Mise en place des principes du scellement sans ciment : concept NoCem - Implant n° 2 du 01/05/2011
 

Implant n° 2 du 01/05/2011

 

MODE D’EMPLOI

Michel Layet  

DrCD
PG of Boston Tufts University
DU en implantologie et biomatériaux implantables
27, avenue Carnot
06500 Menton

L’intérêt des liaisons prothétiques coniques depuis la création de l’implant Ankylos, qui s’est trouvé être le précurseur en la matière, n’a cessé de croître au sein de la profession. Les études de Romanos et Nentwig [1], Zipprich et al. [2], Bozkaya et Müftü [3] pour ne parler que des plus importantes n’ont pas cessé de...


L’intérêt des liaisons prothétiques coniques depuis la création de l’implant Ankylos, qui s’est trouvé être le précurseur en la matière, n’a cessé de croître au sein de la profession. Les études de Romanos et Nentwig [1], Zipprich et al. [2], Bozkaya et Müftü [3] pour ne parler que des plus importantes n’ont pas cessé de démontrer les avantages de la liaison à cône morse par rapport aux liaisons à emboîtement traditionnelles, tant du point de vue de l’innocuité biologique que des performances mécaniques bien supérieures (facteur 6).

L’innocuité biologique de la liaison à cône morse (due à l’étanchéité) nous assure aussi la pérennité par la réduction très sensible des risques de péri-implantites et de cratérisations.

Différents types d’implants à liaison conique morse sont apparus sur le marché avec comme différences principales des orientations prothétiques et ergonomiques diverses dues essentiellement au degré de conicité et de surface de coincement du cône morse.

Cette connectique très résistante permet de s’affranchir des principes de solidarisation et des systèmes de barres (destinées, entre autre, à distribuer les forces pour ménager les vis des liaisons traditionnelles à emboîtement) afin de simplifier et d’écourter les réalisations prothétiques (et d’alléger les coûts de celles-ci).

Enfin, l’accastillage prothétique de l’implant devra être tel que la mise en place de l’appareil, son entretien par le patient ou le praticien soient faciles.

L’implant Kontact de la maison Biotech répond bien à ce cahier des charges : grande stabilité primaire (70 N/cm constaté après vissage), liaison conique de 10° environ (conicité totale) et de 20 mm2 rigide mais démontable et un choix de piliers très intéressant, dont le pilier Isopost dédié à l’utilisation de coiffes télescopiques usinées (CTU).

PRÉSENTATION DU SYSTÈME (Fig. 1, Fig. 2 à Fig. 3)

Les premières coiffes télescopiques usinées (CTU) furent l’invention du Dr May pour le système Ankylos avec un pilier dédié, coiffe et piliers Syncone. Le pilier, sans indexation d’origine, ne pouvait qu’être utilisé directement en bouche pour des indications somme toute limitées. Weigl et Romanos ont augmenté leur champ d’application dont nous avons voulu nous faire l’écho dans une publication dans la revue Implantologie en 2004. Les protocoles, un peu lourds au début dans certaines applications, se sont affinés depuis mais le principe était posé ; le système avait le mérite d’exister.

Le principe de fonctionnement est de faire bénéficier du concept du cône morse la fixation de la prothèse sur les piliers pour en avoir les avantages : rétention forte, rigidité, étanchéité, démontabilité (sans puits de vis).

La prothèse va donc se fixer sur les piliers (coniques) par le seul coincement de coiffes femelles solidarisées directement en bouche à la prothèse par divers procédés selon le type de prothèse réalisée (unitaire, plurale, totale, provisoire, d’usage).

Créé à l’origine pour être utilisé sur des prothèses amovibles avec des CTU en or, nous avons beaucoup utilisé ce système comme tel.

Deux constantes (en dix ans et plus de cinquante cas totaux) se sont imposées à nous :

– le démontage par le patient est difficile, voire impossible (sans arrache-couronnes) ;

– l’absence d’inflammation autour des piliers (même si le patient avait gardé sa prothèse longtemps sans la démonter).

Le corollaire devenait évident : il fallait utiliser les CTU en prothèse fixe.

Pendant quelques années, nos prothèses provisoires fixes ont servi de banc d’essai. Les avantages se sont confirmés en termes de simplicité, gain de temps et d’inflammation gingivale péri-implantaire.

L’usage d’un ciment, dont il est prouvé être la source de péri-implantites et d’échecs, devint inutile.

C’est ce que nous avons appelé le concept « NoCem » qui réalise une liaison piliers/prothèse universelle, facilement démontable, esthétique, biologiquement passive.

Seule la précision d’un usinage industriel aux tolérances étroites peut remplir cet objectif (les coulées de précision, et la CFAO actuelle, sont restées décevantes).

