Propriétés rétentrices et suivi clinique de 3 ans d’un ciment de scellement bioactif

Matériels et méthode

En tout, 38 couronnes et bridges ont été fixés sur 17 patients (8 hommes et 9 femmes âgés de 25 à 79 ans), dont 31 sur dents vivantes et 7 sur dents dévitalisées. Les 6 bridges ont été posés sur 14 dents piliers (12 vivantes et 2 non vivantes).

Une attelle comprenant 2 dents piliers a également été incluse à cette étude. Vingt-trois couronnes unitaires ont été fixées sur 19 dents vivantes et 4 sur dents dévitalisées. Cinq des prothèses conjointes étaient des bridges de 3 éléments remplaçant 1 dent absente. Un bridge de 5 éléments remplaçait 2 dents absentes. Trente-deux prothèses scellées concernaient le secteur antérieur et 15 le secteur postérieur. Le protocole de l’étude évalue des paramètres liés au ciment et des paramètres cliniques (^{tableau 1}).

Des examens de contrôle au bout de 30 jours puis de 6 mois ont été réalisés sur les 17 patients. Quinze patients ont été revus à l’examen de contrôle programmé 1 an plus tard, 13 à celui prévu au bout de 2 ans et 11 à celui de la troisième année. Les restaurations évaluées lors de la visite de contrôle des 3 ans incluaient 14 couronnes unitaires, 4 bridges de 3 éléments recouvrant un total de 8 piliers et 1 attelle de 2 éléments.

Résultats

Données de référence

Les données de référence des performances cliniques fondamentales sont résumées dans les ^{tableaux 2} et ³.

Des études in vitro portant sur la rétention d’infrastructures par le Ceramir® C & B et différents autres matériaux d’assemblage ont également été réalisées. Les forces de rétention mesurées en laboratoire avec le Ceramir® C & B étaient comparables à celles des autres agents de scellement et de collage à la fois sur le métal et sur les prothèses tout céramique.

Résumé des conclusions des visites de contrôle au bout de 1, 6, 12, et 24 mois

Les informations détaillées sur les performances du Ceramir® C & B jusqu’à 2 ans d’observation clinique ont été rapportées dans une autre publication [¹⁰-¹²]. En résumé, la performance clinique est apparue cliniquement acceptable. Il n’y a eu aucune défaillance de rétention. Les évaluations cliniques subjectives ont montré que ce ciment de scellement était facile à utiliser et à manipuler. La réponse des tissus mous et des tissus dentaires a été jugée très bonne et tout à fait cliniquement acceptable.

Conclusions au bout de 3 ans

À la visite de contrôle des 36 mois, 11 sujets (65 %) avec 24 des 37 restaurations sur piliers (65 %) étaient présents pour le suivi clinique. Aucun de ces 11 sujets n’a rapporté de sensibilité des tissus dentaires. L’intégrité et la décoloration marginales pour toutes les restaurations ont reçu la note « excellent » (alpha). Aucune carie n’a été détectée sur toutes les restaurations examinées. Dix patients avaient un indice gingival (IG) de 0, suggérant un niveau très bas ou une absence d’inflammation gingivale. L’ensemble des 11 sujets a enregistré un score de douleur EVA (échelle visuelle analogique) égal à 0. Aucune des restaurations n’a montré de descellement (100 % alpha pour la rétention). Par ailleurs, il convient de noter que pendant ces trois années, aucune des restaurations n’a nécessité d’intervention endodontique. Les taux d’échecs au bout de 6, 12, 24 et 36 mois étaient de 0 % aussi bien pour les prothèses unitaires que plurales. La ^{figure 1} montre 4 couronnes maxillaires antérieures céramo-métalliques (alliage précieux) scellées avec le ciment Ceramir® C & B.

