Mouvements orthodontiques contrôlés et augmentation tissulaire en secteur esthétique implantaire

Le remplacement des dents situées en secteur esthétique par des implants représente actuellement une des procédures les plus lourdes en termes de durée de traitement et de manipulations tissulaires. D'un point de vue prothétique, la gageure est d'obtenir un résultat le plus naturel possible. Ces difficultés proviennent des conséquences de l'avulsion de dents fracturées ou atteintes parodontalement, mais également d'une atrophie morphologique ostéomuqueuse qui s'installe au long cours quand elle n'est pas aggravée par la présence d'une prothèse amovible partielle ou totale.

Des protocoles ont été développés pour corriger ces effets : la régénération osseuse guidée [¹], les greffes de blocs osseux [²], les chirurgies muco-gingivales implantaires [³] inspirées de la parodontie. Citons également la céramique rose qui, depuis peu, semble retrouver des indications.

Ces techniques ont toutes un même but : concourir à la restauration esthétique de manière prévisible et reproductible. La stabilité de ces résultats à long terme fait également partie de ces objectifs.

Dans certaines situations, une technique non chirurgicale, l'extrusion orthodontique forcée, permet d'augmenter les supports osseux et gingival de sites implantaires [⁴ -⁷]. Programmée avant l'extraction dentaire, cette technique crée un site receveur implantaire plus favorable par migration de la dent en direction coronaire. En migrant, la dent entraîne avec elle ses structures parodontales et son attache épithélio-conjonctive. La gencive marginale et l'os sous-jacent se retrouvent après l'extrusion orthodontique forcée à un niveau plus coronaire [⁸], favorisant ainsi la gestion implantaire en secteur esthétique. Au terme de ce mouvement, une contention est souvent nécessaire [⁹] d'une durée équivalente à celle du déplacement.

Cet article décrit deux applications de cette technique en secteur antérieur, l'une en préparation à une implantation, l'autre en aménagement d'une crête édentée d'une prothèse implanto-portée.

Présentation de cas

1^er cas

Protocole orthodontique

Sur la recommandation de son chirurgien-dentiste, la patiente, âgée de 39 ans, est venue consulter pour une canine supérieure gauche fêlée. Son état de santé général était satisfaisant et ne nécessitait aucune adaptation au traitement. La dent était porteuse d'une restauration céramo-métallique comprenant un ancrage radiculaire. La gencive enflammée présentait un aspect lisse ainsi qu'une récession vestibulaire de 3 mm, liée à une parodontite localisée, rendant ainsi instables les tissus mous de recouvrement (Fig. ¹). Le praticien référent avait prévu la réfection de la coiffe de la 24 qui était devenue une dent unitaire, non solidarisée à la 23.

Le diagnostic de lésion radiculaire a été confirmé par la présence d'une poche profonde et localisée à 9 mm en mésio-vestibulaire de cette canine (Fig. ¹). Le sondage parodontal périphérique n'indiquait pas de perte d'attache. La dent ne pouvait pas être conservée dans le cadre d'un traitement habituel. Son avulsion a donc été décidée, la patiente ayant été informée de l'état irrécupérable de cette canine. Préalablement à cette extraction en vue de la pose d'un implant, une extrusion orthodontique forcée a été pratiquée.

Une radiographie rétro-alvéolaire montrait cette lésion parodontale d'origine endodontique et dont le profil osseux présentait un aspect angulaire (Fig. ²). Ce défaut osseux était incompatible avec les critères requis pour la création de papilles gingivales.

L'éruption orthodontique forcée, pratiquée au niveau de cette canine fêlée, a permis de préserver et d'améliorer le support alvéolaire avant le placement implantaire. La racine de cette canine était longue. Ce cas se prêtait donc parfaitement à cette pratique, l'une des contre-indications à l'extrusion étant les dents à racines courtes. Les autres contre-indications étaient : la présence d'inflammation parodontale et les dents ankylosées ou fracturées verticalement.

