CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES DE LA ZONE SYMPHYSAIRE CHEZ LE PATIENT ÉDENTÉ COMPLET

La symphyse mandibulaire, ou plus généralement la zone inter-foraminale, est une structure qui a été et demeure une région anatomique privilégiée en implantologie. Ce privilège découle de sa facilité d’accès et des risques chirurgicaux limités liés aux éléments anatomiques internes. Mais il convient de préciser qu’il ne s’agit en aucun cas de ce que certains auteurs ont décrit comme étant un désert anatomique [¹]. Il incombe au praticien de connaître et de tenir compte de l’anatomie intrinsèque de cette région lors de toute pose d’implant.

Chez les patients édentés totaux, depuis les consensus de McGill et d’York, la mise en place de deux implants symphysaires est considérée, en prothèse adjointe, comme un standard thérapeutique. Parallèlement, les restaurations fixes du type All-on four ou All-on-five se sont développées avec des résultats fonctionnels remarquables. Cependant, chez certains patients, les conditions socio-économiques, les difficultés, voire les risques chirurgicaux potentiels rendent souvent impossible ce type de thérapeutique [²]. Quelle que soit la solution retenue, la coupe médiane de la symphyse est souvent impliquée dans la réhabilitation implantaire.

En réponse à ces problèmes, Cordioli et al. ont proposé la mise en place d’un implant médian unique au niveau de la symphyse en vue d’une réhabilitation prothétique amovible [³]. Cette proposition thérapeutique s’est, depuis, fortement développée [⁴]. Mais il est important de noter que ce type de traitement n’est envisageable que si le patient possède, en antagoniste, une prothèse amovible complète. Alors que la résorption osseuse, en particulier au niveau symphysaire, consécutive à la perte de dents a été parfaitement analysée sur le plan morphologique à travers les descriptions et classifications de Atwood et de Cawood et Howell, seules quelques études ont analysé les caractéristiques osseuses symphysaires intrinsèques liées aux modifications de forme [⁵, ⁶].

L’objectif de note étude a été d’analyser, chez les patients édentés totaux, les paramètres symphysaires suivants : les dimensions (hauteur-largeur), la densité de l’os spongieux, l’épaisseur de la corticale ou, encore, le lien potentiel avec le genre du patient.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

L’étude a été conduite sur 103 CBCT issus des archives des consultations d’implantologie du Pôle odontologie de Marseille (2016-2019) avec l’approbation du comité d’éthique de l’hôpital universitaire de la Timone (numéro d’agrément de la CNIL [2017-46] et du Portail d’accès aux données de santé [PADS20-221]). L’échantillon comprenait 46 sujets de sexe féminin et 57 sujets de sexe masculin. Les patients étaient âgés de 44 à 90 ans (^{figure 1}).

Pour être inclus dans l’étude, les patients devaient être édentés mandibulaires depuis au moins 3 mois. Les examens radiographiques ont tous été réalisés par le même opérateur et avec le même appareil (PlanMeca ProMax® 3D classic). Les paramètres de réglage étaient les suivants : tension de 90 kV, intensité de 12 mA, taille des voxels de 200 µm, temps de balayage de 12 secondes, DAP (Dose Area Product) de 780 mGy/cm. Dans la mesure où les examens complémentaires ont été réalisés dans le cadre d’un bilan pré-implantaire, aucune irradiation supplémentaire n’a été nécessaire pour l’étude. Les consentements éclairés des patients pour utiliser leurs radiographies ont été obtenus et les données ont été anonymisées. Les individus inclus dans l’étude étaient considérés comme sains ; aucun d’eux n’était atteint d’une pathologie pouvant affecter le métabolisme osseux. De plus, les antécédents de traumatisme, de chirurgie mandibulaire ou de séquelles chirurgicales, les dysmorphoses ou encore les pathologies pouvant affecter la fonction musculo-squelettique ou le développement constituaient des critères de non-inclusion.

La coupe médiane de la symphyse mandibulaire a été sélectionnée sur chaque patient, coupe se situant à égale distance de chacun des foramens mentonniers (^{figure 2}).

Mesures

Sur chaque coupe, 13 mesures ont été effectuées : 9 mesures de hauteur, de largeur et d’épaisseur en millimètres et 4 de densité en unités Hounsfield (UH) (^{figure 3}).

Les caractéristiques anatomiques de la symphyse ont donc été analysées sous 3 aspects : dimensions (hauteur et largeur), épaisseur et densité osseuse.

