barrière semi-perméable très dure, la dentine, elle, est perméable mais les fluides intra-canaliculaires assurent une évacuation dynamique des éléments agresseurs.

• Le 2^e ligne de défense est biophysique : la précipitation de minéraux dans les parties externes des canalicules exposés à une agression externe entraîne une oblitération qui isole le complexe pulpo-dentinaire.

• Le 3^e ligne niveau s’exprime par les réactions biochimiques qui ont lieu par l’intermédiaire des protéines libérées lors des agressions acides. Elles jouent le rôle de messagers en direction de la pulpe et des odontoblastes.

• Le 4^e ligne défensif est cellulaire et se fait par l’intermédiaire des odontoblastes capables d’être réactivés et de produire une couche de dentine réactionnelle aux dépens du volume pulpaire.

• La 5^e ligne est aussi cellulaire mais sollicite les cellules pulpaires progénitrices par différenciation en cellules néo-odontoblastiques ou odontoblast-like sous l’effet des messagers protéiques. Elle produit une dentine de réparation au sein même de la pulpe pour isoler la plaie pulpaire.

L’objectif des articles de ce dossier est de comprendre la répercussion biologique des agressions sur les tissus dentino-pulpaires de la dent vitale pour savoir interpréter cliniquement les phénomènes cicatriciels qui les accompagnent et les utiliser en leur faveur. Ces connaissances devraient permettre d’améliorer les gestes thérapeutiques en reliant leur action au besoin biologique spécifique de la dent dans différentes situations cliniques.

Il est probable que le geste chirurgical choisi est souvent plus important que le matériau de comblement utilisé ensuite.

La vrai question est de savoir, selon son état, de quoi la pulpe a-t-elle besoin pour cicatriser ?

Des situations cliniques couramment rencontrées sont présentées selon une progression de la gravité en détaillant leur corrélation histologique, mettant en jeu :

- une plaie dentinaire récente/sensible ;

- une plaie dentinaire ancienne/insensible/avec réparation ;

- une plaie dentinaire infectée et profonde ;

- une plaie pulpo-dentinaire avec inflammation limitée ;

- une plaie pulpo-dentinaire avec inflammation sévère.