Perspectives cliniques

La résorption radiculaire externe inflammatoire est une destruction des tissus radiculaires cémentaires et dentinaires, associée à une résorption des tissus osseux environnants. C’est une pathologie d’origine infectieuse résultant de l’association d’une infection endodontique et de l’altération des tissus parodontaux par un traumatisme [¹]. En effet, lors de certains traumatismes, les dommages cémentaires entraînent l’altération du precementum et de la zone hyaline de Hopewell-Smith, provoquant la perte des propriétés protectrices et l’activation des cellules de la résorption. Les tubuli dentinaires ainsi exposés permettent la libre circulation des métabolites bactériens. En présence d’une nécrose pulpaire associée, les bactéries relarguent des endotoxines qui viennent stimuler la résorption. La résorption radiculaire externe inflammatoire résulte donc de l’association entre la réponse ostéoclastique inflammatoire initiale liée au traumatisme et la propagation des endotoxines bactériennes [²]. Néanmoins, ces résorptions sont progressives et réversibles.

Diagnostic

Le diagnostic des résorptions radiculaires externes inflammatoires repose sur la combinaison d’examens cliniques et radiographiques.

D’un point de vue clinique, les résorptions sont difficiles à diagnostiquer puisqu’elles sont asymptomatiques dans les stades initiaux. En présence d’un stade avancé, les symptômes liés à la nécrose et à l’inflammation périradiculaire sont retrouvés : tests de vitalité pulpaire négatifs, sensibilité à la percussion et à la palpation, parfois mobilité accrue [³].

D’un point de vue radiographique, la résorption radiculaire externe inflammatoire se traduit par des radio-clartés lacunaires arrondies et irrégulières touchant le cément, la dentine et l’os alvéolaire adjacent. Un diagnostic précis nécessite la prise de plusieurs clichés rétroalvéolaires sous différentes incidences, dans le but d’obtenir un diagnostic différentiel avec la résorption externe de remplacement ou la résorption interne. Néanmoins, la radiologie conventionnelle manque de précision pour le diagnostic précoce des résorptions radiculaires externes inflammatoires [⁴]. C’est pourquoi il peut être préférable de se tourner vers le cone beam computed tomography (CBCT) qui montre une spécificité et une sensibilité de 100 % pour la détection des résorptions.

Thérapeutiques recommandées

Le traitement des résorptions radiculaires externes inflammatoires repose sur la suppression du facteur étiologique responsable de l’inflammation chronique. Cependant, une obturation endodontique conventionnelle immédiate est difficilement envisageable en raison des phénomènes inflammatoires et de la résorption en cours.

Avec le développement de la médecine dentaire fondée sur la preuve, il est légitime de s’interroger sur la thérapeutique la plus appropriée au traitement des résorptions radiculaires externes inflammatoires.

Les traitements existants reposent principalement sur l’utilisation de différents matériaux en médication intracanalaire. Ces matériaux doivent répondre à un cahier des charges important :

• présenter une activité antimicrobienne ;

• présenter une activité inhibitrice de la résorption ;

• promouvoir la réparation osseuse et cémentaire ;

• promouvoir l’induction d’une barrière apicale minéralisée (apex ouvert par suite de la résorption) ;

• être biocompatibles ;

• avoir une mise en œuvre aisée.

Une revue systématique de la Cochrane Collaboration a montré qu’actuellement, il n’existe pas de niveau de preuve scientifique suffisant en faveur d’une thérapeutique donnée pour le traitement des résorptions radiculaires externes inflammatoires [⁵]. Il appartient à chaque praticien d’adapter le traitement en fonction de son expérience clinique et des facteurs liés au patient.

