Traitement de l'apnée obstructive du sommeil

Le syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) est une pathologie caractérisée par un collapsus répété des voies aériennes supérieures durant le sommeil qui entraîne des épisodes récurrents d'apnée ou d'hypopnée (interruption ou diminution du débit aérien naso-buccal). Ces pauses respiratoires nocturnes sont responsables d'une désaturation du sang en oxygène, d'une fragmentation du sommeil avec micro-éveils et de bradycardie, qui sont souvent à l'origine d'hypertension artérielle et de complications cardio-vasculaires. Ces troubles sont fréquemment révélés par leurs conséquences négatives sur les performances physiques diurnes des patients telles que la somnolence et les endormissements fréquents (accroissant le risque d'accidents de la voie publique) ou sur leurs performances cognitives qui nuisent à une vie sociale et professionnelle normale [¹,²].

Le traitement de référence de cette pathologie est la pression positive continue mais il nécessite de disposer d'un équipement encombrant et bruyant dont beaucoup de patients se plaignent car provoquant inconfort, claustrophobie et troubles nasaux [³]. Ainsi, bien que son efficacité soit clairement démontrée, son taux d'application à 2 ans n'est que de 70 % [⁴].

Le traitement par orthèse d'avancée mandibulaire représente une solution de remplacement à la pression positive continue pour de nombreux patients ; son utilisation est plus aisée, moins contraignante et présente des effets secondaires modérés [⁵]. De nombreuses études [⁶, ⁷, ⁸et ⁹] témoignent de l'efficacité de l'orthèse d'avancée mandibulaire en termes de réduction de l'indice d'apnée-hypopnée (IAH), même si cette réduction est plus faible qu'avec la pression positive continue [¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴et ¹⁵].

Les différents auteurs évaluent l'efficacité entre 54 et 88 % [¹⁶, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰et ²¹] et mettent en évidence l'importance de l'avancement mandibulaire [²²], lequel permet, en propulsant aussi la langue, d'agrandir la filière aérienne pharyngée afin de prévenir le collapsus pharyngé durant le sommeil.

La recherche d'amélioration de l'efficacité a donc conduit à proposer différents pourcentages d'avancée mandibulaire sans qu'il se dégage le moindre consensus sur ce sujet, bien au contraire. Certains auteurs proposent une avancée correspondant au maximum de propulsion active, voire plus après réglage (propulsion passive), avec des résultats très favorables pour des SAOS sévères [²³], alors que d'autres optent pour une propulsion moindre.

Parmi les diverses études, l'une d'elles [²⁴] a porté sur l'effet de différents degrés d'avancement chez des patients avec un SAOS modéré ; elle a montré que l'avancement mandibulaire entraîne un effet positif et proportionnel sur le collapsus et la désaturation. Pour ces patients, la recherche de l'avancée maximale n'est pas souhaitable mais, au contraire, la quantité de propulsion doit être adaptée à la sévérité du SAOS.

Une seconde étude, plus récente [²⁵], avait pour objectif de comparer deux pourcentages de propulsion active chez des patients avec un SAOS sévère : 86 sujets masculins ont été randomisés en 2 groupes selon l'avancée mandibulaire : l'un à 75 % et l'autre à 50 % ; 40 sujets appartenant au premier groupe et 37 au second ont été suivis pendant 6 mois. Bien que le pourcentage d'efficacité avec l'avancée à 75 % soit supérieur à celui avec une avancée de 50 % (55 % contre 35 %), la différence n'est statistiquement pas significative, ce qui ne permet pas de proposer un protocole unique pour ce groupe de patients.

À la suite de ces résultats contradictoires, une question se pose : l'efficacité du traitement par orthèse d'avancée mandibulaire est-elle proportionnelle à la quantité d'avancée mandibulaire ? L'objectif de cette étude est donc de comparer l'efficacité de 2 pourcentages d'avancement mandibulaire (100 % contre 50 % de la possibilité de propulsion maximale active) mesurée grâce aux variables polysomnographiques et au questionnaire d'Epsworth, sur des patients présentant divers degrés de sévérité du SAOS.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective non randomisée comparant les critères de jugement définis ci-dessous entre 2 groupes de patients traités par orthèse d'avancée mandibulaire à 50 ou 100 % de propulsion maximale active. Celle-ci correspond au maximum d'avancement mandibulaire que le patient est capable de réaliser lui-même ; elle s'oppose à la propulsion maximale passive qu'il est possible d'imposer au patient en le guidant.

