L’implantologie est devenue une option thérapeutique incontournable de l’édentement partiel ou total. Néanmoins, le complexe ostéo-muqueux péri-implantaire peut évoluer vers des pathologies telles que la mucosite et la péri-implantite en affectant le taux de succès des implants. Les traitements actuels sont largement inspirés de ceux utilisés en parodontologie et montrent leurs limites en termes d’efficacité de nettoyage et de récidive de ces affections [¹]. Dans un souci de résultats favorables à long terme, il convient de prendre en charge les complications implantaires et de s’ouvrir à de nouvelles approches pour la décontamination de la surface implantaire.

Le développement des pathologies péri-implantaires serait lié au dépôt du biofilm bactérien sur les implants et/ou sur les piliers lors de l’exposition de ces surfaces dans la cavité orale. La mucosite est définie comme un processus inflammatoire réversible d’origine infectieuse qui affecte les tissus mous péri-implantaires. Elle précèderait la péri-implantite, elle-même définie comme une maladie inflammatoire d’origine infectieuse qui affecte les tissus mous et durs péri-implantaires associée à des signes cliniques tels que la perte osseuse, une suppuration et/ou un saignement au sondage (BoP) [²].

La prévalence de la mucosite et de la péri-implantite est variable selon les études à cause de l’hétérogénéité des définitions de ces pathologies. D’après deux revues systématiques, la prévalence de la péri-implantite toucherait 18,5 % des patients et 12,8 % des implants selon Rakic et al. [³] et 17 % des patients et 11 % des implants selon Munoz et al. [⁴]. Lee et al. [⁵] montrent, dans une revue systématique, une prévalence de la mucosite pour les patients et les implants de 46,83 % et 29,48 % respectivement ainsi qu’une prévalence de la péri-implantite pour les patients et les implants de 19,83 % et 9,25 % respectivement. L’étude rétrospective publiée en 2017 dans le cadre du groupe d’étude de l’IFCIA (Institut de formation en chirurgie implantaire avancée) fait état d’une prévalence de la péri-implantite comprise entre 1 % et 47 % des implants, dont l’étendue serait liée à une variation des critères d’inclusion du seuil de perte osseuse pour la définition de la péri-implantite [⁶]. Ces données sont influencées par l’hétérogénéité des critères cliniques utilisés dans les définitions et la prévalence réelle peut difficilement être estimée d’une façon très précise.

Le statut tabagique du patient, le nombre d’implants, le traitement des édentements partiels postérieurs à la mandibule et la technique chirurgicale sont des facteurs ayant un impact significatif sur le risque de développement d’une péri-implantite [⁶]. Dans une étude de 2010, Roccuzzo et al. [⁷] comparent deux groupes de patients implantés avec et sans antécédent de parodontite et invitent à la mise en place d’une maintenance parodontale et péri-implantaire. Ces groupes seront finalement divisés en fonction de ceux qui auront suivi ou non le rythme de maintenance. Dans les groupes avec maintenance, les patients avec antécédents de parodontite montrent un risque plus élevé de péri-implantite (7,7 %) par rapport aux patients sans antécédent (6,2 %). Dans les groupes sans maintenance adéquate, les antécédents de maladie parodontale augmentent significativement le risque de péri-implantite (45,5 %) par rapport aux patients sans antécédent (18,2 %). La maintenance permet de diminuer l’incidence de la péri-implantite dans les deux groupes mais ne garantit pas l’absence de péri-implantite et de perte d’implant [⁷].

TRAITEMENTS DES PÉRI-IMPLANTITES

Les traitements des péri-implantites actuellement disponibles sont largement inspirés des traitements des maladies parodontales dont l’objectif est l’élimination du biofilm sur les surfaces implantaires non ostéo-intégrées. La surface rugueuse des implants favorise la colonisation de la plaque bactérienne et leur anatomie en spire accentue la difficulté du nettoyage mécanique. Au-delà du nettoyage professionnel, le renforcement de l’hygiène bucco-dentaire, l’adaptation de la suprastructure pour faciliter l’entretien par le patient et la maintenance seront indispensables dans la pérennité du traitement [⁸] (^{figure 1}).

