La demande croissante des patients ainsi que la fuite en avant imposée par la préoccupation de « réussite du cabinet » est incontestablement un élément dans le choix du plan de traitement du praticien en implantologie.
La course à la vitesse demandée ou du moins initiée par la majorité des parties impliquées n’est-elle pas scientifiquement un critère de fragilisation des tissus péri-implantaires à moyen ou long terme ?
À travers un cas suivi sur 7 ans, cet article veut analyser, à l’aide de son illustration iconographique et avec le recul actuel, les choix qui ont été faits alors en termes d’implants immédiats et de mise en charge immédiate.
Il ne s’agit pas d’une analyse scientifique, mais d’une réflexion à l’usage du clinicien.
PRÉPARATION (PROJET PROTHÉTIQUE) (Fig. 1)
PRÉPARATION (PROJET PROTHÉTIQUE) : Fig. 1 / Les bridges temporaires de mise en charge sont préparés au laboratoire après relevé de la RIM et du soutien des téguments.
RÉALISATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE IMMÉDIATE (Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5, Fig. 6, Fig. 7 et Fig. 8)
RÉALISATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE IMMÉDIATE : Fig. 2 / Après les avulsions totales, les implants sont posés immédiatement. Déjà depuis plus de 10 ans, les publications autorisent ce type de procédure dans le respect des faits avérés de la science. Akimoto et Becker l’ont parfaitement décrit dès 1999 [1].
RÉALISATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE IMMÉDIATE : Fig. 3 / Après les avulsions totales, les implants sont posés immédiatement. Déjà depuis plus de 10 ans, les publications autorisent ce type de procédure dans le respect des faits avérés de la science. Akimoto et Becker l’ont parfaitement décrit dès 1999 [1].
Les implants sont mis en place à main levée, au plus proche des sites d’avulsion et au centre des zones de furcation pour les dents pluriradiculées. L’attention est portée aux axes d’émergence, fondamentaux pour tous ces aspects prothétiques et biomécaniques.
Les sutures autour des sites implantés sont intentionnellement lâches. Les transferts d’empreinte sont reliés.
RÉALISATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE IMMÉDIATE: Fig. 4
RÉALISATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE IMMÉDIATE : Fig. 5 / Malgré le positionnement implantaire au plus proche des sites avulsés, on constate le décalage sur crête des émergences implantaires.
RÉALISATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE IMMÉDIATE : Fig. 6 / Malgré le positionnement implantaire au plus proche des sites avulsés, on constate le décalage sur crête des émergences implantaires.
RÉALISATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE IMMÉDIATE : Fig. 7 / Malgré le positionnement implantaire au plus proche des sites avulsés, on constate le décalage sur crête des émergences implantaires.
RÉALISATION CHIRURGICALE ET PROTHÉTIQUE IMMÉDIATE : Fig. 8 / Malgré le positionnement implantaire au plus proche des sites avulsés, on constate le décalage sur crête des émergences implantaires.
ANALYSE POSTCHIRURGICALE (Fig. 9, Fig. 10 et Fig. 11)
En termes d’enfoncement, la résorption osseuse, notamment vestibulaire, qui se produira physiologiquement peut difficilement être anticipée autrement que par l’expérience et le sens clinique. Les contours prothétiques constituent un élément de soutien favorable à ce risque de résorption tout autant qu’à la qualité finale du tissu gingival.
Le contrôle clinique montre que l’épithélialisation péri-implantaire est longue à se former (autour de 21 jours). Il montre également le risque initié par les sutures sur les sites 35 et 46, créant une cicatrisation par première intention.
Ceci amène la zone de jonction muco-gingivale dans le site dit « esthétique » et laisse la partie conjonctive du lambeau en contact avec l’implant, constituant ainsi un risque majeur dans la perte tissulaire à venir.
ANALYSE POSTCHIRURGICALE : Fig. 9 / Le contrôle radiographique confirme la difficulté de positionnement intra-alvéolaire entre les implants.
ANALYSE POSTCHIRURGICALE : Fig. 10 / Le contrôle radiographique confirme la difficulté de positionnement intra-alvéolaire entre les implants.
ANALYSE POSTCHIRURGICALE : Fig. 11 / Le contrôle radiographique confirme la difficulté de positionnement intra-alvéolaire entre les implants.
ADAPTATION PROTHÉTIQUE TRANSITOIRE (Fig. 12, Fig. 13, Fig. 14, Fig. 15 et Fig. 16)
ADAPTATION PROTHÉTIQUE TRANSITOIRE : Fig. 12 / La mise en place des bridges de mise en charge prothétique avec armature métallique « fixateur » reste difficile à perfectionner…
ADAPTATION PROTHÉTIQUE TRANSITOIRE : Fig. 13 / La mise en place des bridges de mise en charge prothétique avec armature métallique « fixateur » reste difficile à perfectionner…
La fonte des tissus mous à 21 jours montre la complexité à prévoir leur niveau d’adaptation et l’impérieuse nécessité de ne pas vouloir aller trop vite dans le déroulement du traitement.