Résultats des tests de rétention en laboratoire

Le ^{tableau 4} présente les résultats in vitro des valeurs de rétention des couronnes fixées avec le ciment Ceramir® C & B et quatre autres ciments disponibles dans le commerce : un phosphate de zinc, deux ciments verre ionomère différents et un ciment résine autoadhésif. Il réunit les données précédemment publiées et ainsi que des données de laboratoire plus récentes [¹³]. Toutes les valeurs moyennes de rétention sont deux fois plus élevées que la valeur obtenue pour le scellement de pièces en alliage d’or avec le phosphate de zinc (alliage d’or = 175,5 % ; zircone = 130,9 % ; e.max® = 112,1 %). Les ^{figures 2} et ³ montrent une couronne e.max fixée avec le ciment Ceramir® C&B à une seconde prémolaire inférieure gauche.

Discussion

Une large gamme de ciments aux formulations chimiques différentes est disponible pour le scellement permanent des prothèses conjointes [¹⁴]. Pourtant, les échecs de rétention sont encore une complication majeure [¹⁵]. Il est donc nécessaire de poursuivre l’élaboration de nouveaux et meilleurs ciments de scellement. Il est aussi souhaitable d’en améliorer la compatibilité pulpaire [¹⁶]. Des évaluations cliniques systématiques d’un certain nombre de catégories de ciments actuellement disponibles ont été réalisées. Pameijer et Nilner [¹⁷], par exemple, ont étudié les performances comparées du phosphate de zinc, des ciments verre ionomère classiques et d’un ciment résine à base de diméthacrylate d’uréthane pendant une période de 4 ans et ils ont constaté que le résultat clinique de chacun d’eux était comparable. Jokstad et Mjör [¹⁸] ont également démontré que les ciments verre ionomère et le ciment phosphate de zinc donnaient des résultats bons et équivalents. Le ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR), mis au point dans les années 1990, a également montré une efficacité clinique acceptable [¹⁹] et Jokstad [²⁰] a constaté qu’un CVIMAR était au moins aussi bon que le ciment phosphate de zinc. Plus récemment, les colles autoadhésives ont gagné du terrain et leurs performances cliniques ont déjà été évaluées [²¹].

Pour résumer, de nombreuses études cliniques ont conclu que la réaction acide-base des ciments, tels que le phosphate de zinc et les ciments verre ionomère, se comportaient bien pendant de longues périodes [¹⁷, 28, ²⁰]. D’autres études plus récentes ont montré que les nouvelles générations de matériaux d’assemblage, tels que les CVIMAR, les résines et colles autoadhésives, semblent également afficher des résultats cliniques acceptables. Toutefois, dans de nombreux cas, les périodes d’observation cliniques ont été brèves [¹⁹, ²¹, ²²].

L’introduction de tout ciment de nouvelle formulation chimique requiert une évaluation prudente de ses performances en laboratoire et en clinique. L’évaluation d’un certain nombre de critères de performance du Ceramir® C & B a été réalisée en laboratoire. Les mesures de la résistance à la compression, de l’épaisseur du film et du temps de prise répondent favorablement aux exigences de l’Organisation internationale de normalisation (ISO) en matière de ciments de scellement à base d’eau [⁵]. L’étanchéité de ce nouveau ciment bioactif a été testée par deux méthodes différentes. Le test de pénétration des colorants dans les couronnes scellées a montré que le XeraCem (le nom initial du Ceramir® C & B) était nettement plus étanche qu’un ciment verre ionomère classique, le Ketac™ Cem (3M ESPE) [⁶]. Un test de percolation bactérienne comparant le Ceramir® C & B au Ketac™ Cem et à un CVIMAR (RelyX™ Plus) a mis en évidence qu’il n’y avait pas de différence significative entre les groupes Ceramir® C & B et RelyX™ Plus (p > 0,05) et que tous les deux avaient enregistré sensiblement moins de pertes d’étanchéité (p < 0,05) que le groupe Ketac™ Cem [⁷, ⁸].

