En 2022, l’outil numérique devient incontournable. La quasi-totalité des prothésistes dentaires français utilise, d’une façon ou d’une autre, l’outil numérique. L’offre de caméras optiques intra-orales s’élargit, permettant de mieux répondre aux besoins des différents praticiens. L’apparition de nouveaux matériaux, usinables uniquement, renforce l’intérêt de l’outil numérique au cabinet et au laboratoire. Cet article présente les avantages de l’outil numérique dans le cadre de la dent dépulpée, depuis la qualité de l’empreinte jusqu’à l’adaptation de la restauration, en passant par les intérêts pratiques pour le praticien et les avantages pour la dent dépulpée en termes d’étanchéité et de résistance biomécanique.

CFAO DIRECTE : ÉTANCHÉITÉ ET RÉHABILITATION BIOMÉCANIQUE IMMÉDIATE

Il est recommandé de restaurer la dent dépulpée au plus vite après le traitement endodontique pour des raisons biomécaniques et pour garantir l’étanchéité [¹] : en moins d’une semaine, une contamination canalaire peut se produire si le traitement endodontique est laissé en contact avec la salive [²].

Biomécaniquement, la dent dépulpée est fragilisée de par la cavité d’accès réalisée et la perte de substance initiale (la composition et la structure de la dentine d’une dent dépulpée ne sont que peu altérées) [³]. Ainsi, la fracture est très probable si la dent n’est pas rapidement et correctement restaurée [¹]. Évidemment, plus la cavité d’accès est conservatrice et moins la dent est fraisée au moment de la préparation, plus les tissus sont préservés et plus la dent est résistante dans le temps et restaurable à l’échéance de la restauration réalisée [¹, ²].

La CFAO directe est l’outil rêvé pour pouvoir réaliser une restauration immédiatement après l’obturation canalaire.

Nous allons illustrer l’intérêt du numérique dans le traitement d’une dent nécrosée. Un confrère nous a adressé une jeune patiente pour le traitement endodontique de sa dent 15 (^{figures 1} et ²). Le matin, le Cavit est déposé (^{figure 3}) et le curetage réalisé en le contrôlant à l’aide de révélateur de carie (^{figure 4}) et d’une fraise boule long col (^{figure 5}). Le nettoyage est finalisé par air-abrasion (^{figure 6}) et un scellement endodontique immédiat est ensuite réalisé (IES : Immediate Endodontic Sealing ; hybridation dentinaire juste avant le traitement canalaire afin de limiter la contamination ou l’endommagement des tissus dentinaires par les solutions d’irrigation et matériaux endodontiques [⁴]) à l’aide d’un adhésif universel en 2 temps (G2 Bond, GC) (^{figure 7}). Nous avons fait le choix de ne pas réaliser un recouvrement périphérique pour des raisons biomécaniques, bien qu’il s’agisse d’une prémolaire. En effet, la crête marginale mésiale était suffisamment résistante pour s’opposer à l’effet de coin, l’épaisseur des cuspides supérieure à 2 mm et nous n’avons pas visualisé de fêlure au niveau du plancher sous microscope, malgré l’application de révélateur de carie. Nous avons réalisé le traitement endodontique sous microscope, obturé à la gutta percha et au ciment oxyde de zinc eugénol, nettoyé et réalisé une reconstitution par matériau inséré en phase plastique (EverX flow, GC) (^{figure 8}).

Une empreinte optique a été prise avec la caméra iTero (^{figures 9} et ¹⁰), puis on envoie le fichier à notre laboratoire, situé à l’étage d’en dessous. Le prothésiste (Thomas Ernst, Global Esthetics) a déterminé les limites de préparation (^{figure 11}), modélisé l’inlay (^{figure 12}), puis il l’a usiné en vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium (e.max CAD, Ivoclar) et maquillé. L’après-midi, nous avons collé l’inlay sous digue (colle Panavia F2, Kuraray) (^{figure 13}) puis contrôlé radiographiquement l’élimination des excès de colle (^{figure 14}).