Néanmoins, il existe un consensus sur l’utilisation de l’hydroxyde de calcium comme traitement de référence. Celui-ci est utilisé depuis de nombreuses années pour le traitement des dents traumatisées ainsi que pour les traitements endodontiques conventionnels. Il est utilisé pour ses nombreuses propriétés [⁶] :

• ses propriétés antimicrobiennes seraient directement liées au relargage des ions hydroxyles et à son pH alcalin : l’activité antimicrobienne reste limitée et insuffisante pour l’élimination des bactéries endopathogènes et dépend du facteur temps. En effet, il a été démontré que le pH alcalin est maintenu pendant un temps limité à 4 semaines maximum ;

• ses propriétés anti-inflammatoires réduisent l’extravasation plasmatique ;

• ses propriétés d’inhibition de la résorption. L’alcalinisation du milieu entraîne une inhibition de l’activité clastique ;

• ses propriétés d’induction de la minéralisation par activation des phosphatases alcalines qui, en libérant des ions phosphate, permettent leur interaction avec les ions calcium formant ainsi des précipités de phosphate de calcium.

Le protocole opératoire actuellement préconisé repose sur la mise en place d’hydroxyde de calcium en médication intracanalaire et son renouvellement régulier, jusqu’à disparition des symptômes radiographiques et cliniques.

Malgré un très haut taux de succès, le traitement des résorptions radiculaires externes inflammatoires par hydroxyde de calcium présente plusieurs inconvénients [⁷] :

• la durée du traitement est très longue, variant de 6 à 24 mois, ce qui nécessite une grande motivation et une bonne coopération du patient ;

• l’activité antimicrobienne étant limitée dans le temps, le traitement nécessite des renouvellements fréquents ;

• l’étanchéité relative d’une restauration coronaire provisoire entraîne un risque accru de réinfection secondaire ;

• la complication majeure des traitements par hydroxyde de calcium est la fracture radiculaire. Le traitement prolongé par hydroxyde de calcium entraîne un affaiblissement des structures dentinaires par diminution de la résistance à la fracture et à la flexion. Cette altération de la structure dentinaire serait liée à une dégradation de la matrice collagénique. Il a été démontré qu’au-delà d’une durée de 1 mois de traitement, les risques de fracture étaient considérablement augmentés [⁸].

Les études récentes soulignent fréquemment les différentes controverses sur l’hydroxyde de calcium. Parallèlement, l’émergence de nouveaux matériaux, les ciments silicate de calcium, a permis l’évolution des différentes thérapeutiques de la dent traumatisée. Même si ces thérapeutiques viennent en complément de l’hydroxyde de calcium, les dernières recommandations tendent à mettre en avant leurs propriétés.

Ciments silicate de calcium

Les ciments silicate de calcium font partie des matériaux les plus prometteurs dans le cadre des thérapeutiques endodontiques, notamment pour l’obturation canalaire.

Le premier ciment à base de silicate de calcium introduit a été le Mineral Trioxide Aggregate (MTA®), en 1993. Depuis, ses indications thérapeutiques ne cessent de s’étendre. Il est majoritairement composé de calcium tricalcique, de calcium dicalcique, d’aluminate de tricalcium et de ferro-aluminate de quadricalcium. Sa réaction d’hydratation entraîne la formation d’un gel d’hydrate de silicate de calcium et d’hydroxyde de calcium. On observe secondairement la libération d’ions calcium et hydroxyles. Le MTA® présente des propriétés physico-chimiques et biologiques très intéressantes [⁹-¹¹] :

• sa biocompatibilité exceptionnelle ;

• sa tolérance vis-à-vis de la contamination sanguine ;

• ses propriétés antibactériennes et antifongiques, bien que limitées ;

• son pH alcalin, proche de 12,5, qui se maintenant pendant une période relativement longue ;

• sa bioactivité : il permet la survie des cellules mésenchymateuses, module l’expression des cytokines, favorise la cicatrisation péri-apicale, stimule les cémentoblastes et les phosphatases alcalines et promeut la minéralisation ;

• sa radio-opacité ;

• son étanchéité apicale remarquable après sa réaction de prise permettant une résistance exceptionnelle à la percolation bactérienne ;

• son excellente adaptation marginale ;

• ses propriétés physiques supérieures à celles de l’hydroxyde de calcium.