ADAPTATION PROTHÉTIQUE TRANSITOIRE : Fig. 14 / … malgré l’attention portée, en particulier au maxillaire supérieur.
ADAPTATION PROTHÉTIQUE TRANSITOIRE : Fig. 15 / Elle montre également le besoin de corriger par des procédures, en général non programmées lors de l’établissement du plan de traitement, les évolutions constatées.
ADAPTATION PROTHÉTIQUE TRANSITOIRE : Fig. 16 / Elle montre également le besoin de corriger par des procédures, en général non programmées lors de l’établissement du plan de traitement, les évolutions constatées.
LECTURE FINALE AVANT PRISE D’EMPREINTE POUR PROTHÈSE D’USAGE (Fig. 17 et Fig. 18)
LECTURE FINALE AVANT PRISE D’EMPREINTE POUR PROTHÈSE D’USAGE : Fig. 17 / Après les corrections muco-gingivales nécessaires et le port pendant 4 mois des mêmes bridges provisoires redessinés, l’analyse finale montre le seuil inflammatoire à ne pas dépasser au niveau sulculaire et la faiblesse manifeste des joints prothétiques notamment au niveau mandibulaire, site porteur de pénétrations bactériennes. L’obligation de déposer les bridges et de les reposer est un facteur défavorable dans la qualité de l’ostéo-intégration d’une part et dans le maintien des joints d’autre part.
LECTURE FINALE AVANT PRISE D’EMPREINTE POUR PROTHÈSE D’USAGE : Fig. 18 / Après les corrections muco-gingivales nécessaires et le port pendant 4 mois des mêmes bridges provisoires redessinés, l’analyse finale montre le seuil inflammatoire à ne pas dépasser au niveau sulculaire et la faiblesse manifeste des joints prothétiques notamment au niveau mandibulaire, site porteur de pénétrations bactériennes. L’obligation de déposer les bridges et de les reposer est un facteur défavorable dans la qualité de l’ostéo-intégration d’une part et dans le maintien des joints d’autre part.
ÉTAPES PROTHÉTIQUES : MISE EN PLACE DES FAUX MOIGNONS (Fig. 19, Fig. 20, Fig. 21, Fig. 22 et Fig. 23)
ÉTAPES PROTHÉTIQUES : MISE EN PLACE DES FAUX MOIGNONS : Fig. 19 / La précision du joint entre le faux moignon et l’implant est une pièce maîtresse de l’édifice prothétique tant en termes de joint de pénétration bactérienne [2] que d’adaptation pour une transmission adaptée des forces à répartir. La profondeur de ce joint est également essentielle afin de ne pas léser l’attache épithélio-conjonctive garante de la stabilité de l’espace biologique.
ÉTAPES PROTHÉTIQUES : MISE EN PLACE DES FAUX MOIGNONS : Fig. 20 / La précision du joint entre le faux moignon et l’implant est une pièce maîtresse de l’édifice prothétique tant en termes de joint de pénétration bactérienne [2] que d’adaptation pour une transmission adaptée des forces à répartir. La profondeur de ce joint est également essentielle afin de ne pas léser l’attache épithélio-conjonctive garante de la stabilité de l’espace biologique.
ÉTAPES PROTHÉTIQUES : MISE EN PLACE DES FAUX MOIGNONS : Fig. 21 / La précision du joint entre le faux moignon et l’implant est une pièce maîtresse de l’édifice prothétique tant en termes de joint de pénétration bactérienne [2] que d’adaptation pour une transmission adaptée des forces à répartir. La profondeur de ce joint est également essentielle afin de ne pas léser l’attache épithélio-conjonctive garante de la stabilité de l’espace biologique.
ÉTAPES PROTHÉTIQUES : MISE EN PLACE DES FAUX MOIGNONS : Fig. 22 / La précision du joint entre le faux moignon et l’implant est une pièce maîtresse de l’édifice prothétique tant en termes de joint de pénétration bactérienne [2] que d’adaptation pour une transmission adaptée des forces à répartir. La profondeur de ce joint est également essentielle afin de ne pas léser l’attache épithélio-conjonctive garante de la stabilité de l’espace biologique.
ÉTAPES PROTHÉTIQUES : MISE EN PLACE DES FAUX MOIGNONS : Fig. 23 / La précision du joint entre le faux moignon et l’implant est une pièce maîtresse de l’édifice prothétique tant en termes de joint de pénétration bactérienne [2] que d’adaptation pour une transmission adaptée des forces à répartir. La profondeur de ce joint est également essentielle afin de ne pas léser l’attache épithélio-conjonctive garante de la stabilité de l’espace biologique.