La stabilité des tissus mous à long terme est une des conditions du succès des traitements implantaires. Aussi, il est recommandé de disposer d'une épaisseur d'os d'au moins 2 mm en vestibulaire de l'implant. Le mouvement orthodontique a donc pour but de déplacer la quantité de tissus non seulement nécessaire, mais également au-delà afin de compenser la résorption osseuse consécutive à l'acte chirurgical implantaire qui suivra.

Les particularités du traitement implantaire ont été expliquées à la patiente, en soulignant l'enjeu sur l'expression du sourire. Cette dernière a clairement exprimé son désir d'un résultat qui devait lui apporter toute satisfaction, surtout sur un plan esthétique. Les réserves d'usage ont été émises sur le challenge que représente un tel traitement.

Un plan de traitement a été établi. Il comprend les étapes suivantes :

- une phase d'assainissement parodontal ;

- la traction orthodontique de la canine ;

- l'extraction et la pose immédiate d'un implant avec un aménagement muco-gingival ;

- la pose d'une dent provisoire après ankylose implantaire afin de guider la gencive dans la création d'un feston gingival ;

- la restauration par des prothèses permanentes non solidarisées de 23 et 24.

De retour dans son pays, la patiente, d'origine japonaise, a préféré mettre à profit ce long séjour pour engager le traitement orthodontique confié à son praticien japonais qui lui a confirmé l'indication de ce traitement.

La technique utilisée a consisté à déposer les restaurations sur 23 et 24, et à les remplacer par 2 dents provisoires solidarisées et collées à la 22, la 23 n'étant munie que de sa face vestibulaire (Fig. ³). La 24 était pourvue d'un fil métallique rigide horizontal qui servait de point fixe pour tracter la 23 en retenant une chaînette élastique fixée de l'autre côté sur un crochet façonné et scellé dans le canal de la racine de cette 23 (Fig. ⁴).

Cette chaînette élastique (Ormodent®) est constituée selon la référence, d'anneaux serrés, espacés ou très espacés et exerce une force continue. Les forces impliquées dans le déplacement doivent être légères, de l'ordre de quelques dizaines de grammes. Si le mouvement dépasse la capacité d'adaptation des tissus - dans le cas où les forces appliquées sont trop importantes -, la migration ostéo-muqueuse sera alors moindre [¹⁰]. Lorsque les forces dépassent 50 grammes, l'extrusion est rapide, mais la limite au-delà de laquelle les tissus ne suivent plus la dent est vite atteinte. Un risque d'ankylose radiculaire existe dans cette situation.

Au fur et à mesure du déplacement de la racine de la 23 (selon la dent et son parodonte, cette extrusion variait de 1 à 4 mm par mois), la chaîne perdait de sa force et devait être remplacée par une chaîne plus active.

À la fin de la période d'extrusion et de contention, la patiente, de retour du Japon, a été revue. L'examen clinique, une fois les restaurations provisoires sur 23 et 24 déposées par le praticien référent, mettait en évidence une amélioration des paramètres parodontaux due à la migration dans son axe de la canine. Le sondage parodontal en mésio-vestibulaire indiquait un gain d'attache de 5 mm avec une poche résiduelle à 4 mm. La quantité de gencive de la 23 a été augmentée (Fig. ⁵).

Protocole implantaire

La 23 a été extraite et remplacée immédiatement par un implant du Straumann Dental Implant System® à surface SLA. La technique d'accès était celle d'un lambeau destiné à préserver la gencive interdentaire. Après anesthésie locale, une première incision palatine arciforme (Fig. ⁶) a été effectuée entre la face palatine de la 22 et la face palatine de la 24. Une incision verticale sur la face vestibulaire en distal de la 25 a permis de donner plus de liberté au lambeau. Elle a été complétée par des incisions intrasulculaires sur les 23 et 24. Le lambeau a été ensuite récliné dans toute son épaisseur en vestibulaire (Fig. ⁷).

