Les radiographies rétro-alvéolaires et panoramiques ainsi que le CBCT (Cone Beam Computed Tomography) sont des outils indispensables afin d’évaluer l’environnement direct d’une dent destinée à être extraite et remplacée par un implant. Ces examens sont complémentaires mais la précision des images, leur absence de déformation et leur caractère tridimensionnel confèrent au CBCT une place prépondérante dans le processus de décision. Quelques situations cliniques, arbitrairement choisies, permettront d’illustrer et d’analyser les variations anatomiques qui vont simplifier ou, au contraire, compliquer le traitement.

REMPLACEMENT D’UNE MOLAIRE UNITAIRE MAXILLAIRE

Dans cette indication, la pose de l’implant, immédiate, précoce ou différée, dépend de la position du plancher sinusien et notamment de son degré d’invagination entre les racines. On s’aperçoit que les situations où l’implant pourra être placé sans apport osseux sont exceptionnelles (^{figures 1} à ⁶). A fortiori, la mise en place d’un implant immédiat devra être envisagée avec beaucoup de prudence [¹, ²]. Outre la faible hauteur disponible, le placement à l’intersection des trois alvéoles ne procurera que peu de stabilité latérale. Il faut noter que, lorsqu’un implant immédiat est mis en place dans un tel contexte, il n’est jamais posé de couronne provisoire. On peut donc se demander s’il était vraiment judicieux de le placer le jour de l’extraction. Certains auteurs [³, ⁴] associent implantation immédiate et mise en place d’un pilier de cicatrisation anatomique (Socket Seal Abutment) permettant notamment de fixer les contours gingivaux. Compte tenu de l’invagination fréquente du plancher sinusien entre les racines des molaires maxillaires, le comblement des alvéoles suivi par la réalisation d’une mini-greffe sinusienne et la pose de l’implant 4 à 6 mois plus tard nous paraît être un protocole plus réaliste. D’autant plus que le comblement des alvéoles limite la résorption et que, dans ce secteur, les impératifs esthétiques restent modérés.

REMPLACEMENT IMMÉDIAT D’UNE INCISIVE CENTRALE

Variations de largeur du canal incisif

Paradoxalement, il est souvent plus difficile de remplacer une incisive centrale qu’une incisive latérale. Cela tient à la présence du canal incisif dont le diamètre et l’anatomie (centré ou légèrement déporté, unique ou bifide) varient considérablement d’un patient à l’autre [⁵] (^{figures 7} à ¹³).

Forme et largeur de la crête, position de l’alvéole, quantité et qualité de l’os disponible en palatin

Dans cette indication (remplacement d’une incisive centrale maxillaire), le contrôle de l’axe d’implantation dans le plan sagittal est essentiel [⁶]. Le résultat esthétique et le type de prothèse (vissée ou scellée) dépendent directement de ce paramètre. Cependant, l’anatomie varie considérablement d’un cas à l’autre (^{figures 14} à ¹⁷). Dans certains cas, le praticien dispose d’une grande liberté pour choisir l’axe d’implantation idéal (^{figures 18} à ²⁰). Dans d’autres situations, c’est le contraire et, si l’on veut réaliser une prothèse vissée malgré un axe défavorable, il faudra avoir recours à des implants à col angulé (type Co-Axis®, Southern Implants) (^{figures 21} à ²⁸) ou à des piliers à puits d’accès angulé (type ASC, Nobel Biocare ou AxIN, Anthogyr) [⁷-¹⁰].

REMPLACEMENT D’UNE CANINE MAXILLAIRE EN PRÉSENCE DE LA PREMIÈRE PRÉMOLAIRE

La racine palatine de la première prémolaire est souvent située en position plus mésiale que la racine vestibulaire. Lorsqu’un implant est positionné en lieu et place de 13 ou de 23, cette racine palatine peut interférer avec l’axe d’implantation. Pour ne pas se faire piéger, il est important de ne pas se contenter des coupes perpendiculaires à la crête mais d’observer attentivement les coupes axiales (horizontales) (^{figures 29} à ³¹).

POSE D’IMPLANT DANS L’OS TRÈS PEU DENSE

Au maxillaire comme à la mandibule, il existe parfois des zones radio-claires assez larges dans lesquelles il sera très difficile de stabiliser un implant. Il ne faut pas s’imaginer que la simple pose d’un implant est un stimulus suffisant pour provoquer une densification osseuse significative. De plus, les techniques de forage en rotation inversée (osséo-densification) ne sont pas efficaces dans ces situations extrêmes. Le succès clinique peut pourtant être obtenu en curetant puis en comblant ces zones radio-claires. L’implantation ne se fera pas avant 8 mois de cicatrisation (^{figures 32} à ³⁶). À notre connaissance, il n’existe pas d’études scientifiques validant ce protocole.

CICATRISATION DES GREFFES SINUSIENNES ET GESTION DES COMPLICATIONS

Contrôle immédiat et à 6 mois de la greffe

Après une greffe sinusienne, le CBCT nous permet de vérifier le volume de celle-ci, la bonne répartition du matériau de comblement et l’intégrité de la membrane sinusienne. Cet examen servira également de base de comparaison lorsque, 6 mois plus tard, un nouveau CBCT sera réalisé. En juxtaposant les coupes, on évalue beaucoup mieux la cicatrisation de la greffe et notamment sa reminéralisation [¹¹, ¹²] (^{figures 37} à ³⁹).

Gestion d’une fuite de matériau de comblement

Si une fuite de matériau est constatée, il est important de la localiser à l’aide du CBCT et de vérifier à l’aide d’un nouveau CBCT que celle-ci a été totalement éliminée (^{figures 40} à ⁴⁵).

CONCLUSION

Une analyse fine du CBCT permet d’objectiver les difficultés et d’éviter les pièges constitués par certaines variations anatomiques. En comparant dans le temps plusieurs CBCT, il est possible d’évaluer la qualité de nos traitements et notamment la cicatrisation des greffes.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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