Les traitements dentaires à visée esthétique impliquent des modifications de l’architecture des dents présentes. Ces thérapeutiques prothétiques et parfois chirurgicales se révèlent parfois difficilement prédictibles quant à l’acceptation et la satisfaction finale du patient. Bien qu’elles soient soumises seulement à l’obligation de moyen comme en prothèse conventionnelle (Loi Kouchner 2002), ces traitements à vocation esthétique s’accompagnent parfois de grandes attentes de la part des patients. C’est pourquoi il est nécessaire d’établir, préalablement à tout acte invasif et irréversible, un projet prothétique répondant à des objectifs esthétiques et fonctionnels qui doivent être validés par le patient. Les modalités thérapeutiques nécessaires pour obtenir le résultat planifié doivent être évoquées avec lui.

Les techniques conventionnelles permettent de planifier et de montrer au patient les résultats attendus. Néanmoins, plusieurs séances de prévisualisation sont requises ainsi qu’une coopération attentive avec le prothésiste. Les technologies numériques sont des alliées de choix pour faciliter les étapes de planification et de réalisation de ces traitements à visée esthétique. Plus particulièrement dans le cas de sourire gingival, pour lequel la visibilité du résultat thérapeutique est maximale, différents flux de travail ont été décrits pour optimiser l’intégration des prothèses réalisées [¹].

Ce rapport de cas présente les différents flux numériques utilisés dans les étapes nécessaires à la planification chirurgicale et prothétique d’un traitement implanto-prothétique réalisé au niveau du maxillaire antérieur.

DONNÉES NUMÉRIQUES, PROJET PROTHÉTIQUE ET PLAN DE TRAITEMENT

Mme J. se présente à la consultation avec une doléance esthétique en rapport avec un sourire gingival non harmonieux associé à la persistance de canines lactéales (^{figure 1}). L’examen clinique révèle un sourire de classe I de Liébart [²] laissant apparaître un bandeau de gencive de plus de 3 mm, une profondeur de sondage de 4 mm en vestibulaire des incisives maxillaires ainsi que la présence de canines lactéales délabrées. Ces dents temporaires sont atteintes d’une rhizalyse quasi terminale entraînant une mobilité inconfortable de celles-ci (^{figure 2}). L’évaluation du biotype parodontal révèle une gencive épaisse [³].

Les examens radiologiques 2D et 3D montrent une rétention palatine des canines définitives, sans résorption radiculaire des dents environnantes, et révèlent que l’os alvéolaire atteint la jonction amélo-cémentaire des incisives.

La combinaison de ces examens permet d’établir le diagnostic d’éruption passive altérée [⁴] (^{figure 3}). Afin d’obtenir les modèles d’étude virtuels nécessaires à la réalisation du projet prothétique, des empreintes optiques sont effectuées. Les rapports intermaxillaires sont enregistrés numériquement pour permettre une analyse esthétique. Des photos cliniques du sourire et des vues intra-orales de face avec une balance des blancs calibrée sont réalisées. Différents logiciels ou applications permettent, après importation des fichiers cliniques photographiques ou obtenus par numérisation, de proposer des projets prothétiques esthétiques virtuels. L’évolution de ces aides a été considérable depuis le développement du DSD (Digital Smile Design) en 2 dimensions proposé par Coachman et al. [⁵]. Aujourd’hui, pour déterminer une morphologie dentaire esthétique adaptée à un environnement buccal et facial, il est possible d’avoir accès à des banques de données dentaires ou de copier le sourire d’un proche ou d’une personne connue [⁶].

Pour ce cas clinique, il a été décidé d’utiliser le logiciel Smilecloud® afin de réaliser numériquement des propositions esthétiques à la patiente. Grâce à l’algorithme d’intelligence artificielle et à sa banque de données, ce logiciel propose différentes tailles et formes de dents en harmonie avec le sourire du cas traité. La morphologie complétement modifiable des dents virtuelles a permis de les ajuster selon les souhaits exprimés par la patiente. Par ailleurs, il a été possible de transposer ces ajustements sur les photographies cliniques pour faciliter la communication tant au cabinet qu’avec le prothésiste (^{figure 4}). Ce projet esthétique en 2D initial est transposé en un projet en 3D (^{figure 5}) par superposition des formes de dents issues de l’étude initiale sur des modèles numériques obtenus par empreinte optique. Le tout est corrélé au scan tridimensionnel du visage de la patiente afin de prévisualiser l’intégration de la proposition es thétique initiale (^{figures 5a} et ^5b). Le projet est ensuite fonctionnalisé dans les mouvements de protrusion et latéralité, numériquement, à l’aide d’un articulateur virtuel (^{figure 5c}) permettant d’obtenir un modèle numérique de travail reflétant le projet prothétique esthétique et fonctionnel final (^{figure 5d}).