La biocompatibilité est l’une des propriétés les plus importantes d’un ciment de scellement permanent. Un certain nombre de tests in vitro et in vivo (tels que ceux recommandés par les normes ANSI/ADA specification 41 et ISO 10993) ont été menés avant l’étude clinique afin d’évaluer la biocompatibilité du Ceramir® C & B [⁹] Leurs résultats ont tous été favorables.

La rétention est peut-être le facteur le plus important dans le comportement d’un ciment de scellement. Un comparatif a été réalisé in vitro pour étudier la rétention de couronnes avant cette évaluation clinique [¹³]. Cette étude de laboratoire a été élargie pour inclure deux types de matériaux pour couronnes et bridges tout céramique. Les résultats de tous ces tests de laboratoire ont indiqué que le Ceramir® C & B offraient des valeurs de rétention équivalentes (pas de différence statistique significative) à celles d’un ciment résine autoadhésif, le RelyX™ Unicem, mais nettement supérieures à celles d’un ciment verre ionomère classique (Ketac™ Cem) et à celles du phosphate de zinc, sur chapes en alliage d’or.

Toutes les valeurs moyennes de rétention pour le Ceramir® C & B sur des chapes en alliage d’or, de zircone ou en e.max® étaient deux fois supérieures à celles des valeurs obtenues avec le ciment phosphate de zinc. Sur les chapes en zircone, le Ceramir® C & B était directement comparable à la colle autoadhésive RelyX™ Unicem. Sa rétention a également été directement comparable à celle du ciment verre ionomère Vivaglass® CEM PL (Ivoclar Vivadent) sur les chapes en disilicate de lithium e.max®. Les valeurs de rétention in vitro obtenues avec le ciment à base d’aluminate de calcium sont en corrélation avec les résultats de l’observation clinique au cours de laquelle aucun échec de rétention n’a été observé.

L’objectif de cette étude était de fournir les premières données concernant les performances ?cliniques d’un ciment de nouvelle formulation sur les prothèses céramo-métalliques et en métal précieux. Le mélange, la facilité d’extrusion, la manipulation, le temps de travail et le temps de prise du ciment ont été examinés ainsi que ses performances cliniques pendant 3 ans.

Il a été relevé, dans cette étude, qu’après mélange, la consistance du ciment était onctueuse et crémeuse. Le temps de travail, de 2 à 2 minutes 30, est au moins comparable, voire supérieur, à celui d’autres ciments tels que le phosphate de zinc, les CVIMAR ou les colles autoadhésives. Grâce au temps de prise total de 4 à 5 minutes et à l’absence de durcissement prématuré ou d’élévation de la viscosité, aucune difficulté n’a été observée lors de l’insertion des restaurations. L’élimination du ciment a également été évaluée comme « facile » et jugée semblable à celle des CVIMAR, à savoir une consistance de type gel formée en quelques minutes et permettant une élimination facile. Toutefois, à l’inverse des CVIMAR et des colles autoadhésives, le Ceramir® C & B ne forme pas de couche non polymérisée (inhibition par l’oxygène) à sa surface, ce qui facilite le nettoyage.

L’analyse statistique de l’indice d’inflammation gingivale montre que la réponse des tissus mous s’est améliorée entre les périodes qui ont précédé et succédé le scellement. La réponse des tissus mous à ce ciment de nouvelle formulation chimique a semblé être bonne et certainement cliniquement acceptable, dès le scellement et pendant toute la période d’observation de 3 ans. La ^{figure 1} illustre l’amélioration de la santé parodontale autour des restaurations étudiées après scellement. Cette amélioration peut être attribuée au caractère alcalin du ciment (pH = 8) obtenu dans les heures qui suivent la prise du matériau.

La sensibilité postopératoire est une complication précoce assez courante en prothèse conjointe [²³]. Ce paramètre a été mesuré qualitativement et quantitativement. Les valeurs relevées ont démontré une amélioration de la situation entre le jour du scellement et jusqu’à la visite de contrôle des 3 ans. En ce qui concerne la corrélation entre la sensibilité subjective du patient et les scores EVA lors de l’évaluation à 3 ans, aucun des sujets n’a attribué de note supérieure à zéro tout en donnant une réponse indiquant une absence de sensibilité subjective concernant le ciment expérimental.