La mucosite est traitée de façon non chirurgicale par débridement mécanique associé à un traitement antiseptique adapté et au contrôle de plaque de la part du patient.

Il n’existe pas de protocole strict pour la prise en charge de la péri-implantite mais, d’après la revue systématique de Mahato et al. [⁹], une approche chirurgicale régénératrice ou résectrice semble montrer de bons résultats à court terme, nécessitant un suivi sur le long terme pour s’assurer de la pérennité des traitements. Cette approche sera toujours précédée d’un traitement non chirurgical pour réduire l’inflammation tissulaire et évaluer les capacités du patient au contrôle de plaque. Le traitement chirurgical sera réalisé grâce à un lambeau d’accès, associé à un débridement et à une décontamination de surface avec une brossette en titane, un aéropolisseur, un laser ou une implanto-plastie ainsi qu’une décontamination chimique avec de l’eau oxygénée et du sérum physiologique. D’après une étude de Lin et al. [¹⁰], le laser permet une diminution du BoP à court terme mais n’a que peu d’effet sur la réduction de la profondeur de poche et le gain d’attache. Il ne semble pas montrer non plus sa supériorité par rapport à un débridement mécanique.

DÉCONTAMINATION DE LA SURFACE IMPLANTAIRE PAR ÉLECTROLYSE ASSOCIÉE À UNE ROG

Le système innovateur que nous analysons (GalvoSurge GS 1000, Nobel Biocare™) est un système de nettoyage d’implants dentaires conducteurs d’électricité (implants en titane) développé par le Dr Markus Schlee et son équipe. Il est indiqué dans le traitement des péri-implantites pour éliminer le biofilm des surfaces implantaires exposées non ostéo-intégrées.

Cette thérapeutique s’appuie sur un concept électrolytique. L’implant est chargé négativement grâce à la tension et au courant délivrés par l’unité de commande. La solution de nettoyage (formiate de sodium) est pompée à travers la tête de pulvérisation et déposée dans et à la surface de l’implant. Il s’opère une réaction d’électrolyse par division de l’eau en anions (-) et cations hydrogène (H+). Ces cations vont pénétrer le biofilm et arracher des électrons au niveau de l’implant formant des bulles d’hydrogène qui vont soulever et éliminer le biofilm de la surface implantaire [¹¹]. Cette décontamination implantaire est associée à une régénération osseuse guidée (ROG) en fonction du type de défaut osseux péri-implantaire rencontré.

L’étude in vitro réalisée par Ratka et al. [¹²] a montré une différence significative entre l’utilisation du GalvoSurge et l’aéropolisseur en termes de décontamination de la surface implantaire. Les groupes traités avec cette méthode électrolytique n’ont montré aucune présence bactérienne sur les échantillons mis en culture contrairement aux groupes traités avec l’aéropolisseur où l’on retrouve plus de 200 UFC (unité formant colonie). Cette approche prometteuse a donné lieu à un essai clinique randomisé mené par l’équipe du Dr Markus Schlee [¹¹], dans lequel ils ont comparé deux protocoles de traitement sur deux groupes de patients atteints de péri-implantites. Les implants du premier groupe ont été traités avec le système GalvoSurge associé à une ROG ; pour le second groupe, un pré-traitement de 60 secondes avec aéropolisseur a été ajouté au protocole précédent. Lors de la réouverture des sites pour l’évaluation du gain osseux à 6 mois, aucune différence significative n’a été relevée entre les deux groupes. La régénération osseuse était significative pour tous les implants avec une ré-ostéointégration complète pour 50 % des implants, dont les meilleurs résultats ont été retrouvés pour les défauts intra-osseux sans déhiscence. Cette étude clinique reste limitée à 24 patients avec un recul de 6 mois.