Ainsi, dans cet exemple, la dent nécrosée a pu être traitée dans son intégralité dans la journée, limitant tout risque de contamination, de perte d’étanchéité ou de fracture pendant la temporisation. En effet, la temporisation après traitement endodontique réduit la probabilité de survie de la dent [²].

Les vidéos 1 à 6 vous permettront de revoir le temps par temps de la restauration d’une dent dépulpée par CFAO directe, avec recouvrement complet : vérification des prérequis en vue de la préparation, reconstitution corono-radiculaire directe, préparation et empreinte optique sous digue plurale, usinage et collage sous digue unitaire. Dans ce cas, un overlay a été réalisé. Notons que la digue plurale aurait permis de traiter plusieurs dents d’une même arcade, par exemple dans un cas de bridge.

MATÉRIAUX USINABLES ET RECONSTITUTION CORONO-RADICULAIRE

Après traitement endodontique, il est nécessaire d’obturer la cavité d’accès et de préparer les tissus à accueillir une restauration coronaire adéquate.

Quand une férule de 2 mm ne peut être maintenue, une reconstitution corono-radiculaire indirecte peut être nécessaire. Différents matériaux usinables permettent de réaliser des inlay-cores : alliages métalliques, composites, céramiques et polymères. Il est aujourd’hui recommandé de choisir un matériau aux propriétés mécaniques proches de celles de la dentine [⁵] et de coller la restauration [¹]. Ainsi, les matériaux composites et hybrides (RCIP : réseaux de céramique infiltrés de polymère, Enamic®) sont, de notre point de vue, les meilleures alternatives : leur module d’élasticité est proche de celui de la dentine [⁶]. Les polymères renforcés en fibres de verre multidirectionnelles (par exemple, Trilor®, Bioloren) semblent moins performants [⁷]. La zircone et les céramiques ont des propriétés mécaniques trop éloignées de celles de la dentine et ne sont donc pas une option de choix [⁸]. Le PEEK (polyétheréthercétone) pourrait être une option mais est encore très peu documenté dans la littérature [⁹, ¹⁰].

Les caméras optiques actuelles permettent une acquisition jusqu’à environ 9 mm de profondeur et une qualité d’adaptation de l’inlay-core usiné très correcte [¹¹]. Il semble que l’adaptation des inlay-cores usinés est meilleure lorsqu’une empreinte optique intra-orale est réalisée que si le prothésiste scanne au laboratoire l’empreinte silicone ou le modèle en résine [¹²].

Il est ainsi possible de demander au prothésiste d’usiner un inlay-core dans un bloc de composite ou d’hybride (cela lui prendra moins de temps que de réaliser un inlay-core métallique traditionnel) [¹³] et vous pourrez le coller, autant que possible sous digue [¹⁴]. L’adhésion de ces inlay-cores usinés semble bonne [¹⁵].

L’Association américaine d’endodontie (AAE) recommande de réaliser la reconstitution corono-radiculaire dans la séance, juste après le traitement endodontique et sous digue si possible [²]. Une chaîne de CFAO directe permet de satisfaire à cette recommandation : le praticien peut réaliser une empreinte optique des canaux juste après avoir fini l’obturation canalaire, puis usiner et coller la reconstitution corono-radiculaire. Les blocs de fibres de verre unidirectionnelles et résine époxy (Numerys GF, iTena) sont encore peu documentés mais pourraient constituer un matériau intéressant (^{figures 15} à ¹⁸).

MATÉRIAUX USINABLES ET RESTAURATION CORONAIRE

Comme on l’a vu, la préparation doit être la plus préservatrice possible, en particulier au niveau cervical afin de pouvoir créer un effet de férule [¹]. Il est également recommandé de coller la restauration [¹].

Ainsi, le praticien a le choix entre 3 catégories de matériaux pour la restauration coronaire [¹⁶].