Critères de jugement

Indice d'apnée/hypopnée

Une apnée est une interruption du flux aérien naso-buccal de plus de 10 secondes et une hypopnée est une diminution de plus de 50 % de ce flux respiratoire pendant une période de plus de 10 secondes combinée avec une diminution de la saturation en oxygène de l'hémoglobine d'au moins 4 %.

Le diagnostic du SAOS est établi par la présence d'au moins 10 apnées/hypopnées par heure de sommeil ou par celle d'au moins 5 apnées par heure (indice d'apnée, IA), lors d'un enregistrement polysomnographique (IAH 10 ou IA 5/h). L'IAH précise aussi la gravité du SAOS qui est considérée comme léger entre 5 et 15 par heure, modéré entre 15 et 30 par heure et sévère au-delà.

Le traitement du SAOS est considéré comme efficace lorsque l'on observe une diminution de l'IAH ou de l'IA d'au moins 50 % et la normalisation par un IAH 10 ou un IA 5.

Indice de ronflement

L'indice de ronflement correspond au pourcentage du temps de ronflement par heure de sommeil.

Questionnaire d'Epworth

Un questionnaire d'Epworth (Epworth sleep scale, ESS) est rempli par les patients pour mesurer subjectivement le niveau d'endormissement diurne avant traitement. Il peut être consulté sur le site

Sélection des patients

Les patients susceptibles de participer à l'étude sont représentés par les personnes traitées dans le Service d'odontologie de l'hôpital Louis-Mourier (AP-HP) pour un SAOS modéré ou sévère, qui ne supportent plus le port de la pression positive continue ou qui l'ont refusé.

Ont été inclus ceux qui se sont présentés dans le Service d'odontologie en 2005 et 2006 et qui répondaient aux critères suivants :

- âge compris entre 20 et 65 ans ;

- absence de maladie psychiatrique ;

- non-consommation de produits toxiques ;

- absence de pathologies cardio-vasculaires, neurologiques ou respiratoires sévères ;

- absence d'apnées du sommeil d'origine neurologique centrale ;

- absence d'obstruction nasale significative ;

- nombre de dents suffisant pour pouvoir mettre en place une orthèse ;

- pas de mobilités dentaires excessives ou de traitement orthodontique en cours.

Déroulement de l'étude

Les patients se présentent dans le Service d'odontologie avec les examens polysomnographiques initiaux ayant permis le diagnostic du SAOS (temps 0).

Un examen clinique est réalisé par le praticien investigateur pour s'assurer de la bonne correspondance avec les critères de sélection.

Un questionnaire d'Epsworth est rempli par les patients pour mesurer subjectivement le niveau d'endormissement diurne avant traitement.

Un consentement à l'étude est demandé.

Les sujets de l'étude sont répartis en 2 groupes, dans l'ordre d'arrivée dans le service : l'un comprenant les patients traités par avancement mandibulaire de 50 % et l'autre par avancement de 100 %.

Un praticien réalise des empreintes à l'alginate des arcades dentaires, enregistre le rapport intermaxillaire par une cire mordue, en propulsion maximale active et en intercuspidie maximale.

L'avancement mandibulaire retenu est réglé après mise en articulateur des modèles : soit directement en utilisant la cire mordue en propulsion maximale active, soit en divisant par 2 cette distance.

Après réalisation au laboratoire, l'orthèse d'avancée mandibulaire, constituée de 2 gouttières en résine thermoformée reliées entre elles par des barrettes en résine (^{fig. 1} et ²), est posée (^{fig. 3} et ⁴).

Après 15 jours de port, les patients sont réexaminés. Un questionnaire d'Epsworth est à nouveau rempli afin d'apprécier subjectivement l'efficacité de ce premier traitement.

Quinze jours plus tard, un examen polysomnographique nocturne, avec l'orthèse d'avancée mandibulaire en bouche, est demandé (temps 1).

Durant cette période, aucune modification dans le pourcentage d'avancée mandibulaire n'est effectuée.

Si les résultats polygraphiques ne sont pas satisfaisants, l'investigateur procède à la mise au point de l'orthèse et au contrôle de son efficacité par oxymétrie. Les barrettes commercialisées en plusieurs longueurs permettent de régler la propulsion par simple changement (système OPM, Scheu) et l'emploi d'un oxymètre de pouls (qui donne la saturation en oxygène du sang) permet d'évaluer l'influence du réglage. Lorsque l'oxymétrie valide l'avancement, une troisième polysomnographie est prescrite.