Cette même équipe a publié en 2020 un rapport sur les résultats histologiques obtenus lors de l’utilisation de ce système sur le chien. Les coupes histologiques montrent un nouvel os formé en contact direct avec la surface implantaire précédemment infectée, définissant la notion de « ré-ostéointégration ». Elle serait alors possible autour des implants concernés par une péri-implantite, grâce à l’élimination totale des espèces bactériennes de la surface implantaire [¹³]. Une publication de 2021 vient mettre à jour les résultats de leur essai clinique randomisé à 18 mois, montrant un gain osseux radiologique significatif ainsi qu’une amélioration et une stabilité des paramètres cliniques tels que la profondeur de poche, le saignement au sondage et la suppuration à 18 mois [¹⁴].

Ce système de nettoyage est contre-indiqué chez les patients souffrant de maladie parodontale non traitée et non stabilisée et en cas d’allergie au formiate de sodium ou à l’acide lactique. L’espace interdentaire doit être suffisant pour le passage de la tête de pulvérisation avec le connecteur d’implant. La surface exposée de l’implant à traiter ne doit pas dépasser 8 mm en profondeur par rapport à l’épaulement de l’implant. Ce système convient à toutes les géométries d’implants (y compris à connexion hexagonale externe) dont l’épaulement correspond aux dimensions décrites par le fabricant.

Il est conseillé de déposer les composants prothétiques et implantaires (piliers) une semaine minimum avant l’intervention pour favoriser une prolifération gingivale. Le jour de l’intervention, le praticien doit éliminer le tissu de granulation, les résidus de ciment ainsi que le tartre et les dépôts durs présents à la surface de l’implant. La tête de pulvérisation est placée sur l’implant et maintenue sous pression digitale pendant toute la procédure de nettoyage de 2 minutes. Il est conseillé d’utiliser une aspiration non métallique ; les instruments et supports métalliques devront être tenus à distance du système. L’implant dentaire nettoyé fait ensuite l’objet d’un traitement chirurgical de régénération osseuse.

CAS CLINIQUE

Nous présentons le cas clinique d’une patiente âgée de 71 ans, en bon état de santé général. Elle est adressée par son praticien traitant en vue du traitement d’une péri-implantite en site de 36. Les examens clinique et radiologique mettent en évidence une inflammation gingivale associée à une absence de tissu kératinisé en regard de 36 et 37, un saignement au sondage ainsi qu’une alvéolyse autour de l’implant en 36. L’avulsion de la 38 sera réalisée (^{figures 2} à ⁵).

Une thérapeutique parodontale globale est initiée avec une attention particulière au niveau du secteur 3 pour assurer un contrôle de plaque optimal de la part de la patiente et réduire l’inflammation des tissus mous péri-implantaires.

L’étape suivante, forcément chirurgicale dans ce genre de situation, s’articule autour de 4 choix essentiellement :

– lambeau d’assainissement, décontamination de la surface implantaire par des moyens mécaniques et fermeture du site ;

– lambeau d’assainissement, décontamination de la surface implantaire par implanto-plastie puis repositionnement apical des tissus mous ;

– lambeau d’assainissement, décontamination de la surface implantaire par voie électrolytique et tentative de ROG péri-implantaire ;

– dépose de l’implant.

Nous avons fait le choix de la troisième option censée nous permettre de retrouver une situation optimale au niveau osseux péri-implantaire.

La dépose des éléments prothétiques est réalisée 1 semaine avant l’intervention prévue selon le protocole décrit plus haut. Une vis de couverture est mise en place (^{figures 6} et ⁷).

Le jour de l’intervention, après anesthésie locale, un lambeau de pleine épaisseur en vestibulaire et lingual est réalisé. L’accès au site met en évidence la perte osseuse péri-implantaire objectivée à l’aide de la sonde parodontale (^{figures 8} à ¹⁰). Nous sommes en présence d’un défaut osseux complexe, non contenu et qui sort de son enveloppe osseuse.

L’élimination du tissu de granulation et des dépôts durs à la surface de l’implant est réalisée grâce à un aéropolisseur et une curette. Après cette étape, la tête de pulvérisation du système GalvoSurge est mise en place sur l’implant et maintenue sous pression digitale pendant 2 minutes (^{figures 11} à ¹³).