• Les composites : il est recommandé de privilégier les composites usinables car ils ont généralement un degré de polymérisation supérieur à 95 % et donc des propriétés mécaniques bien supérieures à celles d’un composite obtenu par procédé traditionnel (taux de conversion de 70 à 80 %) ou encore par technique directe (< 60 %). Par exemple, Cerasmart (GC), Lava Ultimate (3M ESPE), Block HC (Shofu)… Notons que ces composites (résines chargées de nanocéramiques) sont très faciles à manipuler (petites retouches, ajustage occlusal, réparations, maquillage en bouche…) et qu’ils tolèrent très bien l’usinage, même à des épaisseurs faibles [¹⁷].

• Les RCIP : il s’agit d’un réseau de céramique infiltré par un polymére sous haute pression (PICN : Polymer-Infiltrated Ceramic Network). L’avantage de ce matériau est que son module d’élasticité est légèrement supérieur à celui de la dentine et intermédiaire entre le module de l’émail et celui de la dentine. Or, les préparations sur dents dépulpées sont souvent amélo-dentinaires, et ce matériau est donc un bon candidat sur le plan biomécanique. Le seul matériau possédant cette micro-structure actuellement est l’Enamic (Vita).

• Les céramiques vitreuses renforcées : en feldspaths - Mark II (Vita), Cerec blocks C (Denstply Sirona) -, en leucite - Empress CAD (Ivoclar Vivadent), Initial LRF (GC) -, en silicate de lithium et zircone - Suprinity (Vita), Celtra Duo (Dentsply) - ou encore en disilicate de lithium - e.max CAD (Ivoclar Vivadent), Initial LiSi block (GC), Cerec Tessera (Dentsply Sirona). Ce sont d’excellents matériaux qui se comportent particulièrement bien quand ils sont collés à l’émail. La céramique est également très favorable sur le plan parodontal (la plaque y adhère moins facilement qu’à l’émail) [¹⁸]. L’usinage endommage légèrement les zones fines et limites de ces matériaux.

La zircone et les céramiques polycristallines sont des matériaux moins faciles à coller et ne répondent donc que partiellement aux recommandations de l’AAE. Ce sont également des matériaux très durs et leur module d’élasticité est très élevé, ce qui signifie que presque toutes les contraintes appliquées sur la restauration seront transmises aux tissus radiculaires sous-jacents et pourront entraîner des fractures au niveau du plancher ou des racines [¹⁹, ²⁰].

Les alliages précieux [²¹] permettent de réaliser des restaurations extrêmement pérennes, avec une précision d’adaptation inégalable (en particulier pour un alliage de type II, par brunissage au niveau des limites), mais ils sont très peu utilisés en France aujourd’hui.

En ce qui concerne les inlays et onlays, peu de preuves permettent d’étayer véritablement le choix du matériau. L’essai clinique CECOIA [²²] que nous avons mené sur 356 patients, avec suivi à 2 ans, n’a pas montré de différence significative entre composite et céramique. D’autres études in vitro vont dans le même sens [²³]. Il nous semble donc que les autres facteurs sont au moins aussi importants que le choix du matériau (en particulier la qualité du traitement endodontique, de la préparation et du collage).

En ce qui concerne les overlays et les couronnes, les trois catégories peuvent être envisagées : le composite et les RCIP amortissent mieux les contraintes et permettent des préparations plus fines [²⁴], tandis que les céramiques se comportent bien en compression, surtout quand elles sont collées à l’émail.

Dans le cas particulier de l’endo-couronne, le matériau de choix a été pendant longtemps le disilicate de lithium [²⁵, ²⁶] mais les composites usinés [²⁷, ²⁸] et les RCIP [²⁹] sont maintenant des alternatives. Les polymères renforcés en fibres de verre multidirectionnelles (Trilor, Bioloren) ne sont pas appropriés [³⁰].