Aucune défaillance de rétention n’a été observée sur l’ensemble des unités examinées pendant les 3 ans de ce suivi clinique. Puisque le degré de conicité de toutes les dents préparées a été subjectivement évalué et enregistré pour chaque sujet, il convient de noter que la majorité des préparations ont été décrites comme ayant une convergence normale, non excessive. De façon analogue, les couronnes et piliers préparés pour recevoir des prothèses partielles amovibles n’ont pas été exclus de cette étude. En tant que telles, aucune des couronnes ayant servi de piliers à une prothèse partielle amovible n’a rencontré de problème de rétention.

Bien que la longévité et la stabilité apparentes du ciment phosphate de zinc lui permettent d’être encore considéré comme le matériau de référence des ciments de scellement dentaires [¹⁷, ¹⁸, ²⁰, ²¹], la composition des matériaux destinés au scellement et à la fixation des prothèses conjointes a connu des évolutions importantes au cours des cinquante dernières années. Le succès à long terme des restaurations indirectes dépend de la rétention mais aussi du maintien de l’intégrité marginale. L’introduction d’une adhésion chimique (ciments polycarboxylates et ciments verre ionomère) a été une approche destinée à améliorer les performances des ciments de scellement dentaires. De même, la présence ou l’inclusion de fluorure dans un grand nombre des formules de ces ciments peut fournir un certain degré de protection en cas de défaillance ou de désagrégation du matériau. Il existe toutefois peu de données venant étayer un tel mécanisme de protection avec les ciments verre ionomère [²⁴]. La recherche de mécanismes de substitution susceptibles de protéger les marges des restaurations conjointes doit donc être poursuivie. Grâce à son caractère bioactif, le Ceramir® C & B, tel qu’il a été testé ici, présente une nouvelle fonctionnalité. L’immersion de ce nouveau ciment in vitro dans une solution saline au phosphate simulant la salive a permis la formation d’hydroxyapatite [⁴]. Celle-ci, apparue au bout de 7 jours, montre que Ceramir® C & B possède très probablement des propriétés dynamiques d’étanchéification et de reminéralisation effectives des marges. Un tel mécanisme de protection pourrait fournir un scellement plus durable de l’interface dent/ciment/restauration. En outre, les défauts de marges pourraient potentiellement être traités par bioactivité et rescellés par dépôt d’hydroxyapatite. Des recherches supplémentaires seront nécessaires pour démontrer de façon concluante cette capacité potentielle enthousiasmante.

Conclusion

Après 3 années d’observations cliniques, le Ceramir® C & B a montré de bonnes performances et a eu un comportement clinique acceptable pour le scellement permanent de prothèses conjointes métalliques (métal précieux) et de couronnes céramo-métalliques. La rétention, mesurée en laboratoire par des essais de traction simulant la clinique, a montré des valeurs équivalentes ou supérieures pour ce ciment à celles des ciments phosphate de zinc ou verre ionomère pour le scellement de chapes tout céramique et en métal.

Les résultats de cette évaluation clinique, associés aux nombreux résultats des expérimentations de laboratoire et de biocompatibilité, indiquent donc clairement que ce ciment de nouvelle formulation chimique semble tout à fait acceptable pour les indications cliniques déclarées, et que ses propriétés bioactives peuvent offrir de nouveaux avantages cliniques prometteurs pour l’avenir.