Néanmoins, le MTA® présente des inconvénients tels qu’une manipulation difficile, un temps de prise prolongé, des propriétés physico-chimiques variables dépendantes du rapport poudre/liquide, un risque potentiel de dyschromie et un coût élevé. Ces différents éléments compliquent considérablement la réalisation de certains actes endodontiques déjà techniquement difficiles. C’est pourquoi d’autres matériaux à base de silicate de calcium ont été mis au point.

Parmi eux, on retrouve la Biodentine™ qui s’inscrit dans une démarche de simplification des procédures tout en améliorant les propriétés mécaniques et biologiques du MTA®. En effet, la Biodentine™ présente un temps de prise plus rapide (12 minutes) que le MTA®. Elle est composée de silicate tricalcique et de calcite. Sa réaction d’hydratation entraîne la formation d’un gel d’hydrate de silicate de calcium et d’hydroxyde de calcium. Elle se présente sous forme d’une capsule de poudre et d’une pipette de liquide prédosée, permettant une bonne reproductibilité des propriétés physico-chimiques et rendant sa manipulation aisée. Ce ciment répond au même cahier des charges que le MTA® mais certaines propriétés sont largement améliorées [¹²-¹⁴].

Perspectives cliniques dans le traitement des RREI

Les ciments silicate de calcium sont déjà préconisés dans le traitement des dents présentant des communications endo-parodontales. Leurs propriétés en font un matériau approprié dans le traitement des séquelles tissulaires associées aux résorptions radiculaires externes inflammatoires et une possible solution de remplacement au traitement prolongé par hydroxyde de calcium. Même si les mécanismes sont encore mal connus, plusieurs rapports de cas ont déjà été publiés avec des succès thérapeutiques systématiquement avérés [¹⁵-¹⁹]. Plusieurs études ont tenté d’élucider le mécanisme d’action des ciments silicate de calcium dans le traitement des résorptions radiculaires externes inflammatoires. Leur intérêt a été prouvé dans la prévention de ces résorptions [²⁰]. Leurs points forts sont la stimulation de la cémentogenèse et de la cicatrisation des tissus périradiculaires, ainsi que leur pH alcalin. Malgré un nombre d’études limité, les excellentes propriétés biologiques et physico-chimiques des ciments silicate de calcium en font, potentiellement, un biomatériau permettant de pallier les inconvénients liés au traitement de longue durée par hydroxyde de calcium, surtout dans le cadre des résorptions radiculaires externes inflammatoires.

Présentation du protocole clinique

Maïwen, 7 ans : un accident de trottinette…

Maïwen, âgée de 7 ans, consulte en urgence à la suite de l’expulsion de 11 lors d’une chute en trottinette dans un parc. Les pompiers étant sur place, sa dent est mise dans un gobelet de sérum physiologique en quelques minutes et l’enfant est amenée aux urgences de l’hôpital Pitié-Salpêtrière très rapidement. Ses vaccinations sont à jour et elle ne présente aucun antécédent médical.

Le traitement d’urgence a été conduit selon les recommandations en vigueur : après immersion de la dent permanente immature dans une solution de doxycycline à 1 mg/20 ml de solution saline pendant 5 minutes, la dent est réimplantée dans son alvéole préalablement rincée au sérum physiologique. Une contention souple est mise en place de 21 à 12. Des contrôles cliniques et radiographiques réguliers sont instaurés : la dent réimplantée étant immature, on peut espérer une revascularisation.

La patiente est revue au bout de 15 jours : une radiographie de contrôle (^fig. 1) est réalisée et la contention retirée.

Après 4 mois de suivi, des résorptions radiculaires externes inflammatoires apicales et latérales sont mises en évidence (^fig. 2). La patiente présente alors une sensibilité à la percussion et à la palpation, avec une mobilité très légèrement accrue. Les tests de vitalité pulpaire sont négatifs. La résorption latérale se situe à la jonction du tiers coronaire radiculaire avec le tiers médian, raison pour laquelle l’obturation complète du canal radiculaire est envisagée, l’objectif principal étant de stabiliser la résorption et de conserver la dent sur arcade de manière à temporiser jusqu’à la fin de la croissance de l’enfant (^fig. 3).