La synergie entre les piliers Isopost et ses CTU titane dédiées offre l’avantage, non seulement d’équiper une prothèse amovible lors d’une mise en fonction différée en se passant de la phase des vis de cicatrisation, mais aussi, selon le même protocole, de faire une mise en charge immédiate sur un cas complet.

D’autres et nombreuses indications de prothèses partielles, provisoires ou d’usage, ont également été posées. Les protocoles sont différents mais le principe reste le même.

Dans le cas d’une mise en fonction immédiate, une grande rigidité de contention et une « démontabilité » aisée sont assurées au praticien une fois les délais de contention respectés.

Fig. 1 / CTU sur son pilier Isopost.Fig. 2 / CTU en couple sur son pilier Isopost.Fig. 3 / CTU fixée par simple coincement.

PRÉSENTATION DU CAS (Fig. 4, Fig. 5)

Patiente de quatre-vingts ans, en bonne santé, édentée mandibulaire (Fig. 4) depuis peu suite à une parodontite en stade terminal. Porteuse d’une prothèse amovible inférieure totale (Fig. 5) qu’elle ne supporte pas. Le haut, un peu moins atteint, sera traité ultérieurement.

Fig. 4 / Édentement pour cause de parodontite.Fig. 5 / Prothèse amovible totale modifiée en vue de la radiographie tridimensionnelle.

PLANIFICATION DU TRAITEMENT

Une radiographie 3D est réalisée avec sa prothèse en bouche, les axes des dents prothétiques sont traversés par un repère radiologique cylindrique (résine barytée) (Fig. 6 et 7).

Elle permet de non seulement choisir les implants, d’apprécier assez précisément leurs localisation et orientation mais aussi de sélectionner les piliers à poser (angulation, épaisseur gingivale) afin de limiter la commande de ceux-ci avant le choix final peropératoire grâce au kit de piliers fantômes que comporte le système (Fig. 8).

Le choix est arrêté sur 4 implants Kontact (2 de 4,8 par 8 mm en position 37 et 47 ; 2 de 4,8 par 10 mm en position 34 et 44). Leur positionnement sera infra ou juxta-crestal.

On prévoit de commander, sous-condition, 8 piliers Isopost de 3 mm d’épaisseur gingivale, d’angulation 0° et 7,5° (Fig. 9). Les quatre piliers inutilisés grâce au kit de choix pourront être renvoyés.

La prothèse provisoire amovible de la patiente sera modifiée pour être assujettie aux piliers par l’intermédiaire de coiffes télescopiques usinées (CTU) en titane (comme prévu en option sur le pilier Isopost) (Fig. 10).

La transformation de l’extrados en particulier des extensions de fausse gencive en résine, permettra les manœuvres d’hygiène et le retrait des points (forme mousse, contacts punctiformes des inters, embrasures implantaires).

La mise en occlusion devra être soigneuse et prévenir l’application de forces délétères sur la prothèse.

Fig. 6 / La radiographie tridimensionnelle permet le choix et la commande des implants et des piliers grâce au guide radio représenté par la prothèse amovible. Pour ce cas, sont choisis : – 4 implants Kontact : diam. 4,8 mm, 2 de 8 mm de long, 2 de 10 mm ; – 8 piliers Isopost (sous conditions) : 4 piliers Isopost de 3 mm de hauteur gingivale en angulation droite et 7,5. Le choix définitif aura lieu en peropératoire grâce aux piliers et jauges fantômes ; 4 coiffes titane.Fig. 7 / La radiographie tridimensionnelle permet le choix et la commande des implants et des piliers grâce au guide radio représenté par la prothèse amovible. Pour ce cas, sont choisis : – 4 implants Kontact : diam. 4,8 mm, 2 de 8 mm de long, 2 de 10 mm ; – 8 piliers Isopost (sous conditions) : 4 piliers Isopost de 3 mm de hauteur gingivale en angulation droite et 7,5. Le choix définitif aura lieu en peropératoire grâce aux piliers et jauges fantômes ; 4 coiffes titane.Fig. 8 / Plastique injecté stérilisable décliné selon toutes les références Isopost. Marquage d’informations : hauteur et angulation.Fig. 9 / En haut, piliers Isopost droits et angulés à 7,5° (code bleu), hauteur de sulcus 1,5-3-5 mm. En bas, piliers Isopost angulés à 15° (code vert), à 22° (code orange), même hauteur de sulcus.Fig. 10 / CTU titane Isopost compatible avec tous les piliers Isopost (diam. 4,4 mm de hauteur).

