Les indications du type de restauration directe, par matériaux composites insérés en phase plastique, ou indirecte, par restaurations réalisées au laboratoire et secondairement assemblées en bouche, ne sont pas clairement établies dans la littérature scientifique. Les taux de succès globaux ne semblent pas changer drastiquement entre l’une et l’autre des techniques.

Quels sont les paramètres cliniques à prendre en compte lors du choix de la technique de restauration ? (^{figures 1} à ⁹)

AU NIVEAU DE LA PERTE DE SUBSTANCE DE LA DENT

• Volume et forme de la perte de substance. Une perte de substance inférieure au tiers du volume coronaire ainsi que des formes irrégulières et fines doivent nous orienter vers des restaurations directes. Les restaurations indirectes nécessiteraient dans ces situations un délabrement supplémentaire inutile.

• Concavité proximale. La présence d’une concavité cervicale en proximal rend plus difficile la bonne adaptation d’une matrice. La technique indirecte permet de lever cette difficulté.

• Point de contact à restaurer. Les situations de restaurations occlusales sont des indications de choix pour la technique directe. La réalisation d’inlay est possible mais ne présente pas d’intérêt particulier, pour un coût et un temps de réalisation supérieurs. En revanche, la reconstruction d’un contact proximal est toujours un défi technique. Si, pour les faibles volumes, la technique directe est à privilégier, les deux techniques trouvent leurs indications pour les volumes plus importants, et il faudra prendre en compte d’autres facteurs pour poser l’indication. Les restaurations occluso-vestibulaires ou occluso-linguales peuvent être aisément restaurées par technique directe. Cependant, dans les cas où un recouvrement cuspidien est nécessaire, la technique indirecte peut être indiquée.

• Recouvrement cuspidien. L’épaisseur des parois est le paramètre principal dans la décision du recouvrement cuspidien. Si une valeur arbitraire d’épaisseur de paroi résiduelle de 2 mm est souvent avancée, la prise en compte du rapport entre largeur et hauteur semble plus pertinente. Un rapport de 1 (cuspide résiduelle aussi large que haute) est une bonne base de sécurité. Un rapport de 0,5 (cuspide 2 fois plus haute que large) peut être considéré comme le départ d’une situation à risque. Entre les deux, d’autres paramètres doivent être pris en compte.

• Présence et type de fêlure. La présence de fêlures doit pousser à un recouvrement cuspidien mais également au choix d’une technique indirecte qui donne accès à des matériaux plus résistants, tenaces et rigides, que le composite en technique directe.

AU NIVEAU DU SECTEUR TRAITÉ

• Nombre de dents à restaurer et nombre de points de contact.

• Présence de diastèmes, accès visuel et instrumental direct.

Dans une situation avec un nombre important de dents à restaurer, avec des pertes de substance de gros volume intéressant les aires de contact proximales, le rapport entre le temps passé et la qualité finale des restaurations est plus souvent en faveur de la technique indirecte.

Au contraire, la présence de diastèmes postérieurs permettant un accès visuel et instrumental direct permet un bon contrôle de la forme et du polissage d’une restauration directe en proximal.

AU NIVEAU DU PRATICIEN

• Maîtrise de la technique directe.

• Capacité de concentration sur de longues séances.

Certains praticiens ont des capacités de vision dans l’espace et une capacité de reproduction de l’anatomie proximale et occlusale plus élevées que d’autres. Il faut avoir conscience de ses limites, notamment de sa capacité de concentration sur de longues séances de restauration en technique directe.

AU NIVEAU DU PATIENT

• Disponibilité.

• Limitations financières.

• Capacité à supporter des longues séances.

Un patient qui est peu disponible et/ou dont les capacités financières sont limitées, nous poussera à réaliser des restaurations directes. Mais cela doit être mis en balance avec les autres paramètres.

CONCLUSION

Finalement, il existe des situations extrêmes pour lesquelles il est facile de choisir. Mais pour un grand nombre de situations, il existe un spectre d’indications qui dépendent de paramètres cliniques objectifs mais aussi de paramètres plus généraux subjectifs.

BIBLIOGRAPHIE

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