Si les traitements endodontiques présentent un taux de succès élevé en l’absence de LIPOE (92 % dans le cas d’un traitement endodontique initial TEI [¹] et 82 % dans le cas d’un retraitement endodontique RTE [¹, ²]), celui-ci diminue de façon significative lorsqu’une LIPOE est présente (74 % dans le cas d’un TEI et 78 % dans le cas d’un RTE [¹]). Pour faire face à ces échecs potentiels ou lorsque l’accès par voie orthograde est risqué ou contre-indiqué, la chirurgie endodontique représente une alternative thérapeutique de plus en plus mise en œuvre. Quand cette chirurgie n’est pas réalisable, il demeure une alternative : il s’agit de l’extraction-réimplantation (Intentional Replantation ou IR) qui apparaît aujourd’hui encore méconnue alors qu’elle constitue une chance supplémentaire avant l’extraction. Cette technique consiste à extraire la dent de façon atraumatique, à réaliser un traitement endodontique par voie rétrograde en dehors de la cavité buccale, puis à la réimplanter dans son alvéole.

Au vu de l’augmentation du nombre de cas d’auto-transplantation chirurgicale publiés, il nous a paru intéressant d’essayer de codifier cette technique trop souvent ignorée en endodontie en l’illustrant par des cas cliniques.

INDICATIONS

L’extraction-réimplantation est indiquée quand l’accès orthograde n’est pas possible ou comporte des risques pour la dent concernée, et que la voie rétrograde n’est pas réalisable pour des raisons techniques.

Les indications de l’IR reprennent donc la plupart des contre-indications techniques de la chirurgie endodontique :

- accès visuel insuffisant (par exemple, racine distale d’une deuxième molaire maxillaire) ;

- apex, canal latéral ou perforation non accessibles lors d’un accès vestibulaire (position linguale ou palatine impliquant une destruction de tissu osseux déraisonnable) ;

- épaisseur de la corticale vestibulaire [³] importante. En effet, même si des techniques rendent possible la réalisation d’un volet osseux, une corticale épaisse peut rendre la chirurgie endodontique extrêmement complexe ;

- présence d’éléments anatomiques inévitables : sinus, émergence du nerf mentonnier, vaisseaux sanguins. Von Arx et son équipe nous montrent que l’émergence du nerf mentonnier se situe dans la grande majorité des cas entre les apex des deux prémolaires mandibulaires (56 % des cas) [⁴]. La chirurgie endodontique peut alors être contre-indiquée lorsque la probabilité d’atteinte nerveuse est élevée ;

- patient motivé, capable de maintenir une bonne hygiène orale [⁵].

CONTRE-INDICATIONS

L’IR présente des contre-indications propres, importantes à considérer :

- contre-indications médicales à la chirurgie endodontique (risque d’endocardite bactérienne, risque hémorragique, risque infectieux) ;

- anatomie radiculaire : les racines ne doivent pas être divergentes ou présenter une courbure marquée, rendant impossible une avulsion atraumatique ;

- support parodontal faible ou réduit ou épaisseur de la corticale osseuse insuffisante ;

- pronostic mécanique réservé : suspicion/présence d’une fêlure, résorption radiculaire externe ;

- couronne clinique insuffisante en hauteur : impossibilité de saisir la dent avec le davier ;

- présence d’une restauration coronaire avec ancrage : il s’agit d’une contre-indication relative du fait du risque d’endommager la restauration lors de l’extraction. De plus, si la dent est porteuse d’un ancrage radiculaire volumineux, le risque de fêlure/fracture est majoré.

PROTOCOLE

Phase pré-opératoire

Pour les IR, il n’existe pas de consensus sur l’indication d’une couverture antibiotique par voie systémique. La plupart des auteurs la réservent aux patients porteurs de prothèses articulaires récentes (moins de 3 mois) [⁶]. Segura-Egea et al. rappellent que l’utilisation topique d’antibiotiques (tétracyclines : minocycline ou doxycycline, 1 mg pour 20 mL de sérum physiologique pendant 5 min) a montré une meilleure efficacité en comparaison à une antibiothérapie prophylactique par voie systémique [⁷]. Cependant, une méta-analyse récente semble indiquer un bénéfice de l’antibioprophylaxie [⁸], de même que l’AFSSAPS en 2011 qui recommande une antibioprophylaxie pour la population générale dans les cas d’auto-transplantation.