• Dimensions de la symphyse. Trois mesures déterminées par rapport au plan mandibulaire ont été effectuées : hauteur totale AD (ou HT), largeur supérieure (EF) et largeur inférieure (GH) de la symphyse. La hauteur HT correspondait à un segment passant par la plus grande hauteur de la symphyse par rapport au point symphysaire inférieur (D) tangent au plan mandibulaire. Les largeurs sont évaluées par deux droites parallèles au plan mandibulaire aux tiers inférieur (EF) et supérieur (GH), de la hauteur totale.

• Caractéristiques intrinsèques. L’épaisseur corticale a été mesurée au sommet de la crête (A), au tiers vestibulaire supérieur (F), au tiers vestibulaire inférieur (H), au tiers lingual supérieur (E), au tiers lingual inférieur (G) et à la base de la symphyse (D).

• Les densités osseuses en unités Hounsfield (UH) ont été relevées en 4 points (A, B, C, D).

Les mesures ont toutes été effectuées à l’aide du logiciel Nobel Clinician® de NobelBiocare™ et reportées dans un tableau Excel.

Analyse statistique

En ce qui concerne les statistiques descriptives, les variables qualitatives ont été exprimées par leur effectif (n) et leur pourcentage (%). Les variables quantitatives ont été décrites par leur effectif, les valeurs extrêmes, leur moyenne assortie de l’écart-type et leur médiane assortie de l’intervalle interquartile.

Le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer la répartition des hommes/femmes selon la classification de Cawood et Howell. Le test de Student pour deux échantillons indépendants a permis de comparer la hauteur moyenne de la symphyse des hommes à celle des femmes ; le test de Student pour deux échantillons appariés a permis de comparer l’épaisseur corticale moyenne au niveau des faces linguale et vestibulaire ainsi que les hauteurs minimale et maximale de la symphyse.

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide des logiciels SAS® (V9.4. SAS Institute Inc., Carry, NC, États-Unis) et R version 3.5.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Pour tous les tests effectués, le seuil de significativité a été fixé à 5 %.

RÉSULTATS

La moyenne d’âge globale de l’échantillon était de 69,8 ans (± 9,2). L’échantillon comprenait 46 sujets de sexe féminin (moyenne d’âge = 68,2 ans ± 9,2) et 57 sujets de sexe masculin (moyenne d’âge = 71,2 ans ± 9).

Dimensions symphysaires (hauteur et largeur)

La moyenne de la hauteur totale de la symphyse de notre échantillon s’élevait à 23,12 mm (± 4,66). Chez les hommes, la hauteur moyenne était de 24,30 mm (± 4,10) et, chez les femmes, de 21,65 mm (± 4,80). La moyenne de la hauteur totale de la symphyse chez les hommes était significativement différente de celle chez les femmes (24,30 mm versus 21,65 mm ; p = 0,004).

Les autres valeurs de mesures sont représentées dans le ^{tableau 1}.

La répartition des individus selon la classification de Cawood et Howell selon le genre a également été étudiée. Notre échantillon se répartissait comme suit : classe I (n = 0), classe II (n = 0), classe III (n = 38), classe IV (n = 40), classe V (n = 17), classe VI (n = 8). En effet, au vu des critères d’inclusion de cette étude, il n’était pas possible d’observer les classes I et II de cette classification. La répartition des individus masculins selon la classification de Cawood et Howell est significativement différente de celle des individus féminins (p = 0,033 ; test exact de Fisher).

Densité osseuse

Les densités moyennes variaient selon les structures osseuses étudiées et les points analysés. Pour l’os compact, la densité moyenne s’élevait au point A à 962,63 UH (± 357,52) contre 1 525,1 UH (± 219,20) au point D. Pour l’os trabéculaire, les densités moyennes étaient de 752,40 UH (± 352,20) au point B et de 1082,36 UH (± 340,57) au point C.

La comparaison des densités aux points B et C montre que, dans 84,5 % des cas, la densité est supérieure au point B (^{figure 4}).

De plus, 77,7 % (n = 80) des individus présentaient de l’os spongieux et de l’os cortical entre les points E et F, les 22,3% restants n’ayant que de l’os cortical sur toute la largeur EF. Entre les points G et H, seul 36,9 % des individus (n = 38) présentaient simultanément de l’os spongieux et de l’os cortical, les 63,1 % restants présentant uniquement de l’os cortical sur toute la largeur.

Épaisseur corticale

Les mesures de l’épaisseur corticale ont révélé de nombreuses différences entre les points étudiés, du point A (0,93 ± 0,84 mm) au point D (7,23 ± 3,60 mm). Les valeurs maximales correspondaient à une symphyse où l’os spongieux était absent.