PHASE CHIRURGICALE (Fig. 11, Fig. 12, Fig. 13, Fig. 14, Fig. 15, Fig. 16, Fig. 17, Fig. 18, Fig. 19, Fig. 20, Fig. 21, Fig. 22, Fig. 23, Fig. 24, Fig. 25 à Fig. 26a, Fig. 26b)

Fig. 11 / La radio 3D optimise la position des implants entre le couloir prothétique et l’os implantable. Fig. 12 / Les trous servent à marquer la muqueuse avant incision. Fig. 13 / Perçage de l’appareil au niveau des repères choisis. Fig. 14 / Le premier implant, avec un pilier droit et sa jauge de parallélisme, sert de référence pour paralléliser les implants autant que faire se peut (à chaque angulation de pilier correspond une jauge colorée). Fig. 15 / Le premier implant, avec un pilier droit et sa jauge de parallélisme, sert de référence pour paralléliser les implants autant que faire se peut (à chaque angulation de pilier correspond une jauge colorée). Fig. 16 / Une jauge fantôme permet de choisir le pilier. Ici, un droit (code blanc) ne conviendra pas car la divergence est trop importante. Fig. 17 / Un fantôme de 7,5° (code bleu) est présenté. Une rotation permet d’affiner le parallélisme). Un pilier de 7,5° – hauteur 3 mm sera choisi (la hauteur de 5 mm figurée ici est trop importante). Fig. 18 / Les piliers étant rotationnels sur 360°, il est facile grâce à la clé de positionnement de choisir la meilleure position. La tolérance de divergence est de 8° (conicité du pilier). Fig. 19 / Détail de l’utilisation de la clé de positionnement. Fig. 20 / Pour fixer la position du pilier, on retire la tige de parallélisme du puits de vis et on insère le tournevis sans avoir à enlever la clé de positionnement. Fig. 21 / Un serrage dynamométrique (20 N/cm) parfait la fixation. Fig. 22 / De proche en proche pour les 3 autres implants, on réalise les mêmes gestes et les 4 piliers sont ainsi parallélisés. Fig. 23 / De proche en proche pour les 3 autres implants, on réalise les mêmes gestes et les 4 piliers sont ainsi parallélisés. Fig. 24 / De proche en proche pour les 3 autres implants, on réalise les mêmes gestes et les 4 piliers sont ainsi parallélisés. Fig. 25 / Les quatre piliers sont parallèles. Fig. 26 / (A et B) Mise en place des 4 CTU et isolation des sutures avec des morceaux de digue. Fig. 26 / (A et B) Mise en place des 4 CTU et isolation des sutures avec des morceaux de digue.

RÉALISATION PROTHÉTIQUE (Fig. 27, Fig. 28, Fig. 29, Fig. 30 à 31)

Fig. 27 / Modification du complet : solidarisation directe en bouche à la résine autopolymérisable, des CTU au niveau des trous des repères agrandis.Fig. 28 / Les volets gingivaux sont supprimés, ce qui permet un nettoyage aisé pendant la période de contention (3 mois).Fig. 29 / Prothèse provisoire fixe en place.Fig. 30 / Vue occlusale.Fig. 31 / À huit jours (le maxillaire fera l’objet d’un autre plan de traitement).

RÉSULTATS (Fig. 32)

Fig. 32 / Prothèse d’usage sur Isopost (réalisation DentalCast Menton).

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

BIOTECH INTERNATIONAL DENTAL IMPLANTS – 305, Allée de Craponne – 13300 Salon-de-Provence – Tél. : 04 90 44 60 60 – Fax : 04 90 44 60 61 – www.implants.fr

BIBLIOGRAPHIE

  • 1. Romanos GE, Nentwig GH. Immediate functional loading in the maxilla using implants with platform switching: five-year results. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(6):1106-1112.
  • 2. Zipprich H, Weigl P, Lange B, Lauer HC. Erfassung, Ursachen und Folgen von Mikrobewegungen am Implantat-Abutment-Interface. Implantologie 2007;15(1):31-4.
  • 3. Bozkaya D, Müftü A. Stress Distribution Characteristics of Various Implant Systems due to Non-central Occlusal Loads, Poster presentation abstract for the Academy of Osseointegration 18th Annual Meeting, February 27-March 1, 2003, Boston MA.

REMERCIEMENTS

à l’équipe du département Projet de Biotech International. Dental Implants en particulier à son directeur Pascal Breysse, à mes amis et co-concepteurs les Docteurs Yves Perrier et Elias Koury, à Pierre Amslem, Directeur général adjoint de Biotech International Dental Implants et à Messieurs Bruno Thevenet et Philippe Véran qui nous ont donné leur confiance pour l’aboutissement de ce projet.