Bibliographie

• [1] Drago C. Clinical and laboratory parameters in fixed prosthodontic treatment. J Prosthet Dent 1996; 76:233-238.
• [2] Black SM, Charlton G. Survival of crowns and bridges related to luting cements. Restorative Dent 1990;6:26-30.
• [3] White SN, Furuichi R, Kyomen SM. Microleakage through dentin after crown cementation. J Endod 1995;21:9-12.
• [4] Lööf J, Svahn F, Jarmar T, Engqvist H, Pameijer CH. A comparative study of the bioactivity of three materials for dental applications. Dent Mater 2008;24:653-659.
• [5] Jefferies SR, Lööf J, Pameijer CH, Hermansson GL. Physical properties of XeraCem™. J Dent Res 2008;87:3100.
• [6] Pameijer CH, Jefferies S, Lööf J, Hermansson L. Microleakage evaluation of XeraCem™ in cemented crowns. J Dent Res 2008;87 (B):3098.
• [7] Pameijer CH, Zmener O, Garcia-Godoy F, Alvarez-Serrano JS. Sealing of XeraCem™, and controls using a bacterial leakage model. J Dent Res 2009;88:3145.
• [8] Pameijer CH, Zmener O, Alvarez Serrano S, Garcia-Godoy F. Sealing properties of a calcium aluminate luting agent. Am J Dent 2010;23:121-124.
• [9] Pameijer CH, Jefferies SR, Lööf J, Hermansson L. In vitro and in vivo biocompatibility tests of XeraCem™. J Dent Res 2008;87: 3097.
• [10] Jefferies SR, Appleby D, Boston D, Pameijer CH, Lööf J. Clinical performance of a bioactive dental luting cement. A prospective clinical pilot study. J Clin Dent 2009; 20:231-237.
• [11] Jefferies SR, Pameijer CH, Appleby D, Boston D, Lööf J, Glantz PO. One year clinical performance and post-operative sensitivity of a bioactive dental luting cement. A prospective clinical study. Swed Dent J 2009;33:193-199.
• [12] Jefferies SR, Pameijer CH, Appleby DC, Boston D, Galbraith C, Lööf J et al. Prospective observation of a new bioactive luting cement: 2-year follow-up. J Prosthodont 2012;21:33-41.
• [13] Pameijer CH, Jefferies SR, Lööf J, Hermansson L. A comparative crown retention test using XeraCem™. J Dent Res 2008;87: 3099.
• [14] Hill EE. Dental cements for definitive luting : a review and practical clinical considerations. Dent Clin North Am 2007;51:643-658.
• [15] Burke FJ, Lucarotti PS. Re-intervention on crowns : what comes next ? J Dent 2009;37:25-30.
• [16] Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 2003: 90:31-41.
• [17] Pameijer CH, Nilner K. Long term clinical evaluation of three luting materials. Swed Dent J 1994: 18:59-67.
• [18] Jokstad A, Mjör IA. Ten years’ clinical evaluation of three luting cements. J Dent 1996;24:309-315.
• [19] Yoneda S, Morigami M, Sugizaki J, Yamada T. Short-term clinical evaluation of a resin-modified glass-ionomer luting cement. Quintessence Int 2005;36:49-53.
• [20] Jokstad A. A split-mouth randomized clinical trial of single crowns retained with resin-modified glass-ionomer and zinc phosphate luting cements. Int J Prosthodont 2004;17 :411-416.
• [21] Behr M, Rosentritt M, Wimmer J, Lang R, Kolbeck C, Bürgers R et al. Self-adhesive resin cement versus zinc phosphate luting material : a prospective clinical trial begun 2003. Dent Mater 2009;25: 601-604.
• [22] van Dijken JW. Resin-modified glass ionomer cement and self-cured resin composite luted ceramic inlays. A 5-year clinical evaluation. Dent Mater 2003;19: 670-674.
• [23] Kern M, Kleimeier B, Schaller HG, Strub JR. Clinical comparison of postoperative sensitivity for a glass ionomer and a zinc phosphate luting cement. J Prosthet Dent 1996;75:159-162.
• [24] Muzynski BL, Greener E, Jameson L, Malone WF. Fluoride release from glass ionomers used as luting agents. J Prosthet Dent 1988;60:41-44.