Préparation parodontale du site : dans la majorité des cas, les auteurs recommandent la réalisation d’une thérapeutique parodontale de la zone concernée, associée à un bain de bouche antiseptique en pré-opératoire (chlorhexidine 0,12 %).

Avulsion

Cette partie est considérée, par la plupart des auteurs, comme la partie la plus délicate de l’IR. Les objectifs sont de préserver la dent intacte (couronne et racines) et de ne pas léser les tissus parodontaux. Quelques rares auteurs réalisent une ostéotomie et extraient la dent avec son os alvéolaire. Cette approche, qui présente une difficulté supplémentaire, pose la question du respect de la zone apicale et des structures anatomiques proches [⁹].

L’extraction doit être réalisée lentement, à l’aide d’un davier à mors peu agressifs positionnés au niveau de la couronne clinique. L’utilisation d’instruments susceptibles d’endommager le ligament alvéolo-dentaire et la jonction amélo-cémentaire (comme les élévateurs) est strictement contre-indiquée. À noter que certains auteurs réalisent au préalable une extrusion orthodontique de la dent afin de faciliter l’extraction ou utilisent des daviers atraumatiques avec des mors en silicone (physics forceps) [¹⁰].

Gestion du temps extra-oral (TEO)

Les nombreuses données issues de la traumatologie dentaire nous ont permis d’établir que le temps extra-oral doit être le plus réduit possible pour éviter la nécrose des cellules du ligament parodontal, qui débute après 18 minutes d’exposition à l’air [¹¹]. Une équipe a étudié le taux de survie des cellules parodontales lors de l’IR et a montré que celui-ci était amélioré dès que le temps extra-oral était inférieur à 15 minutes [¹²].

Dans le but de préserver les cellules parodontales, la dent doit être maintenue avec le davier sans contact avec la surface radiculaire. Celle-ci doit être maintenue dans un environnement humide : irrigation avec une solution de conservation (sérum physiologique, Viaspan® ou milieu de Hanks). Chez certains auteurs, la dent est maintenue dans une compresse humide ou baignée de solution via la technique de l’empreinte sectorielle [¹³, ¹⁴] (^{figures 1} et ²) : l’extrémité des racines demeure émergée et accessible à la chirurgie apicale. L’intérêt de cette méthode est de contenir la dent afin de la manipuler facilement en maintenant les cellules parodontales en milieu humide et sans compression.

En fonction des auteurs, le nettoyage de l’alvéole est réalisé ou non. Quand le curetage est réalisé, seul le fond de l’alvéole est concerné. Les parois axiales sont préservées pour éviter d’endommager les cellules du ligament parodontal [¹¹]. Pendant le temps chirurgical extra-oral, l’alvéole peut être protégée par une compresse stérile imbibée des solutions précédemment citées sur laquelle le patient peut serrer [¹⁵].

Traitement par voie rétrograde

Les racines sont inspectées sous aides optiques afin de vérifier l’absence de fêlure/fracture. L’utilisation de bleu de méthylène est recommandée ici.

Dans cette technique, la résection apicale obéit aux mêmes impératifs qu’en chirurgie endodontique. La rétro-préparation en IR peut être réalisée à l’aide d’inserts ultrasoniques de chirurgie endodontique ou d’une fraise diamantée car l’accès extra-oral le permet. L’avantage principal de l’instrumentation rotative est le gain de temps et donc le respect du TEO.