L’utilisation du test de Student pour deux échantillons appariés a révélé que l’épaisseur corticale moyenne en E était significativement différente de l’épaisseur corticale moyenne en F (2,75 vs. 1,72 mm, p < 0,001). Cette comparaison a été effectuée dans un échantillon de 80 patients (au lieu de 103) car les patients pour qui E = F ont été exclus, c’est-à-dire les patients qui n’avaient que de l’os cortical sur la largeur EF.

Nous avons également constaté que l’épaisseur corticale moyenne différait significativement au point G par rapport au point H (4,28 vs. 2,32 mm, p < 0,001). Cette analyse a été réalisée chez 38 patients, à l’exclusion de ceux chez qui G = H, c’est-à-dire qui n’avaient que de l’os cortical sur la largeur GH.

La moyenne de l’épaisseur corticale en A est significativement différente de celle en D (p < 0,001) ; la moyenne de l’épaisseur corticale en E est significativement différente de celle en F (p < 0,001) ; la moyenne de l’épaisseur corticale en G est significativement différente de celle en H (p < 0,001).

Corrélation

L’analyse de la corrélation entre la hauteur de la symphyse et la densité osseuse aux points A, B, C et D a révélé une corrélation négative aux points A, B et C et aucune corrélation au point D (r = - 0,06 ; p = 0,558).

Aux points A, B, C et D, la diminution de la hauteur moyenne de la symphyse s’accompagne d’une augmentation de la densité osseuse moyenne. La figure 5 montre la relation entre la hauteur de la symphyse et la densité moyenne (DA, DB, DC et DD). Nous avons identifié une corrélation significative et négative entre ces deux mesures (r = - 0,45 ; p < 0,001).

DISCUSSION

Échantillon

Cette étude comprend un grand échantillon de sujets évalués radiographiquement à l’aide de CBCT (n = 103). Il est difficile de comparer nos résultats avec ceux d’autres études car les méthodes diffèrent et les échantillons sont souvent plus restreints.

Certains auteurs ont analysé des structures anatomiques, comme Ulm et al. qui ont effectué des recherches histologiques sur 4 parties de la mandibule (128 patients, 68 femmes, 60 hommes, âge moyen : 77,6 ans) [⁷]. Cawood et Howell ont étudié 300 crânes secs [⁶], Schwartz-Dabney et al. ont réalisé une étude sur 10 mandibules édentées de cadavres [⁸] et Katranji et al. ont utilisé pour leur étude 28 mandibules dentées et édentées de cadavres (moyenne d’âge, 73,1 ans) [⁹]. Plus récemment, Guevara-Perez et al. ont mené une étude sur une série de 12 mandibules cadavériques [¹⁰]. Concernant les études sur le vivant, Merrot et al. ont étudié les changements affectant la mandibule des patients âgés, dentés et édentés, mais sans distinction de localisation (n = 67 patients édentés maxillaires et mandibulaires et n = 43 patients dentés) [¹¹].

Hauteur symphysaire

L’ampleur de la perte osseuse de la mandibule et en particulier symphysaire est multifactorielle. Elle dépend dans un premier temps des conditions cliniques initiales et du processus de cicatrisation de l’alvéole. La revue systématique effectuée par Van der Weijden et al. a montré que chez le patient denté, au cours de la période de cicatrisation après l’extraction, la perte osseuse clinique en largeur (3,87 mm) était supérieure à la perte en hauteur, évaluée cliniquement (1,67-2,03 mm) ainsi que radiographiquement (1,53 mm) [¹²]. Ces données sont comparables à celles obtenues par Tan et al. [¹³]. Dans leur étude, la perte osseuse est plus importante dans le sens horizontal que dans le sens vertical. L’ensemble de ces changements se produit dans les 6 premiers mois. Dans un second temps, les contraintes mécaniques et fonctionnelles contribuent à la résorption et au remodelage osseux décrits par Atwood [⁵] ainsi que Cawood et Howell [⁶]. Les modifications sont plus importantes en largeur qu’en hauteur mais, surtout, affectent la partie basale du corps mandibulaire. En raison de la sélection des patients, les classes I et II de Cawood-Howell ne sont pas représentées. Les classes IV sont les plus nombreuses (n = 40) suivies par les classes III (n = 38).