La 23 a été extraite à l'aide d'un périotome afin de préserver l'os alvéolaire et l'implant de 10 mm a été posé dans l'axe prothétique dans une position verticale apicale de 2 mm par rapport aux collets des dents adjacentes (Fig. ⁸). Dans cette position, le col lisse de l'implant de 1,8 mm de hauteur était enfoui sous le niveau osseux. La raison de ce positionnement inhabituel pour un implant non enfoui était qu'une résorption minime imprévisible de l'os alvéolaire augmenté était possible suite au traitement orthodontique. Il s'agissait donc d'anticiper ce retrait éventuel et d'éviter à la gencive vestibulaire de griser si l'implant métallique devait être visible par transparence des tissus mous.

La déhiscence osseuse en vestibulaire et la dimension horizontale du défaut osseux par rapport à l'implant ont demandé réflexion : quelle attitude thérapeutique pour ce défaut complexe qui correspondait à la partie fêlée de la racine extraite (Fig. ⁹) ?

En ce qui concerne la partie laissée vide et qui s'étendait du bord de l'alvéole au titane, Wilson et al. ont montré que si cette distance horizontale était inférieure à 2 mm, il se produisait un comblement osseux spontané, sans apport de matériau de comblement [¹¹]. Dans une seconde étude, ils ont montré que l'utilisation d'un greffon de tissu conjonctif utilisé comme membrane permettait de traiter, sans aucun comblement, que le caillot lui-même, des défauts horizontaux allant jusqu'à 4 mm [¹²]. Selon ces auteurs, combler ce vide horizontal ne permettrait pas d'augmenter l'ostéointégration des implants à surface TPS ni des implants à surface SLA.

La technique décrite dans ces deux études est celle que nous avons choisi d'appliquer à ce cas. Le protocole de greffe de conjonctif enfoui est classique avec un prélèvement sur la tubérosité maxillaire (Fig. ¹⁰ et ¹¹).

Le greffon conjonctif a été positionné de façon à recouvrir l'implant, muni d'une coiffe de cicatrisation biseautée, ainsi que la déhiscence et le défaut horizontal osseux. La racine de la 24 a été surfacée, puis le lambeau a été repositionné sur le greffon, lui-même suturé au lambeau pour qu'il reste fixe (Fig. ¹² à ¹⁴).

Des soins postopératoires ont été dispensés 15 jours après (Fig. ¹⁵). Puis 5 semaines plus tard, la coiffe biseautée (Fig. ¹⁶) a été remplacée par une coiffe de cicatrisation cylindrique (Fig. ¹⁷), entraînant ainsi la modification morphologique gingivale.

Au bout de 2 mois, après vérification de l'ostéointégration, une dent provisoire a été posée le temps que la cicatrisation de la gencive soit complète et adéquate, et que la prothèse définitive soit confectionnée. Elle a été réalisée sur une partie secondaire provisoire RN SynOcta® Méso (composée de 2 matériaux, plastique PEEK blanc et titane) comprenant une vis intégrée (Fig. ¹⁸). Cette coiffe peut être taillée directement en bouche ou sur un modèle de travail issu d'une empreinte de l'implant. La dent primaire a été scellée sur la partie secondaire, elle-même vissée avec un couple de torque entre 15 et 35 N/cm (Fig. ¹⁹), le pertuis de la vis ayant été préalablement obturé à l'aide d'une boulette de gutta-percha.

La prothèse définitive a été réalisée avec le système prothétique SynOcta® qui a permis de repositionner avec précision la partie secondaire sur le modèle de travail. La connexion par octogone interne propre à ce système a simplifié la procédure. Il existe une large gamme de piliers usinés ou à surcouler.