Après concertation avec la patiente, le plan de traitement qui en découle comprend l’extraction des dents lactéales 53 et 63 avec mise en place d’implants en position de 13 et 23. Ces implants serviront d’ancrages à des couronnes céramiques transvissées sur embase titane. Des facettes en céramique feldspathique renforcée à la leucite seront réalisées par pressée sur 12, 11, 21 et 22. Des élongations coronaires seront effectuées afin de prendre en compte le sourire gingival tout en obtenant des proportions dentaires plus harmonieuses mises en valeur par des collets alignés [⁷].

FLUX NUMÉRIQUES ET PLANIFICATION PRÉ-CHIRURGICALE

Un positionnement optimal des collets cliniques est nécessaire pour contribuer à la perception d’un sourire équilibré et harmonieux. Pour cela, il est nécessaire de réaliser une élongation coronaire la plus exacte et précise possible afin d’aligner les collets en accord avec le projet prothétique précédemment validé par la patiente [⁷].

Grace à l’utilisation des flux numériques, la superposition des données acquises concernant les modèles de la situation clinique initiale et le projet esthétique fonctionnalisé permet une visualisation précise du niveau des tissus à repositionner lors de l’élongation coronaire pré-prothétique [⁸] (^{figure 6a} et ^6B). Contrairement aux logiciels de planification implantaire et bien que des données soient disponibles, il n’existe pas à ce jour, à notre connaissance, de logiciel de CAO permettant la conception de guides d’élongation coronaire issus d’un projet prothétique.

Dans le cadre de ce plan de traitement, il a été décidé de réaliser un guide chirurgical d’élongation coronaire en exploitant les données numériques issues de la planification esthétique.

Le cahier des charges du guide d’élongation coronaire se décline en 3 caractéristiques :

- une insertion passive du guide permettant de respecter la situation planifiée du guide lors de la chirurgie ;

- la matérialisation du positionnement gingival des futurs collets cliniques ;

- la situation des limites du volume osseux en respectant les règles liées au respect d’un espace biologique adapté à la future prothèse.

La chirurgie gingivale et osseuse ainsi guidée permet une résection limitée autorisant un repositionnement précis des tissus parodontaux. Ce guide autorise également un positionnement implantaire tridimensionnel compatible avec le projet prothétique.

Avant tout manipulation numérique, il est nécessaire de superposer les fichiers radiographiques DICOM et les fichiers cliniques enregistrés sous un format STL afin de quantifier la résection osseuse nécessaire pour obtenir un volume prothétique cohérent avec l’es pace biologique en relation avec la nouvelle situation des collets gingivaux (^{figure 7}).

Une fois ces fichiers superposés, la première étape consiste à utiliser le fichier numérique comportant le projet prothétique afin de localiser le positionnement optimal des collets des futures prothèses unitaires. La position est enregistrée et isolée numériquement pour être utilisée dans la confection du guide d’élongation coronaire. Pour cela, les collets virtuels délimités numériquement sont « épaissis et extrudés » du fichier numérique à l’aide du logiciel Meshmixer® de manière à pouvoir réaliser une soustraction booléenne lors de la confection du guide. Le fichier STL ainsi modifié est sauvegardé (^{figure 8}).

La deuxième étape permet de concevoir une gouttière simple, de 3 mm d’épaisseur, ne prenant pas en compte l’occlusion du patient. Cette gouttière est conçue afin que son rebord vestibulaire soit situé à 3 mm apicalement au positionnement des futurs collets. Ce rebord établira la position osseuse à atteindre afin de respecter l’espace biologique des futures prothèses ; cette première conception servira de guide pour la résection osseuse lors de la chirurgie (^{figure 9}).

Afin d’associer à ce premier guide les informations quant à la future limite gingivale, il est réalisé une soustraction numérique entre les données numériques de ce guide et celles du premier fichier STL comprenant la position des futurs collets gingivaux. La conception du guide d’élongation coronaire est alors finalisée et comporte ainsi les informations quant aux futures limites osseuses et gingivales (^{figures 10} et ¹¹).

Par ailleurs, le projet prothétique étant maintenant clairement défini, le plan de traitement doit permettre d’atteindre le résultat escompté [¹]. L’utilisation des flux numériques autorise une superposition tridimensionnelle entre le volume osseux et le projet prothétique et, à ce stade, facilite une planification implantaire cohérente et raisonnée afin de déterminer la situation et l’orientation des deux implants selon l’axe prothétique idéal. Une fois celle-ci réalisée, il est choisi d’utiliser un guide chirurgical issu de cette planification afin d’optimiser le placement de chacun des implants situés en 13 et 23 (^{figure 12}).

ÉTAPES CLINIQUES

Afin de permettre la pose d’implants pour remplacer les dents 13 et 23, l’extraction des canines enclavées a été réalisée dans un premier temps. Après nettoyage mécanique, broyage puis désinfection dans deux bains successifs (hydroxyde de sodium à pH élevé en milieu alcoolique, puis solution saline tamponnée) (Smart Dentin Grinder, KometaBio), les canines extraites ont été utilisées sous forme de particules, afin de combler les sites d’extraction [⁹] selon le protocole décrit par Mazor et Cardaropoli en 2019 [¹⁰, ¹¹]. Pour cela, des corticotomies en cadre ont été réalisées de manière à préserver le volet osseux et pouvoir le repositionner sur le matériau de comblement (^{figure 13}).