Globalement, le niveau de preuve concernant le choix du matériau pour les restaurations indirectes sur dent dépulpée est faible. L’expérience du praticien ainsi que le contexte clinique ont une grande importance dans le choix du matériau approprié.

PRÉCISION DE L’EMPREINTE : NUMÉRIQUE VERSUS PHYSIQUE

Plusieurs études considèrent les empreintes optiques comme aussi fiables que les empreintes physiques (en matériau élastique) [³¹, ³²] mais une étude conclut que les empreintes physiques bien réalisées restent plus précises [³³].

Il est préférable, pour l’instant, de privilégier l’empreinte optique pour les empreintes sectorielles : le polyéther reste plus fiable pour prendre l’empreinte d’une arcade complète [³⁴].

En cas d’empreinte optique intra-buccale ou au laboratoire, il faut également bien polir les préparations dentaires pour éviter leurs irrégularités [³⁵]. L’idéal est de réaliser les finitions de la préparation avec des loupes ou un microscope [³⁶].

Si le patient présente des restaurations métalliques au niveau de la zone à enregistrer, il peut être préférable de réaliser une empreinte physique : la réflectivité de ces restaurations peut perturber l’empreinte optique et un poudrage ne permettra de résoudre le problème que partiellement [³⁷].

ADAPTER LA RESTAURATION EN FONCTION DU MATÉRIAU ET DE LA TECHNIQUE DE FABRICATION

Tous les matériaux peuvent être mis en œuvre par CFAO mais certains ne peuvent pas l’être par des procédés traditionnels au laboratoire (céramiques polycristallines et RCIP). Le procédé de fabrication a un impact sur les propriétés du matériau. Pour une restauration sur dent dépulpée, il faut donc faire trois choix : empreinte (physique ou optique) + matériau + procédé de fabrication (traditionnel ou CFAO).

• Les alliages précieux étant extrêmement onéreux, ils ne sont usinés que par des machines-outils très perfectionnées. À notre connaissance, il n’y en a pas en France (contrairement à l’Angleterre et aux États-Unis) et les restaurations en or sont plutôt réalisées par coulée. Il semble également que la chaîne conventionnelle (empreinte physique puis coulée) donne des restaurations précieuses plus adaptées que la chaîne CFAO (empreinte optique puis usinage) [³⁸].

• Les alliages non précieux peuvent être coulés, usinés ou obtenus par des techniques additives (frittage laser, impression 3D en cire). Il semble que le frittage laser permette une meilleure qualité d’adaptation de la restauration mais donne une structure plus poreuse et rugueuse [³⁹, ⁴⁰].

• Les vitrocéramiques peuvent être obtenues par usinage ou par pressée. L’adaptation d’une céramique pressée est supérieure à celle d’une céramique usinée [⁴¹] si l’on fait une empreinte chimio-mécanique. Si l’on fait une empreinte optique, il vaut mieux réaliser une restauration en céramique usinée [⁴²].

• Concernant les RCIP, l’empreinte peut être conventionnelle ou optique ; la fabrication se fera nécessairement par usinage [⁴³].

• Concernant le composite, une chaîne numérique pourrait être préférable, qu’il s’agisse des propriétés du matériau ou de l’adaptation de la restauration [⁴⁴].

Toutes les études semblent aboutir au même résultat : il faut choisir entre CFAO et conventionnel. Si l’on prend une empreinte optique, la restauration doit être réalisée par CFAO (usinage ou technique additive). Si l’on prend une empreinte conventionnelle, la restauration doit être réalisée de façon conventionnelle. Le scannage de l’empreinte ou du modèle au laboratoire et l’impression d’un modèle en résine introduisent de petites erreurs supplémentaires dans la chaîne numérique et la restauration est alors moins bien adaptée.