Trois mois après, une coiffe céramo-métallique a été scellée définitivement sur un pilier transvissé façonné (Fig. ²⁰). Du point de vue de la cinétique mandibulaire et du schéma occlusal, une fonction de groupe a été établie du côté travaillant.

Le suivi a consisté en des visites périodiques et des examens clinique et radiographique (Fig. ²¹). À 1 an, la stabilité tissulaire péri-implantaire et le résultat esthétique étaient préservés.

2^e cas

Une patiente de 45 ans a été adressée pour une consultation d'implantologie. Il s'agissait de remplacer la canine supérieure droite qui présentait une résorption interne et qui devait être extraite. La patiente souhaitait également une amélioration de l'aspect esthétique de ses dents antéro-supérieures.

L'examen clinique et radiographique (Fig. ²²) montrait l'atteinte radiculaire (résorption interne) de la 13, la condamnant. Un implant était localisé en position de la 12 ; les 11, 21 et 22 étaient des dents naturelles porteuses de coiffes céramo-métalliques (Fig. ²³). Toutes étaient unitaires à l'exception des 12 et 11 qui étaient solidarisées.

L'examen scanner localisé sur la 13 montrait une présence osseuse suffisante pour la pose d'un implant endo-osseux. Sur le plan esthétique, c'est la disparité présentée par les collets gingivaux des dents et implants du secteur considéré qui devait être corrigée (on décrit comme un sourire plaisant celui où le niveau gingival vestibulaire de la latérale est apical à une tangente passant par les collets gingivaux des deux dents de part et d'autre). D'autre part, les dents antérieures n'avaient pas les proportions favorables à l'esthétique (une incisive centrale maxillaire devait présenter un rapport entre sa largeur et sa longueur de 75 à 80 % pour être harmonieuse).

L'objectif de la thérapeutique soumise à la patiente a été de poser un implant à la place de la 13, d'aligner la gencive marginale vestibulaire de la 11 avec celle de la 21. Quant au collet de tissus mous péri-implantaires de la 12, il ne pouvait être modifié et nous avons eu recours à un artifice prothétique.

Le plan de traitement comprenait les étapes suivantes :

- un assainissement parodontal ;

- la dépose des deux prothèses fixées solidarisées sur 12 et 11 et la pose de 2 dents provisoires unies ;

- la traction orthodontique de la 11 ;

- l'extraction chirurgicale de la 11 combinée à la technique de préservation de l'os alvéolaire par un greffon épithélio-conjonctif [¹⁴] ;

- l'extraction chirurgicale de la 13 et la pose immédiate d'un implant endo-osseux ;

- la pose des prothèses définitives de 13 à 22 se décomposant comme suit : bridge céramo-métallique implanto-porté 13,12, extension 11 ; 21 et 22 unitaires.

Après dépose de la réalisation prothétique unissant la 12 (implantaire) à la 11 (dent naturelle), un fil orthodontique rigide (0,7 mm de diamètre) a été scellé dans le canal de la 11 et façonné de manière à présenter une extrémité recourbée en point d'interrogation (Fig. ²⁴). Un bridge provisoire scellé sur l'implant en 12 a été modifié et présentait un fil métallique constituant une traverse libre dans la résine évidée de la 11. Un élastique a été ensuite activé de la racine de la dent au fil horizontal (Fig. ²⁵). La résine libérée devait permettre l'espace requis pour l'extrusion de la racine de la 11. Lorsque l'élastique n'était plus actif, après déplacement dentaire, celui-ci était remplacé par un élastique plus court (tous les 10 jours). Au fur et à mesure de l'extrusion, le bord marginal vestibulaire de la provisoire a été raccourci pour laisser la place nécessaire au déplacement (Fig. ²⁶ et ²⁷).

À deux mois, à la fin de ce déplacement orthodontique, la racine de la 11 a été extraite par la technique de préservation de l'os alvéolaire par un greffon épithélio-conjonctif (Fig. ²⁸). À ce stade, la 11 a été remplacée par le bridge provisoire en 12 avec la 11 en porte-à-faux.