L’obturation est réalisée, de même que pour une chirurgie endodontique, avec un ciment silicate de calcium, de préférence radio-opaque : ProRoot MTA® (Dentsply Sirona), TotalFill® Fast Set Putty (FKG), Biodentine® (Septodont). TotalFill® Putty (FKG) présente deux avantages en termes d’utilisation :

- une prise lente (possibilité de le préparer dès la fin de l’anesthésie comme en chirurgie endodontique) ;

- mise en œuvre simplifiée (pas de spatulation, viscosité importante qui facilite la préparation de tronçons).

Réimplantation, contention et contrôle de l’occlusion

La dent est ensuite replacée dans l’alvéole, le patient vient serrer doucement sur une compresse.

L’occlusion est vérifiée et le cliché post-opératoire est réalisé à l’aide d’un angulateur de Rhin.

La réalisation d’une contention est sujet à controverse dans la littérature :

- si la stabilité primaire est bonne : aucune contention ne semble nécessaire ;

- si la mobilité est plus importante : la contention est indiquée et sera réalisée à l’aide d’un point de suture en croix (il est possible de rajouter un point de composite sur la couronne pour stabiliser le fil de suture) ou par la mise en place d’une contention souple. Celle-ci (fil métallique de 0.3-0.4 collé au composite fluide) est maintenue entre 7 et 21 jours selon les auteurs [¹⁶]. Dans la majorité des cas, la durée recommandée de la contention est de 2 semaines, comme cela est le cas en traumatologie pour les luxations. En effet, après 2 semaines, le ligament parodontal retrouve une valeur mécanique de 50 % de sa valeur initiale permettant la dépose de la contention. De plus, cette dépose à 2 semaines permet à la dent traitée de conserver sa mobilité physiologique afin de faciliter la cicatrisation du ligament parodontal [¹⁷].

Conseils post-opératoires

Les recommandations post-opératoires sont proches de celles d’une chirurgie parodontale, avec notamment une alimentation molle et le maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire (brosse à dents souple et bain de bouche antiseptique pendant 1 semaine).

Suivi post-opératoire

Si une contention est mise en place, la dépose se fera à 2 semaines et l’occlusion sera vérifiée une nouvelle fois.

Le suivi sera plus long et plus régulier que dans le cas d’une chirurgie endodontique classique. En effet, du fait de la rupture totale volontaire du ligament parodontal, les probabilités de résorptions radiculaires externes sont majorées. Les contrôles doivent se faire à 1 mois, 6 mois et 1 an. Après cette période, il reste nécessaire de contrôler la dent une fois par an (lors de la séance annuelle de détartrage par exemple) pendant une période de 5 ans minimum.

CAS CLINIQUES

Les situations cliniques qui illustrent cet article ont été réalisées au sein du service de médecine bucco-dentaire de l’hôpital Henri-Mondor.

Situation n° 1

Une patiente de 47 ans, en bonne santé générale, est adressée par son praticien pour le retraitement endodontique de la 17. Elle nous rapporte des sensibilités persistantes sur cette dent traitée 6 mois auparavant par un autre praticien.

Anamnèse

La patiente est en bonne santé générale et ne présente pas d’allergie connue. Il n’y a aucun traitement médicamenteux en cours.

Examens clinique et radiographique

Le résultat de l’examen clinique est résumé dans le ^{tableau 1}. Sur la rétro-alvéolaire 2D (^{figure 3}), le traitement endodontique semble inadéquat en longueur au niveau de la racine mésiale avec présence d’un bris instrumental au-delà de la courbure dans le tiers moyen radiculaire. Enfin, nous observons une image radio-claire caractéristique de lésion inflammatoire d’origine endodontique au niveau des apex confluents de cette dent.

Dans l’élaboration de la prise en charge thérapeutique de cette parodontite apicale chronique avec épisodes aigus, l’accès chirurgical a d’abord été privilégié du fait de la présence du bris instrumental au-delà de la courbure de la racine MV. Cependant, l’ouverture buccale limitée de la patiente, la présence d’une corticale vestibulaire intacte, la présence de racines convergentes et la probabilité d’un délabrement radiculaire important lié à la dépose du bris instrumental nous ont amené à proposer l’IR comme alternative thérapeutique.

