Le concept Bone Control®

De nombreuses restaurations prothétiques amovibles ou implanto-portées concernent la zone du prémaxillaire. Cette région anatomique est très exposée d'un point de vue traumatique. Un édentement dans ce secteur ou une restauration prothétique mal intégrée auront un retentissement esthétique discriminatoire pour le patient.

Le prémaxillaire est aussi concerné par les phénomènes de résorption, dont les étiologies sont nombreuses (Fig. ¹). Au maxillaire, la résorption après la perte des dents est 4 fois plus rapide qu'à la mandibule[¹]. Ce phénomène explique le recours fréquent aux greffes dans la zone du prémaxillaire[² - ⁵].

Des chirurgies de compensation des volumes osseux insuffisants ou de défauts morphologiques existent (Fig. ²). Différentes techniques chirurgicales ont été proposées, puis expérimentées pour recréer un volume osseux nécessaire[⁶ - ⁹].

Historiquement, ces techniques avaient pour objectif d'augmenter la rétention des prothèses amovibles. Actuellement, ces chirurgies sont principalement indiquées dans le cadre d'aménagements tissulaires préimplantaires.

Les greffes d'apposition permettent d'obtenir un gain osseux en hauteur et en largeur. Un défaut osseux dans la zone du maxillaire antérieur est compensé par un apport de matériau. Ce greffon aura différentes origines, mais devra favoriser une néoformation osseuse[¹⁰ - ¹²]. Ainsi, les conditions locales deviendront favorables à la mise en place des implants.

Le concept Bone Control® intervient dans la logique d'une approche biologique de l'implantologie (Fig. ³). Il permet en outre de favoriser le maintien au niveau de la crête osseuse autour des implants et donc de stabiliser les contours gingivaux.

Présentation d'un cas

Une patiente âgée de 42 ans a consulté pour le remplacement de sa prothèse amovible maxillaire (Fig. ¹, ⁴ et ⁵). Trois incisives maxillaires ont été perdues suite à un traumatisme alvéolo-dentaire survenu à l'âge de 17 ans. Jusqu'alors les propositions de réhabilitation thérapeutique indiquaient une greffe osseuse autogène avec prélèvement iliaque.

La patiente a systématiquement refusé les prélèvements osseux exobuccaux et s'est contentée pendant 25 ans d'une prothèse amovible.

Le nouveau projet thérapeutique proposé a consisté en une greffe cortico-spongieuse d'origine symphysaire, avec un mélange d'os autogène et xénogreffe. Après attente d'un délai de cicatrisation osseuse de 5 mois, 2 implants ont été mis en place, avec des prothèses fixées provisoires en résine pour une mise en fonction immédiate, procédure autorisée par l'état de surface SLActive[¹³].

Après 2 mois d'ostéointégration, des prothèses céramiques ont été réalisées.

L'analyse préprothétique clinique a été confirmée par l'examen des coupes scanner (Fig. ⁶ à ⁸). Le volume osseux sagittal n'a pas permis la pose d'implants sans recourir à une greffe.

La patiente a préalablement été informée sur le déroulement de la chirurgie et son consentement a été recueilli.

Site de prélèvement

L'incision a été réalisée au niveau de la ligne de réflexion muco-gingivale. Elle se fait impérativement en avant des foramens mentonniers[¹⁴]. Le décollement a été réalisé en épaisseur totale (Fig. ⁹).

Le prélèvement était composé d'un volet d'os cortical[¹⁵] adapté au défaut osseux à restaurer et d'os spongieux (Fig. ¹⁰). Une compresse imbibée de sérum physiologique a été mise en place. Le site n'a été refermé qu'en fin d'intervention. La priorité a été donnée au greffon et à sa mise en place sur le site receveur. Afin d'éviter une nécrose des tissus osseux, le temps exobuccal devait être le plus bref possible. En cas de lésion vasculaire sur le site donneur, une suture décalée dans le temps limite l'hématome. Une compresse de collagène résorbable peut être apposée avant de réaliser les sutures. Son rôle est de conserver le volume de la symphyse mentonnière et de favoriser la réalisation d'un caillot sanguin à l'origine de la cicatrisation osseuse.

Le greffon peut être conservé plusieurs minutes dans le sérum d'un PRF réalisé en préopératoire.

Un bandage compressif extra-oral a été mis en place à la fin de la chirurgie, type « strapping » (Fig. ¹¹). Son rôle était de limiter l'oedème postopératoire et de restreindre les mouvements mandibulaires du patient afin de ne pas solliciter les sutures.

Site receveur

Le site receveur a été préparé en premier.

Une anesthésie locale para-apicale avec rappel palatin a été réalisée sur les sites concernés.

Une incision crestale de pleine épaisseur a été réalisée dans la muqueuse kératinisée de la crête édentée. Elle s'est poursuivie dans le sulcus de la dent bordant l'édentement. Deux incisions obliques de décharge ont été réalisées aux extrémités de l'incision crestale. Un lambeau vestibulaire mucopériosté a été décollé pour exposer la zone défectueuse (Fig. ¹²). Toute perforation aurait conduit à l'exposition de la membrane pendant la cicatrisation. Un curetage soigneux a éliminé toute attache conjonctive et périostée résiduelle.