Après réalisation d’une anesthésie locale et mise en place d’un champ opératoire, la cavité d’accès est effectuée sous irrigation continue. Elle est ensuite remplie d’hypochlorite de sodium à 3 % (Parcan®, Septodont) et sera continuellement renouvelée, en abondance (une seringue d’irrigation de 3 ml), après chaque passage d’instrument.

La longueur de travail est déterminée par la radiographie lime en place (^fig. 4).

Le canal est ensuite nettoyé et mis en forme à l’aide du système ProTaper® (Dentsply).

Un rinçage préfinal est réalisé avec de l’EDTA liquide à 17 % pendant 2 à 3 minutes, puis le canal est rincé avec une seringue d’hypochlorite de sodium. Il est ensuite séché à l’aide de pointes de papier stériles. Enfin, il est rempli d’hydroxyde de calcium sous forme magistrale mélangé à de l’eau distillée, en consistance crémeuse. Une radiographie de contrôle est prise (^fig. 5) puis la dent est obturée avec un ciment provisoire (IRM®, Dentsply).

Au bout de 8 jours, l’hydroxyde de calcium est éliminé à l’aide de limes. Le canal est ensuite irrigué abondamment à l’hypochlorite de sodium. Les fouloirs verticaux sont préréglés pour l’obturation. Le canal est ensuite séché avec des pointes de papier stériles. Le ciment Biodentine™ est préparé et mis en place dans le canal, sous microscope opératoire, à l’aide d’un bourre-pâte puis il est condensé avec les fouloirs verticaux jusqu’à la longueur déterminée. L’excédent d’humidité est exprimé à l’aide de pointes de papier stériles tenues à l’envers. Puis une radiographie de contrôle est prise pour vérifier le bon placement du ciment (^fig. 6).

Après la prise complète du matériau, la dent est refermée à l’aide d’un ciment provisoire.

La restauration finale est réalisée au cours d’une séance ultérieure.

Les contrôles cliniques et radiographiques sont réalisés au bout de 1 mois, 3 mois, 6 mois (^fig. 7), 1 an (^fig. 8) puis 2 ans.

L’évolution des signes cliniques et radiographiques est détaillée dans le ^{tableau 1}.

Samir, 18 ans et demi : les aléas de la vie…

Samir consulte aux urgences de l’hôpital Rothschild le lendemain de son traumatisme. Les 12, 11 et 21 ont été expulsées lors d’une bagarre à la sortie d’une boîte de nuit. Seules les incisives centrales sont retrouvées. Ses dents sont réimplantées en urgence pendant la nuit, dans des conditions inconnues. Le patient ne présente aucun antécédent médical et ses vaccinations sont à jour. Lors de sa consultation, Samir exprime son souhait d’être suivi en cabinet privé et est dès lors envoyé chez un praticien référent.

Quatre mois après cette consultation, le patient revient aux urgences de l’hôpital Rothschild : aucun suivi n’a été réalisé durant ce laps de temps. Le diagnostic de résorptions radiculaires externes inflammatoires très avancées est posé sur 11 et 21 (^fig. 9). Samir désire à tout prix conserver ses dents le plus longtemps possible. Malgré le pronostic très réservé de ces dents, il a été décidé d’obturer la totalité du canal restant à la Biodentine™ (^fig. 10) afin de répondre à sa demande. En raison de la contention mise en place pour remplacer la 22 manquante, le traitement des résorptions a été réalisé avec un champ opératoire posé de canine à canine (de 13 à 23).

Après 6 mois de suivi (^fig. 11), le patient est perdu de vue pendant 1 an, malgré de multiples relances. Il reprend contact à la suite d’un nouveau traumatisme sur ces mêmes dents, après une autre bagarre. Après examen clinique, la 21 est indemne de tout symptôme alors que la 11 présente une mobilité augmentée (^fig. 12). Néanmoins, la survenue de ce second traumatisme ne permet pas de porter de conclusion sur le traitement initial de la résorption.