TEMPS DE RÉALISATION DE LA RESTAURATION : EMPREINTE NUMÉRIQUE VERSUS EMPREINTE PHYSIQUE

Le numérique permet de gagner du temps, qu’il s’agisse de l’empreinte ou de la fabrication de la restauration ou de la provisoire.

Une empreinte optique prend entre 7 et 11 minutes tandis qu’une empreinte conventionnelle prend entre 12 et 20 minutes [⁴⁵].

La fabrication d’une couronne en disilicate de lithium, si l’on dispose d’une chaîne de CFAO directe, prend environ 30 minutes [⁴⁶] mais le praticien est libre de travailler pendant ce temps.

Pour une couronne provisoire, le temps total nécessaire est de 65 minutes par CFAO directe (27 min de temps clinique et 37 min de fabrication) contre 129 minutes en technique directe (43 min de temps clinique et 86 min de fabrication). La CFAO fait gagner plus de temps aux jeunes praticiens qu’aux praticiens expérimentés [⁴⁷].

AVANTAGES D’UNE CHAÎNE NUMÉRIQUE

Les patients préfèrent les empreintes optiques aux empreintes conventionnelles [⁴⁸], qu’il s’agisse de leur confort, du réflexe nauséeux déclenché, de leur anxiété ou de la durée [⁴⁹].

L’empreinte numérique permet de vérifier les épaisseurs de préparation. Or, il semble préférable que les restaurations soient suffisamment épaisses au niveau occlusal (au minimum 1,5 mm et jusqu’à 2,5 mm de recouvrement cuspidien pour les overlays en composite, afin de minimiser la fatigue de la restauration et le risque de fracture sous-gingivale) [⁵⁰]. Si la préparation s’avère insuffisante, il est facile et rapide de corriger la préparation et de reprendre l’empreinte, de façon localisée au niveau de la zone corrigée.

On a vu qu’une chaîne numérique complète au cabinet (CFAO directe) permet de réaliser la restauration dans la même journée que le traitement endodontique et que c’est très favorable en termes de continuum endo-prothétique, d’étanchéité et de biomécanique.

On a également vu que la chaîne numérique est optimale lorsque l’on choisit de réaliser une restauration avec un matériau accessible uniquement par CFAO, à savoir la zircone et les RCIP (Enamic).

La CFAO directe permet également l’amélioration des pratiques concernant les préparations et empreintes optiques, de par le feedback direct que reçoit le praticien au vu du modèle 3D obtenu et lors de la conception de la prothèse (CAO) [⁵¹].

En termes de logistique, une chaîne de CFAO directe nous semble plus reposante pour le praticien à plusieurs titres. Elle permet d’éviter les échanges avec le laboratoire et les passages de coursiers. Elle permet au praticien de contrôler lui-même toute la chaîne prothétique. Elle permet aussi de travailler sur des séances longues, par quadrants ou même arcade, et limite, à notre sens, le stress des rendez-vous multiples et de la cadence des rendez-vous courts. Elle évite d’avoir à communiquer au laboratoire les informations de teinte et le maquillage peut être réalisé au côté du patient (voire en bouche pour du composite). Mais ces avantages ont un coût, plus facile à absorber dans un cabinet de groupe. L’idéal est d’avoir une assistante formée pour lui déléguer la fabrication de la prothèse (en général, le praticien trace les limites de préparation) et de travailler sur deux fauteuils.

CONCLUSION

Ainsi, il nous semble que le numérique présente de nombreux avantages dans le traitement de la dent dépulpée, sur les plans biologique (continuum endo-prothétique), fonctionnel (rétablissement immédiat de la fonction et résistance biomécanique), esthétique (maquillage au fauteuil où tous les matériaux sont accessibles) et enfin technique/logistique. Les évolutions de la société, de la CCAM et des matériaux nous incitent à penser que les jeunes praticiens ne pourront faire l’impasse sur le numérique. Et c’est probablement une bonne nouvelle !

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Remerciements

Yasmina El Aatabi, Fabienne Bergeron.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.