Cinq mois après l’intervention, l’examen 3D montre un volume osseux compatible avec la mise en place d’implants endo-osseux au niveau des deux sites opérés (^{figure 14}).

L’intervention débute par la mise en place du guide d’élongation appliqué sur les faces occlusales et maintenu manuellement, le clavetage du guide n’ayant pas d’intérêt dans cette situation. Une gingivectomie à biseau interne est réalisée en suivant la partie du guide matérialisant les futurs collets.

Le guide est retiré puis un lambeau de pleine épaisseur permet d’accéder à l’os alvéolaire et confirme le diagnostic d’éruption passive altérée avec une situation de l’os au contact de la jonction amélo-cémentaire des dents définitives de 12 à 22.

Le guide d’élongation est alors repositionné et les contours osseux redéfinis. Une fraise à extrémité travaillante (H207, Komet) permet une résection osseuse sans altération de la structure dentaire (^{figure 15}).

Après retrait du guide d’élongation, les canines lactéales sont extraites et la mise en place d’un guide chirurgical à appui dentaire permet le forage et la mise en place de 2 implants de diamètre 3,3 mm et de longueur 10 mm (Straumann BLT NC Roxolid SLActive). Ce guide, issu de la planification une fois les dents lactéales virtuellement extraites, a été réalisé par impression 3D (^{figure 16}).

La stabilité primaire, mesurée par analyse de fréquence de résonnance sous la forme d’une valeur ISQ, est de 82. Ce haut niveau de stabilité implantaire dans le tissu osseux autorise une mise en esthétique immédiate par des couronnes provisoires transvissées non fonctionnelles. Celles-ci ont été préalablement réalisées par usinage selon le projet prothétique défini. Ces prothèses sont transvissées et torquées à 35 N.cm et les puits de vissage sont alors obturés par foulage de téflon et mise en place de résine composite.

Enfin, le lambeau est repositionné par des points matelassiers internes non compressifs pour éviter une ischémie des papilles (^{figure 17}).

Les embrasures de la prothèse provisoire sont aménagées afin de permettre le passage des brossettes interdentaires et il est conseillé à la patiente d’adopter une alimentation molle pour les prochains mois.

À 10 jours, les sutures sont retirées, une démonstration du passage de ces brossettes est effectuée puis la maturation tissulaire est attendue. Dans la situation traitée, le biotype parodontal épais nécessite un délai de cicatrisation de 3 mois minimum, afin de compenser un effet rebond éventuel décrit par Pontoriero et Carnevale se caractérisant par un déplacement coronaire des tissus [¹²] (^{figure 18}).

Puis les étapes d’élaboration des prothèses supra-implantaires d’usage sont entreprises au niveau des deux canines complétées par la réalisation des facettes sur les dents naturelles du secteur antérieur.

CONCLUSION

L’esthétique du sourire fait l’objet de descriptions ou d’évaluations standardisées, de règles de reconstruction très académiques reposant sur le respect de proportions dento-gingivales qualifiées d’équilibrées ou d’harmonieuses. La perception d’un sourire, ou plus encore de son propre sourire, demeure néanmoins très subjective, souvent assez éloignée de la standardisation des règles proposées pour évaluer l’esthétique. Le résultat de thérapeutiques à visée esthétique ou utilisant des dispositifs cosmétiques est par nature dépendant de l’appréciation du patient demandeur. Ainsi, la prévisualisation du résultat attendu s’avère utile pour obtenir son consentement libre et éclairé. Les flux conventionnels de travail sur le plan prothétique permettent cette prévisualisation physique, grâce à des céraplasties (wax-up), des montages ou présentations esthétiques (mock-up) essayés cliniquement avant d’en tirer secondairement les guides chirurgicaux nécessaires aux préparations dentaires et à l’aménagement parodontal.

L’utilisation des flux numériques de travail permet de simplifier et de diminuer le temps nécessaire à ces étapes tout en facilitant la communication entre le patient et les différents intervenants du protocole de traitement.

Dans les situations cliniques pour lesquelles le résultat esthétique est essentiel, l’intérêt des flux numériques réside dans la simplification de l’étape initiale de planification grâce aux banques de données numériques des logiciels et permet ainsi une prévisualisation rapide d’un projet prothétique virtuel. L’essayage clinique de ce projet esthétique et fonctionnel matérialisé sous la forme d’une maquette imprimée confirme l’adéquation avec les souhaits exprimés par le patient. Les différents guides nécessaires pour faciliter les étapes thérapeutiques, aux niveaux gingival, osseux ou dentaire, sont conçus virtuellement puis réalisés selon le projet planifié.

Néanmoins, malgré l’assistance significative apportée, cette démarche numérique doit être envisagée avec prudence chez certains patients dont les attentes sont trop irréalistes, sans rapport rationnel ni raisonné avec leur sourire actuel ou imaginé.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.