L’évolution des différents signes cliniques et radiographiques est reportée dans les ^{tableaux 2} et ³.

Discussion

Le traitement des résorptions radiculaires externes inflammatoires avec la Biodentine™ a été réalisé sur 7 dents, dont 3 étudiées dans cet article, présentant des résorptions radiculaires externes inflammatoires avérées. Les différents cas traités montrent tous une disparition très rapide des symptômes cliniques et une guérison des lésions osseuses associées. Une des dents traitées (non exposée ici) présente une ankylose et une autre ne permet pas de porter de conclusion en raison d’un traumatisme secondaire après le traitement. On peut parler de succès thérapeutique dans le sens où le traitement permet de conserver la dent sur arcade et de maintenir du volume osseux en attendant la possibilité d’une prise en charge implantaire par exemple.

Le traitement par hydroxyde de calcium nécessite une durée moyenne de 12 mois avant d’obtenir une disparition des lésions osseuses adjacentes aux résorptions et une diminution des défauts de la surface radiculaire. Dans les cas présentés, on observe une disparition des signes radiologiques des résorptions au bout de quelques mois seulement (durée toujours inférieure à 6 mois). Le traitement par la Biodentine™ permettrait une cicatrisation et une réparation tissulaires plus rapide qu’avec un traitement par hydroxyde de calcium. Surtout, une obturation avec un ciment au silicate de calcium permet de limiter le traitement à 3 séances espacées de quelques jours et, ainsi, de s’affranchir du bon respect des rendez-vous par le patient.

Parmi les cas cliniques de résorption radiculaire externe inflammatoire traités par MTA® rapportés dans la littérature scientifique, le temps de cicatrisation des lésions osseuses associées se situe en moyenne à 6 mois, avec un maximum à 18 mois. Si on compare ces résultats à ceux des cas cliniques traités, le traitement par la Biodentine™ permettrait une cicatrisation tissulaire plus rapide qu’avec le MTA®.

Par ailleurs, la manipulation de la Biodentine™ est plus aisée que celle du MTA® et son temps de prise raccourci permet d’effectuer l’obturation canalaire dans la même séance. Néanmoins, le faible recul clinique (de 12 à 24 mois) et le faible nombre de cas traités nécessitent de considérer avec prudence les conclusions observées.

Une des controverses actuelles est l’utilisation d’hydroxyde de calcium préalablement à la mise en place d’un ciment silicate de calcium. En effet, l’hydroxyde de calcium provoquerait une altération de l’étanchéité des ciments silicate de calcium à l’interface avec les tissus dentinaires, mais il n’existe actuellement pas de consensus sur ce point [²¹], la prudence étant de mise en attendant des études plus approfondies.

Certaines propriétés biologiques des ciments au silicate de calcium reposent sur la libération d’hydroxyde de calcium après la réaction de prise du matériau et, par conséquent, sur le pH alcalin qui en résulte. Une étude récente a montré que les interactions entre les ciments au silicate de calcium et le collagène contenu dans la dentine entraînaient des changements structuraux dans la matrice collagénique dentinaire [²²], notamment par les interactions avec les ions phosphate. Il est nécessaire d’évaluer les conséquences à long terme des ciments au silicate de calcium sur la structure dent?naire radiculaire.

Conclusion

Ces cas cliniques illustrent l’intérêt de l’utilisation des ciments aux silicates de calcium comme solution de remplacement dans le traitement des résorptions radiculaires externes inflammatoires. Malgré un niveau de preuve scientifique insuffisant à ce jour, ils présentent de nombreux avantages par rapport au traitement conventionnel par hydroxyde de calcium, tant dans la mise en œuvre que dans les résultats observés.

Il est évident que des études de laboratoire approfondies sont nécessaires afin de développer la compréhension des mécanismes d’action de ces ciments et de délimiter leur champ d’action et leurs indications cliniques.