Afin de préparer cette intervention, un CBCT a été réalisé (^{figures 4} et ⁵) et a confirmé la présence d’une LIPOE en regard des 3 racines convergentes.

Ordonnance pré-opératoire

La patiente étant en bonne santé générale, nous avons uniquement prescrit du paracétamol pour gérer les éventuelles sensibilités post-opératoires. Il n’y a pas eu de couverture antibiotique prophylactique.

Extraction de la dent

La dent est mobilisée délicatement au davier atraumatique. Dans ce cas, nous n’avons pas réalisé de curetage de l’alvéole pour limiter tout risque de communication bucco-sinusienne.

Chirurgie endodontique

Une fois la dent extraite, la chirurgie endodontique est réalisée : résection des racines sur 3 mm (instrumentation rotative) (^{figure 6}), préparation rétrograde sur 6 mm (EndoSuccess, Satelec) (^{figure 7}), dépose du bris instrumental et obturation avec un ciment silicate de calcium (TotalFill® Fast Set Putty, FKG) (^{figure 8}).

Pendant toute la chirurgie, la dent est tenue par la couronne avec le davier et est irriguée avec du sérum physiologique. Le temps extra-oral mesuré est de 12 minutes.

La dent est réimplantée dans l’alvéole, la stabilité primaire est bonne. Aucune contention n’est réalisée.

Un cliché post-opératoire confirme le repositionnement correct de la dent dans l’alvéole (^{figure 9}).

Contrôle

Lors du premier contrôle à 1 mois, la patiente nous rapporte une sensibilité modérée pendant 3 jours après chirurgie.

Depuis, la dent est asymptomatique, la mobilité est physiologique.

Lors du contrôle à 6 mois, la dent reste asymptomatique (^{tableau 2}). Le cliché rétro-alvéolaire montre une bonne cicatrisation de la LIPOE (^{figure 10}). Un CBCT de contrôle (^{figure 11}) est réalisé dans le but de vérifier l’absence de résorption radiculaire externe, qui est une complication relativement fréquente de l’IR. Aucune résorption radiculaire n’est observée.

À noter que la restauration coronaire n’a pas été réalisée malgré nos indications post-opératoires. Nous demandons la restauration d’usage. Nous suivrons la patiente tous les ans pour un contrôle annuel sur une période minimum de 5 ans.

Situation n° 2

Une patiente de 49 ans nous est adressée par un confrère. Celui-ci a réalisé le traitement de la 35, deux ans auparavant, suite à un diagnostic de parodontite apicale chronique. La réalisation d’un CBCT de planification implantaire (^{figures 12} et ¹³) montre alors que la LIPOE sur 35 persiste dans son volume initial.

La patiente nous rapporte une absence de sensibilité ou d’épisodes douloureux/infectieux sur cette dent.

Anamnèse

La patiente est en bonne santé générale et ne présente pas d’allergie connue. Il n’y a aucun traitement médicamenteux en cours.

Examens clinique et radiographique

Les résultats sont rapportés dans le ^{tableau 3}.

Prise de décision thérapeutique

La réintervention par voie orthograde est contre-indiquée car :

- le traitement endodontique initial a été réalisé dans les règles de l’art ;

- la restauration coronaire est récente, esthétiquement satisfaisante, parfaitement étanche.

La chirurgie endodontique est contre-indiquée du fait de la proximité de l’émergence du nerf mentonnier.

À noter que le projet implantaire du secteur 3 est programmé et requiert une éradication du foyer infectieux de 35.

Au vu de ces différents éléments, une IR est proposée à la patiente.

Protocole

Il est similaire au cas numéro 1 avec quelques différences. Le temps extra-oral était de 9 minutes, le fait de n’avoir qu’une seule racine à traiter ayant permis la réduction du temps extra-alvéolaire. Nous avons également séparé les rôles : un opérateur en charge du curetage de la lésion et un opérateur réalisant la chirurgie endodontique.