Une fois l’implant décontaminé, une ROG est réalisée avec une grille en titane associée à un mélange d’os allogénique (BioBank) et d’os d’origine bovine (Bio-Oss®, Geistlich). Ce mélange de biomatériaux est placé sous la grille en titane, elle-même fixée par deux clous en titane en vestibulaire et un autre en crestal. Une membrane collagène (Creos™, Nobel Biocare) recouvre le tout, fixée par deux clous : l’un en vestibulaire et l’autre en lingual (^{figures 14} à ¹⁶).

Dans ce cas clinique, la régénération osseuse est indiquée afin de régénérer le défaut intra-osseux péri-implantaire à un mur selon la classification de Giovannoli [⁸]. La décontamination électrolytique nous permet de nous retrouver dans une situation pratiquement comparable à un défaut osseux à un mur lors de la pose initiale d’un implant. Nous réalisons donc cette ROG avec une barrière rigide non résorbable et un mélange d’os non autogène afin de réduire la lourdeur de l’intervention pour la patiente. L’os allogénique (BioBank) favorise un remodelage osseux plus rapide et l’os d’origine bovine (Bio-Oss®) garantit une stabilité tridimensionnelle. Cette décontamination chimique électrolytique nous laisse espérer une régénération osseuse et une ostéo­intégration équivalentes à celles d’un implant que l’on viendrait de placer.

Les lambeaux vestibulaire et lingual sont libérés grâce à une incision périostée pour permettre une fermeture du site sans tension puis associés à des points de suture matelassier horizontal et discontinus rapprochant les berges avec du fil PGA 5/0. Les fils seront déposés 2 semaines plus tard. Un rendez-vous de contrôle intermédiaire à 6 semaines sera fixé pour vérifier le contrôle de plaque, la cicatrisation du site et évaluer la nécessité ou pas d’une greffe gingivale (^{figures 17} et ¹⁸).

Le contrôle à 6 semaines révèle une cicatrisation sans complication particulière. Il met en évidence le besoin d’un aménagement tissulaire en apportant du tissu kératinisé pour garantir une stabilité de l’environnement muqueux péri-implantaire et approfondir le vestibule (^{figure 19}). L’objectif de cette seconde intervention est d’obtenir au minimum 2 mm de tissu kératinisé autour du col implantaire en hauteur et en épaisseur [¹⁵], ce qui permettrait de stabiliser le niveau de l’os marginal péri-implantaire et l’indice de saignement [¹⁶]. La greffe gingivale est réalisée après l’augmentation osseuse afin d’éviter les brides cicatricielles rendant la manipulation des tissus plus difficile.

À 4 mois de la première intervention, une augmentation muqueuse est réalisée grâce à un prélèvement épithélio-conjonctif réalisé au niveau de la tubérosité maxillaire (^{figures 20} à ²²).

À 2 mois de la greffe gingivale et donc à 6 mois de la greffe osseuse, nous réalisons le deuxième temps chirurgical avec une mise en fonction de l’implant. On note une augmentation de la muqueuse kératinisée satisfaisante. Lors de la réouverture du site, la grille en titane est déposée pour accéder à la crête osseuse et à la vis de couverture. Les particules de biomatériaux semblent intégrées dans de l’os néoformé qui comble le défaut initial ainsi que les spires implantaires exposées. Nous procédons à la remise en place du pilier implantaire transvissé. La radiographie post-opératoire témoigne d’un niveau osseux et d’une densité osseuse satisfaisants (^{figures 23} à ²⁷).

À 3 mois, la prothèse d’usage est remise en place suite à un contrôle clinique et radiologique montrant une stabilité des tissus mous et du niveau osseux péri-implantaire. La partie apicale de l’extension mésiale en 35 a été ajustée afin de pouvoir resceller la prothèse dans sa position maximale en évitant de buter sur le gain osseux obtenu par la ROG. Cet ajustement sera réalisé en prenant en considération l’importance d’un profil d’émergence adapté à l’entretien par le patient (^{figures 28} et ²⁹).