Selon une autre étude portant sur la région inter-foraminale, les changements les plus frappants causés par l’atrophie ont été observés au niveau de la hauteur mandibulaire. Les mandibules examinées ont montré une réduction de hauteur très significative (de 46 à 57 %, voire plus de 60 % dans les cas extrêmes). Les données obtenues dans cette étude transversale montraient qu’environ un tiers de la hauteur de l’os d’origine était perdu à un stade relativement précoce du processus de résorption. La mandibule ne perdait qu’un cinquième de sa substance osseuse d’origine à tous les stades ultérieurs de la résorption. Le degré de résorption de la crête alvéolaire dépendait non pas de l’âge du patient mais du temps écoulé après l’extraction [¹⁴].

Épaisseur corticale

Les résultats concernant l’importance des épaisseurs des corticales linguales et basales par rapport aux épaisseurs vestibulaires et supérieures sont en accord avec l’étude de Lestrel et al. [¹⁵]. Selon eux, l’épaisseur corticale du bord inférieur de la mandibule tend à augmenter légèrement avec l’âge, que le patient soit denté ou édenté. De plus, cette étude a mis en évidence l’augmentation de l’épaisseur de la corticale au niveau de la face inférieure de la symphyse mandibulaire chez les patients édentés.

Ces données sont en accord avec les résultats de l’étude de Schwartz-Dabney et Dechow qui mettaient en évidence un accroissement de l’épaisseur de la corticale du côté lingual pour les mandibules édentées par rapport aux mandibules dentées [⁸]. Chez le patient denté, le compartiment cortical symphysaire semble demeurer stable même si, distalement, cette stabilité disparaît.

On a supposé que la stabilité de la mandibule dépendait principalement de l’os cortical et non de l’os trabéculaire. Le compartiment cortical a été décrit sans aucun changement significatif dans la région des incisives mais des résultats différents ont été obtenus pour les secteurs distaux de la mandibule.

Densité osseuse

Bien que le remodelage de l’os trabéculaire après la perte des dents soit bien reconnu, les modifications structurelles des sites distants du processus alvéolaire ont reçu peu d’attention dans la littérature. Souvent, la résorption de la crête était considérée comme un phénomène localisé cantonné à l’os trabéculaire. Schwartz-Dabney et al. ont déterminé les modifications du remodelage liées à l’utilisation de prothèses et au vieillissement sur le bord inférieur de la mandibule et de la symphyse mandibulaire [⁸].

Les résultats de cette recherche sont en accord avec d’autres études qui concluent que des modifications structurelles tridimensionnelles peuvent se produire dans l’os cortical alors que la densité change peu. En effet, une variabilité inter-individuelle importante concernant les hauteurs et les largeurs a été constatée alors que les densités variaient peu d’un patient à l’autre en un même point (A, B, C, D).

Cependant, une étude a montré des variations de densité dans différentes régions de la mandibule (incisive, canine, prémolaire et molaire). Ces variations sont liées aux différences fonctionnelles des régions étudiées, en particulier des insertions musculaires. L’attachement des muscles diffère d’une région à l’autre.

Selon l’étude de Schwartz-Dabney et al., l’épaisseur de l’os cortical au sein de la mandibule, sa densité ainsi que ses propriétés élastiques présentent une variation régionale unique : les résultats ne sont pas les mêmes dans la symphyse que dans le corps mandibulaire [⁸].

Dans une étude conduite par Park et al. à la mandibule, la densité osseuse de la corticale dans la zone alvéolaire était comprise entre 810 et 1 580 UH et, au niveau de l’os basal, entre 1 320 et 1 560 UH [¹⁶]. Ces mesures sont en accord avec celles de notre présente étude.

Il existe une controverse concernant les effets de la perte de dents. Une étude a étendu ses résultats à d’autres régions de la mandibule où aucune différence significative entre les régions n’a été trouvée. L’absence de différence suggère que la densité de l’os cortical après l’édentement, en différents points, est maintenue malgré les changements de structure, de rigidité et d’anisotropie [⁸].

CONCLUSION

Dans la limite de cette étude, les conclusions suivantes peuvent être émises.

• La hauteur de la symphyse se réduit plus chez la femme que chez l’homme.

• La réduction de la hauteur symphysaire s’accompagne d’une augmentation de la densité osseuse de l’os trabéculaire, en particulier dans la partie centrale.

• L’épaisseur de la corticale basale et linguale augmente sous l’effet de la réduction de la hauteur symphysaire.

• Cette augmentation d’épaisseur corticale peut aboutir à la création de symphyses totalement corticalisées.

• Les caractéristiques osseuses intrinsèques sont adaptées à la mise en place d’un implant médian unique, sans pour autant que la mise en charge immédiate soit indiquée.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.