Résultats

L'analyse porte sur 54 patients : 33 femmes et 21 hommes. Ils sont répartis en 15 femmes et 12 hommes dans la catégorie à 50 % de propulsion (P1) et en 18 femmes et 12 hommes dans celle qui est à 100 % (P2).

L'âge moyen s'établit à 52 ans (51 pour P1 et 53 pour P2) avec des extrêmes allant de 28 à 74 ans (de 30 à 74 pour P1, de 28 à 72 pour P2).

L'indice de masse corporelle moyen est de 28,3 (27,7 pour P1, 29 pour P2) avec des extrêmes allant de 21 à 40 (de 22 à 40 pour P1, de 21 à 40 pour P2).

Les résultats au temps 1 sont présentés dans le ^{tableau 1}.

Discussion

Les patients traités (temps 0 ; n = 53) ont un indice d'apnée-hypopnée initial moyen de 28,7 avec des extrêmes de 14 à 88. La population étudiée présente effectivement un SAOS modéré ou sévère.

Après traitement (temps 1 ; n = 49), cet indice est de 21,1 (20,3 pour P1, 21,8 pour P2) avec des variations de 0 à 89.

Les patients traités (temps 0 ; n = 48) ont un indice de ronflement initial moyen de 36,2 (34,8 pour P1, 37,6 pour P2) avec des extrêmes de 0 à 90.

Après traitement (temps 1 ; n = 49), cet indice est de 24,1 (25,4 pour P1, 22,9 pour P2) et évolue de 0 à 90.

La variation de l'indice d'apnée-hypopnée calculée sur 48 patients (23 et 25) est en moyenne de - 7,63 (- 8,09 pour P1, - 7,2 pour P2) avec des extrêmes de - 29 à 33 (- 23 à 15 pour P1, - 29 à 33 pour P2).

La variation du ronflement (r) calculée sur 43 patients (21 et 22) est en moyenne de - 12,04 (- 8,52 pour P1, - 15,39 pour P2) avec des extrêmes de - 80 à 32 (- 62 à 30 pour P1, - 80 à 32 pour P2).

La variation de la somnolence (ess) calculée sur 42 patients (22 et 20) est en moyenne de - 1,1 (- 1,45 pour P1, - 0,7 pour P2) avec des extrêmes de - 10 à 10 (- 7 à 5 pour P1, - 10 à 10 pour P2).

Le taux de succès global en fin de traitement, c'est-à-dire après réglage (IAH/2 ou < 10) est de 78 % avec 80 % pour P1 et 76 % pour P2.

L'analyse univariée montre qu'aucun critère de jugement ni variable d'ajustement n'est significativement différent en fonction du traitement.

Les analyses multivariées donnent les mêmes résultats.

Il aurait été intéressant d'étudier l'influence de la propulsion en fonction de la sévérité du SAOS en répartissant les patients en 2 groupes : ceux avec un SAOS compris entre 15 et 30 (modéré) et ceux au-dessus de 30 (sévère).

L'influence de la quantité de propulsion mandibulaire est peut-être supérieure chez les patients présentant un SAOS sévère.

Ce biais peut expliquer des résultats initiaux limités (temps 1) par une avancée mandibulaire insuffisante pour les cas sévères et excessive pour les cas modérés.

Conclusion

Le traitement du SAOS par orthèse d'avancée mandibulaire constitue une solution de remplacement intéressante à la pression positive continue et les résultats correspondent à ceux qui sont décrits dans la littérature médicale. Mais l'efficacité du traitement par orthèse d'avancée mandibulaire est-elle proportionnelle à la quantité d'avancée mandibulaire ?

Ce travail, qui avait pour objectif d'évaluer l'influence de ce paramètre, n'a pas permis de montrer d'écart significatif dans les résultats entre deux différences d'avancement mandibulaire initial dans la population étudiée.

D'autres paramètres tels que l'influence de la modification de la dimension verticale, la possibilité ou non de desserrer les dents, etc., sont encore à explorer afin de mieux adapter cette thérapeutique à la pathologie du patient.