La stabilité primaire étant satisfaisante, aucune contention n’a été réalisée. Le cliché rétro-alvéolaire post-opératoire réalisé permet de vérifier le bon repositionnement de la dent (^{figure 14}).

Contrôle

Lors du premier contrôle à 1 mois, la patiente nous rapporte une sensibilité modérée pendant 7 jours après la chirurgie.

Puis, la dent devient asymptomatique avec une mobilité physiologique.

Lors du contrôle à 6 mois, la patiente évoque l’apparition, quelques semaines auparavant, d’une sensibilité à la palpation en vestibulaire (^{tableau 4}). Sur le cliché rétro-alvéolaire 2D (^{figure 15}), nous observons une radio-clarté au niveau du tiers médian radiculaire.

Nous réalisons un CBCT de contrôle pour préciser cette image (^{figure 16}).

Les coupes obtenues montrent que la LIPOE en apical a régressé. Par contre, en vestibulaire, nous observons une résorption radiculaire externe de forme elliptique à grand axe corono-apical. Cette zone correspond à la zone sensible à la palpation rapportée par la patiente.

Le pronostic mécanique de la dent étant compromis (destruction de la moitié vestibulaire de la racine avec un grand axe de 4 mm à mi-hauteur de l’ensemble couronne/racine, phénomène de résorption potentiellement à évolution rapide) et compte tenu du projet implantaire dans la zone plus postérieure, nous décidons d’indiquer l’extraction de cette dent.

Pour expliquer cet échec, plusieurs hypothèses peuvent être évoquées :

- la trop fine épaisseur de la corticale dans cette zone avant intervention avec une possible fracture de l’écaille corticale lors de l’extraction ;

- un éventuel défaut ponctuel préexistant du cément dans cette zone, rendant la zone dentinaire sous-jacente accessible à l’effet de résorption d’un tissu de granulation ;

- une possible fêlure radiculaire induite par un effet de coin de l’ancrage radiculaire sur cette dent lors de la fonction, étant donné l’absence de calage postérieur de ce côté.

CONCLUSION

Les travaux de Andreasen en traumatologie de la dent permanente mature ont permis une avancée considérable des connaissances sur les dents réimplantées. Plus récemment, les évolutions dans le domaine de la chirurgie endodontique (ciments silicates de calcium proposés par de nombreux fabricants en viscosité Putty et prêts à l’emploi, diminution du prix des aides optiques, diversité des propositions commerciales sur les inserts US, multiplication de l’offre en formation continue sur ce thème) ont fait progresser, par la multiplication du nombre de cas, la réimplantation intentionnelle en termes de résultats attendus. Ces évolutions permettent aujourd’hui de proposer l’IR comme une véritable alternative à la réintervention par voie rétrograde lorsque celle-ci est contre-indiquée par des facteurs médicaux, d’accès instrumental ou de proximité des structures anatomiques voisines.

Cependant, le fait que l’IR conserve malgré tout aujourd’hui la « dernière place » dans la hiérarchie des thérapeutiques endodontiques proposées s’explique, d’une part, par le volet « extraction atraumatique » qui demeure une étape techniquement délicate, rendant la RI sans doute moins prédictive que les autres options, par la gestion du TEO (cliniquement contraignant) et, d’autre part, par le risque de résorption radiculaire externe majoré [¹⁸] (notre deuxième situation clinique illustre ce risque). Enfin, il n’existe pas de consensus sur le protocole clinique (curetage de l’alvéole, antibioprophylaxie) [¹³].

Toutefois, il est important de souligner que cette thérapeutique présente un bon taux de succès : Torabinejad et son équipe ont comparé 8 études et obtenu un taux de survie de 88 % [¹⁸]. Il semble donc que cette technique devrait être proposée de façon plus systématique comme une alternative valide lorsque les accès orthograde et rétrograde sont contre-indiqués ou présentent un risque identifié important.

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Remerciements

Au Dr Loic Savanne qui a réalisé l’extraction de la dent et le Dr Paul Laccourreye pour la réalisation des photos du cas clinique 1.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.