La corticale du site receveur a alors été perforée à l'aide d'un foret de petit diamètre pour favoriser la vascularisation du greffon positionné (Fig. ¹³). Il a ensuite été stabilisé à l'aide de 2 vis d'ostéintégration miniatures du système Straumann Bone Block Fixation® (Fig. ¹⁴). L'os spongieux recueilli a été mélangé dans une cupule avec le matériau de comblement, ici Bio-Oss®, et imprégné de sang prélevé sur le site (Fig. ¹⁵ et ¹⁶). Des membranes de PRF ont été fractionnées et intégrées au mélange. Une membrane collagénique a été adaptée de manière à recouvrir la crête résiduelle sur 3-4 mm et espacée au niveau des dents adjacentes, à distance du desmodonte (Fig. ¹⁷ et ¹⁸).

Des points périostés en fond de vestibule ont permis de stabiliser le lambeau et de ne pas le solliciter lors des différentes fonctions (phonation, déglutition, mastication) (Fig. ¹⁹ et ²⁰).

Taux de résorption

Pour Buser et al.[¹⁶, ¹⁷], le taux de résorption d'un greffon autogène n'est pas prévisible s'il n'est pas recouvert d'une membrane. Il peut atteindre de 30 à 60 %. La membrane a un rôle de protection vis-à-vis des phénomènes de résorption.

Une résorption trop importante impose la mise en place d'un greffon de grande étendue et d'épaisseur importante. L'enfouissement de ce greffon, par le lambeau épithélio-conjonctif, sera alors très difficile. L'impact esthétique et fonctionnel durant la cicatrisation sera conséquent et le volume résiduel difficile à prévoir.

Le taux de résorption est la variable qu'il convient de minimiser et de contrôler pour évaluer la taille nécessaire du greffon . ( ^{Tableau I})

L'utilisation de matériaux partiellement résorbables a permis ici une meilleure stabilité dans le temps du volume greffé.

Pose des implants

La patiente est revenue après un délai de 5 mois. Un lambeau d'épaisseur totale a été levé (Fig. ²¹). Les vis d'ostéosynthèse ont été déposées. Deux implants juxta-osseux ont été vissés en position de 11 et 21 (Fig. ²² à ²⁴) pour permettre une reconstruction de 3 dents.

Notre choix s'est porté sur l'implant Bone Level® dont les indications sont appropriées pour une restauration immédiate avec 2 implants adjacents :

- ostéointégration rapide grâce à une technologie de surface SLActive ;

- transmission optimale des forces à l'os grâce à la conception biomécanique de l'implant ;

- prise en compte de la largeur biologique ménageant un micro-espace horizontal entre l'implant et l'os. On donne ainsi une composante longitudinale à la distance biologique imposée par la nature entre la connectique prothétique et l'os ;

- réduction des micro-mouvements par la liaison conique. Ces micro-mouvements ont un effet « pomping » sur la flore bactérienne et pourraient perturber le niveau osseux autour de l'implant par une réadaptation de l'espace biologique.

Des piliers provisoires (Fig. ²⁵) ont été retouchés de manière à obtenir un feston gingival (Fig. ²⁶ et ²⁷). La mise en fonction a été réalisée immédiatement, en rebasant les dents résine de la PPA (Fig. ²⁸)sur les 2 piliers provisoires qui ont été personnalisés sur les analogues d'implants en fonction de la situation en bouche. Les sutures ont été réalisées après avoir vissé le bridge provisoire à 25 N/cm (Fig. ²⁹).

Après 2 mois d'ostéointégration et de cicatrisation muqueuse, le bridge a été déposé et les piliers provisoires ont été dévissés (Fig. ³⁰ et ³¹). Un réseau de fibres collagéniques s'est organisé autour des piliers. La procédure d'empreinte a nécessité l'emploi d'un porte-empreinte perforé. L'empreinte des implants a été prise avec des transferts : la liaison prothétique était intuitive et autoguidée par 4 rainures (Fig. ³²). Le contrôle tactile univoque de cette liaison a permis de vérifier la bonne assise des composants.

Le prothésiste a retouché les piliers usinés (Fig. ³³), puis réalisé le bridge céramo-métallique supra-implantaire (Fig. ³⁴ et ³⁵). Après 2 séances d'essayage intermédiaires, le bridge a été scellé (Fig. ³⁶ et ³⁷).

Le contrôle radiologique à 6 mois et la totale satisfaction de la patiente ont validé le projet chirurgical et prothétique (Fig. ³⁸).

Conclusion

Cette chirurgie offre une nouvelle alternative à notre arsenal thérapeutique dans le cas des défauts maxillaires étendus. Le résultat n'est plus dicté par le défaut anatomique, car celui-ci est compensé en amont. L'utilisation d'un biomatériau non résorbable garantit plus de pérennité à ce résultat. L'état de surface et le design du Bone Level® sont parfaitement adaptés à ce type de reconstruction.

De nombreux projets de recherche laissent à penser que ces chirurgies vont continuer à évoluer. Les recherches dans les domaines des biomatériaux ou des facteurs initiateurs de l'ostéosynthèse sont prometteuses et méritent d'être confirmées.

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