Bibliographie

• [1] Trope M. Root resorption due to dental trauma. Endod Top 2002;1:79-100.
• [2] Tronstad L. Root resorption. Etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988;4:241-252.
• [3] Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Copenhague : Blackwell Munksgaard, 2007.
• [4] Estrela C, Bueno MR, De Alencar AHG, Mattar R, Valladares Neto J, Azevedo BC et al. Method to evaluate inflammatory root resorption by using cone beam computed tomography. J Endod 2009; 35:1491-1497.
• [5] Ahangari Z, Nasser M, Mahdian M, Fedorowicz Z, Marchesan MA. Interventions for the management of external root resorption. Cochrane Database Syst Rev 2010;6: CD008003.
• [6] Mohammadi Z, Dummer PMH. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. Int Endod J 2011;44:697-730.
• [7] Panzarini SR, Trevisan CL, Brandini DA, Poi WR, Sonoda CK, Luvizuto ER et al. Intracanal dressing and root canal filling materials in tooth replantation : a literature review. Dent Traumatol 2012;28:42-48.
• [8] Zarei M, Afkhami F, Malek Poor Z. Fracture resistance of human root dentin exposed to calcium hydroxide intervisit medication at various time periods : an in vitro study. Dent Traumatol 2013;29:156-160.
• [9] Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate : a comprehensive literature review. Part I : chemical, physical, and antibacterial properties. J Endod 2010;36:16-27.
• [10] Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate : a comprehensive literature review. Part II : leakage and biocompatibility investigations. J Endod 2010;36:190-202.
• [11] Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate : a comprehensive literature review. Part III : clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. J Endod 2010;36:400-413.
• [12] Laurent P, Camps J, De Méo M, Déjou J, About I. Induction of specific cell responses to a Ca (3) SiO (5)-based posterior restorative material. Dent Mater 2008;24:1486-1494.
• [13] Dejou J, Raskin A, Colombani J. Physical chemical and mechanical behavior of a new material for direct posterior fillings. Eur Cell Mater 2005;10:22.
• [14] Villat C, Tran XV, Pradelle-Plasse N, Ponthiaux P, Wenger F et al. Impedance methodology : a new way to characterize the setting reaction of dental cements. Dent Mater 2010;26 :1127-1132.
• [15] Karp J, Bryk J, Menke E, McTique D. The complete endodontic obturation of an avulsed immature permanent incisor with mineral trioxide aggregate : a case report. Pediatr Dent 2006;28:273-278.
• [16] Bogen G, Kuttler S. Mineral trioxide aggregate obturation : a review and case series. J Endod 2009;35:777-790.
• [17] Asgary S, Nosrat A, Seifi A. Management of inflammatory external root resorption by using calcium-enriched mixture cement: a case report. J Endod 2011;37:411-413.
• [18] Olivieri JG, Duran-Sindreu F, Mercadé M, Pérez N, Roig M. Treatment of a perforating inflammatory external root resorption with mineral trioxide aggregate and histologic examination after extraction. J Endod 2012;38:1007-1011.
• [19] Utneja S, Garg G, Arora S, Talwar S. Nonsurgical endodontic retreatment of advanced inflammatory external root resorption using mineral trioxide aggregate obturation. Case Rep Dent 2012;2012:624-792.
• [20] Panzarini SR, Holland R, de Souza V, Poi WR, Sonoda CK, Pedrini D. Mineral trioxide aggregate as a root canal filling material in reimplanted teeth. Microscopic analysis in monkeys. Dent Traumatol 2007;23:265-272.
• [21] Chang SW. Chemical characteristics of mineral trioxide aggregate and its hydration reaction. Restor Dent Endod 2012;37:188-193.
• [22] Sawyer AN, Nikonov SY, Pancio AK, Niu LN, Agee KA, Loushine RJ et al. Effects of calcium silicate-based materials on the flexural properties of dentin. J Endod 2012;38:680-683.