L'alignement des collets gingivaux, selon les critères esthétiques, nous a conduit à réaliser de la céramique rose au collet de la 12, en accord avec la planification initiale. Les prothèses définitives ont été mises en place dans un environnement sain et un contour gingival harmonieux (Fig. ²⁹).

Le résultat obtenu par extrusion orthodontique de la 11 est resté stable dans le temps à deux ans cliniquement et radiographiquement (Fig. ³⁰ et ³¹).

D'autres techniques d'extrusion sont possibles et dépendent du contexte clinique. Citons celle consistant à coller un fil rigide sur la face vestibulaire des dents voisines en vue de créer un ancrage fixe, sur lequel est accroché un élastique de traction qui agit sur la dent à déplacer. Dans ce cas, le patient doit être revu régulièrement pour un ajustage occlusal de la dent extrusée.

Une autre technique consiste à positionner des brackets orthodontiques sur les dents adjacentes à celle à déplacer, son bracket étant plus coronaire. La correction est possible grâce à un fil en nickel-titane qui est un alliage à mémoire de forme.

Discussion

Le résultat esthétique des restaurations implanto-portées en secteur antérieur dépend étroitement des interrelations entre les contours osseux et gingivaux. La zone la plus sensible de cette région anatomique est l'os du septum, mais le défi esthétique reste tout aussi aigu dans des situations où le cadre muqueux est déséquilibré.

Face à ces deux situations, l'extrusion orthodontique a montré qu'elle pouvait être une solution avantageuse.

Les options de traitement sont nombreuses et génèrent des résultats superposables. Parmi celles-ci, l'éruption forcée est la seule technique non chirurgicale, d'où son succès auprès des patients toujours en quête de confort. Les seuls freins à son utilisation sont :

- le port d'un dispositif contraignant, visible la plupart du temps ;

- les coûts supplémentaires liés à l'appareillage orthodontique et aux visites régulières nécessitées par les changements d'élastique et les contrôles ;

- la durée du traitement. Plusieurs semaines à quelques mois de port du dispositif sont souvent nécessaires pour modifier la situation osseuse et muco-gingivale. Il faut donc s'assurer de l'engagement du patient.

Les deux cas cliniques présentés sont caractérisés, l'un par un défaut parodontal sévère contre-indiquant l'implant, l'autre par une disparité gingivale particulièrement disgracieuse affectant les deux incisives centrales. Ils montrent l'intérêt de l'extrusion orthodontique dans la préparation des sites esthétiques.

Conclusion

L'éruption forcée est une technique que tout praticien doit pouvoir mettre en oeuvre dans le remodelage des tissus durs et mous supportant la dent avec un bon pronostic. Le but de cette augmentation non chirurgicale est de garantir une stabilité tissulaire et une longévité à l'implant qui remplacera la dent à la fin de l'éruption forcée.

Le respect de l'application des règles des techniques orthodontiques et des forces contrôlées à cette orthodontie mineure est essentiel de manière à ne pas dépasser la capacité d'adaptation physiologique tissulaire. Cependant, cette technique se distingue de l'orthodontie conventionnelle par son caractère simple et plus rapide. L'éruption forcée présente l'avantage par rapport aux techniques chirurgicales reconstructrices de mimétisme colorimétrique gingival, puisqu'il n'y a pas d'apport de greffon provenant d'un autre site.

Cette technique est polyvalente du point de vue de ses indications puisqu'elle permet aussi bien d'aménager un site implantaire qu'une crête prothétique comme l'illustrent les deux cas présentés dans cet article.

Ne s'appliquant pas à la correction de défauts osseux complexes notamment de manière limitée en ce qui concerne l'augmentation en hauteur de l'os interproximal, elle reste un protocole prévisible permettant de créer un profil d'émergence favorable à l'intégration esthétique des prothèses implantaires.

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