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE (Fig. 24, Fig. 25, Fig. 26, Fig. 27, Fig. 28 et Fig. 29)
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE : Fig. 24 / L’apparence finale dans la relation implant/joint/prothèse est réaliste, mais soumise à une grande attention lors de la pose. Les bridges, notamment le bridge mandibulaire, doivent être sectionnés en raison de la flexion connue de la mandibule [3]. Une attention particulière doit être portée à ne pas laisser d’excès de ciment, en général non radio-opaque, cause d’échecs à moyen et long terme.
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE : Fig. 25 / L’apparence finale dans la relation implant/joint/prothèse est réaliste, mais soumise à une grande attention lors de la pose. Les bridges, notamment le bridge mandibulaire, doivent être sectionnés en raison de la flexion connue de la mandibule [3]. Une attention particulière doit être portée à ne pas laisser d’excès de ciment, en général non radio-opaque, cause d’échecs à moyen et long terme.
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE : Fig. 26 / L’apparence finale dans la relation implant/joint/prothèse est réaliste, mais soumise à une grande attention lors de la pose. Les bridges, notamment le bridge mandibulaire, doivent être sectionnés en raison de la flexion connue de la mandibule [3]. Une attention particulière doit être portée à ne pas laisser d’excès de ciment, en général non radio-opaque, cause d’échecs à moyen et long terme.
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE : Fig. 27 / L’apparence finale dans la relation implant/joint/prothèse est réaliste, mais soumise à une grande attention lors de la pose. Les bridges, notamment le bridge mandibulaire, doivent être sectionnés en raison de la flexion connue de la mandibule [3]. Une attention particulière doit être portée à ne pas laisser d’excès de ciment, en général non radio-opaque, cause d’échecs à moyen et long terme.
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE : Fig. 28 / L’apparence finale dans la relation implant/joint/prothèse est réaliste, mais soumise à une grande attention lors de la pose. Les bridges, notamment le bridge mandibulaire, doivent être sectionnés en raison de la flexion connue de la mandibule [3]. Une attention particulière doit être portée à ne pas laisser d’excès de ciment, en général non radio-opaque, cause d’échecs à moyen et long terme.
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE : Fig. 29 / L’apparence finale dans la relation implant/joint/prothèse est réaliste, mais soumise à une grande attention lors de la pose. Les bridges, notamment le bridge mandibulaire, doivent être sectionnés en raison de la flexion connue de la mandibule [3]. Une attention particulière doit être portée à ne pas laisser d’excès de ciment, en général non radio-opaque, cause d’échecs à moyen et long terme.
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE À 12 MOIS (Fig. 30)
Un léger surcontour existe au niveau de la dent 46 avec pour conséquence une perte osseuse péri-implantaire déjà visible à 1 an.
Le retour osseux crestal après avulsion n’est pas total, faisant suite à ce qui a été montré par Araujo et al. [4, 5]
L’espace biologique s’est reformé autour des prothèses et sa stabilité dépend du respect par les bords prothétiques des structures épithéliales et conjonctives [6].
ANALYSE DES BRIDGES D’USAGE EN PLACE À 12 MOIS : Fig. 30 / L’analyse porte sur la qualité des sertissages qui devraient laisser déjà visuellement une absence d’espace au niveau du hiatus, ce qui n’est pas le cas sur tous les secteurs (dent 26 et dent 27).
CONCLUSIONS
Dans le cas de la mise en place immédiate d’un implant, nous savons que la table vestibulaire fine (0,5 à 1 mm) va s’effondrer. Le piège est que le tissu gingival peut demeurer en place quelques temps malgré l’absence de table osseuse, ce qui présente un risque majeur dès la mise en charge par absence de soutien de cette gencive [5, 6].
Nous savons aujourd’hui clairement que la pose d’un implant immédiat ne prévient pas la résorption osseuse vestibulaire [4, 5].
Les contrôles réguliers qui montrent un seuil inflammatoire doivent nous amener à ne pas négliger l’étape essentielle du scellement et, en particulier, celle de l’évacuation totale des excès.
La réalité d’une maladie parodontale évolutive demande par ailleurs dans ce type de cas un suivi attentif et régulier avec contrôle bactérien des sites implantés.
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BIBLIOGRAPHIE
1. Akimoto K, Becker W. Evaluation of titanium implants placed into simulated extraction sockets : a study in dog. J Oral Maxillofac Int 1999;14:352-360.
2. Quirynen M, Van Steenbergh D. Bacterial colonization of the internal part of two stage implant. Clin Oral Implants Res 1993;4:158-161.
3. Zuck G. La flexion mandibulaire. Coordination. Inform Dent 2010;92.
4. Araujo MG, Lindhe J. Dimension ridge alteration following tooth extaction : an experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2005;32:212-218.
5. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom J, Lindhe J. Ridge alteration following implant placement in fresh extraction socket : an experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32:645-652.
6. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the peri-implant mucosa. Biologic width revisited. J Clin Periodontol 1996;23:971-973.