Un contrôle post-prothétique est réalisé à 6 mois de la mise en fonction de l’implant. L’examen clinique révèle une muqueuse saine, sans signe inflammatoire. Il n’existe pas de saignement ni de suppuration en regard des implants 36 et 37. L’examen radiologique à presque 1 an et demi de la décontamination semble témoigner d’un niveau osseux crestal et d’une densité osseuse stables (^{figure 30}).

Un suivi semestriel est programmé avec la patiente afin de contrôler cliniquement et radiographiquement cette situation sur le moyen et long terme (^{figure 31}).

DISCUSSION ET CONCLUSION

Les péri-implantites sont des pathologies invasives dont la prévalence est significativement influencée par les antécédents de parodontite [⁷]. Il est donc impératif d’analyser le terrain parodontal du patient et de traiter la maladie parodontale en amont de toute planification implantaire. Le biofilm, les antécédents de parodontite, la présence de résidus de ciment et le statut tabagique du patient sont des facteurs aggravants de cette pathologie dont le contrôle par le praticien et le patient semble être indispensable à la pérennité des traitements implantaires. D’autant plus que nous observons régulièrement les limites de l’efficacité des traitements actuellement disponibles ainsi que le potentiel récidivant de la péri-implantite.

Largement inspirés des traitements parodontaux, les traitements de cette pathologie ont pour objectif principal l’élimination du biofilm tout en préservant l’état de surface implantaire, incontestablement compliqué par l’anatomie en spire et la surface rugueuse des implants qui rendent un nettoyage mécanique difficile. Les traitements mécaniques non chirurgicaux n’apportent aucune amélioration significative dans le traitement des péri-implantites [¹⁷], rendant la nécessité d’une approche chirurgicale régénératrice ou résectrice indispensable. Bien que l’aéropolisseur reste le gold standard dans notre pratique quotidienne pour l’élimination du biofilm de la surface implantaire, on admettra qu’il ne permet pas d’en éliminer la totalité. Les bactéries qui résistent à ce traitement gardent ainsi la capacité de se multiplier et de recoloniser la surface implantaire. Sur ce point, le système utilisé lors de notre intervention (GalvoSurge GS 1000, Nobel Biocare™) est censé éradiquer la totalité des micro-organismes [¹²] et sera associé à une ROG. Le praticien devra aussi mettre en œuvre les gestes cliniques nécessaires au rétablissement d’un environnement muqueux péri-implantaire de qualité et à l’adaptation de la suprastructure implantaire pour favoriser le contrôle de plaque par le patient.

Ce système ne permet en aucun cas de s’affranchir de la sélection des cas cliniques en adéquation avec ses indications et ne peut être généralisé à la prise en charge de toutes les péri-implantites. Il convient de l’utiliser quand le praticien, en accord avec le patient, estime le bénéfice de conserver le ou les implants concernés et par conséquent la prothèse. La cohérence de la réalisation implantaire et du projet prothétique en place, l’adhésion du patient à son traitement et sa capacité d’entretien sont autant de facteurs favorables à la mise en place de cette technique. L’implant ou les implants en question devront pouvoir être réenfouis à la suite de la désinfection et de la régénération osseuse, nécessitant un niveau des pics osseux en mésial et distal supérieur ou au moins égal au niveau du col implantaire pour réduire le risque d’exposition lors de la fermeture des lambeaux.

Dans le cas d’une alvéolyse trop importante, d’une mobilité de l’implant, d’une proximité des axes implantaires ou d’un système implantaire obsolète, la question d’une décontamination ne se pose pas et l’explantation pourra être envisagée.

Cette méthode électrolytique vient enrichir le panel de thérapeutiques s’offrant au praticien dans le traitement de la péri-implantite et propose une approche de décontamination chimique finalement jusque-là inexistante. L’élimination de la totalité des micro-organismes semble laisser une surface en titane de nouveau biocompatible et biodisponible à la réception d’une greffe osseuse. La littérature sur le sujet reste mince et mérite d’être étoffée. L’utilisation de ce système ne montre pas un recul clinique suffisant mais laisse envisager une perspective d’avenir en termes de qualité de la décontamination de la surface implantaire tout en respectant l’état de surface.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.