Bibliographie

• 1. Deegan P, Mac Nicholas W. Pathophysiology of obstructive sleep apnea. Thorax 1995;50:1161-1178.
• 2. Davies R, Strading J. The epidemiology of sleep apnea. Thorax 1996;51:565-570.
• 3. Wright J, Johns R, Watt I, Melville A, Sheldon T. Health effects of obstructive sleep apnea and the effectiveness of continuous positive airways pressure: a systematic review of the research evidence. BMJ 1997;314:851-860.
• 4. Fleury B, Rakotonanahary D, Hausser-Hauw C, Lebeau B, Guilleminault C. Objective patient compliance in long-term use of nCPAP. Eur Respir J 1996;9:2356-2359.
• 5. Smith D, Stradling J. Can mandibular advancement devices be a satisfactory substitute for short term use in patients on nasal continuous positive airway pressure? Thorax 2002;57:305-308.
• 6. Rose E, Barthlen G, Staats R, Jonas I. Therapeutic efficacy of an oral appliance in the treatment of obstructive sleep apnea: a 2-year follow-up. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;3:273-278.
• 7. Marklund M, Sahlin C, Stenlund H, Persson M, Franklin K. Mandibular advancement device in patients with obstructive sleep apnea. Long-term effects on apnea and sleep. Chest 2001;120:162-169.
• 8. Gotsopoulos H, Chen C, Qian J, Cistulli P. Oral appliance therapy improves symptoms in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:743-748.
• 9. Fransson AMC, Tegelberg A, Leissner L, Wenneberg B, Isacsson G. Effects of a mandibular protruding device on the sleep of patients with obstructive sleep apnea and snoring problems: a 2-year follow-up. Sleep Breath 2003;7:131-141.
• 10. Ferguson K, Ono T, Lowe A, Keenan S, Fleetham J. A randomized crossover study of an oral appliance vs nasal-continuous positive airway pressure in the treatment of mild-moderate obstructive sleep apnea. Chest 1996;109:1269-1275.
• 11. Engleman H, McDonald J, Graham D, Lello G, Kingshott RN, Coleman EL et al. Randomized crossover trial of two treatments for sleep apnea/hypopnea syndrome: continuous positive airway pressure and mandibular repositioning splint. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:855-859.
• 12. Randerath W, Heise M, Hinz R, Ruehle K. An individually adjustable oral appliance vs continuous positive airway pressure in mild-to-moderate obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2002;122:569-575.
• 13. Smith D, Stradling J. Can mandibular advancement devices be a satisfactory substitute for short term use in patients on nasal continuous positive airway pressure? Thorax 2002;57:305-308.
• 14. Tan Y, L'Estrange P, Luo Y, Smith C, Grant H, Simond A et al. Mandibular advancement splints and continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a randomized cross-over trial. Eur J Orthod 2002:24:239-249.
• 15. Barnes M, Mac Evoy R, Banks S, Tarquinio N, Murray C, Vowles N et al. Efficacy of positive airway pressure and oral appliance in mild to moderate obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:656-664.
• 16. Ishida M, Inoue Y, Okamoto K, Suto Y, Higami S, Kawahara R et al. Clinical efficacy of prosthetic mandibular advancement on obstructive sleep apnea syndrome. Psychiatr Clin Neurosci 1999;53:323-325.
• 17. Schönhofer B, Hochban W, Vieregge H, Brünig H, Köhler D. Immediate intraoral adaptation of mandibular advancing appliances of thermoplastic material for the treatment of obstructive sleep apnea. Respiration 2000;67:83-88.
• 18. Henke K, Frantz D, Kuna S. An oral elastic mandibular advancement device for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:420-425.
• 19. Bloch K, Iseli A, Zhang J, Xie X, Kaplan V, Stoeckli P et al. A randomized controlled crossover trial of two oral appliances for sleep apnea treatment. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:246-251.
• 20. Yoshida K. Effects of a mandibular advancement device for the treatment of sleep apnea syndrome and snoring on respiratory function and sleep quality. J Craniomandibular Practice 2000;2:98-104.
• 21. Kushida C, Morgenthaler T, Littner M, Alessi C, Bailey D, Coleman J et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 2006;29:240-243.
• 22. Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler M, Cistulli P. A randomized controlled study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1457-1461.
• 23. Petelle B, Vincent G, Gagnadoux F, Rakotonanahary D, Meyer B, Fleury B. One-night mandibular advancement titration for obstructive sleep apnea syndrome: a pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1150-1153.
• 24. Kato J, Isono S, Tanaka A, Wattman T, Araki D, Tanzawa H et al. Dose-dependent effects of mandibular advancement on pharyngeal mechanics and nocturnal oxygenation in patients with sleep-disordered breathing. Chest 2000;117:1065-1072.
• 25. Walker-Engstrom M, Ringqvist I, Vestling O, Wilhelmsson B, Tegelberg A. A prospective randomized study comparing two different degrees of mandibular advancement with a dental appliance in treatment of severe obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2003;7:119-130.

* Test de Student.