Intégrer le forage guidé dans son protocole habituel de pose d’implants dentaires

Les logiciels de traitement 3D des données tomographiques permettent actuellement une navigation sur l’image pour une analyse osseuse pré-implantaire plus précise qu’auparavant car toutes les coupes peuvent être examinées quel que soit leur axe. Certains de ces logiciels, à partir de cette planification sur l’image, permettent un transfert en chirurgie par gouttière de forage pour une intervention plus précise que les poses à main levée [¹].

Deux approches différentes ont été élaborées en vue de préparer une gouttière de forage associant des tubes guides :

– planification virtuelle sur l’image couplée à une néocréation de la gouttière à partir des données de l’imagerie [²-⁶] ;

– planification virtuelle sur l’image en fonction d’un projet intégré sur une gouttière radiologique. Cette planification va permettre d’évaluer la modification à réaliser sur la gouttière radiologique [⁷, ⁸] qui devient donc chirurgicale.

On peut comparer les deux méthodes :

– les limites de précision des techniques de néocréation de la gouttière à partir des données de l’image ont été analysées lors d’une étude multicentrique [⁹]. L’incertitude de pose y est en moyenne de 1,07 mm au col et de 1,63 mm à l’apex avec des extrêmes beaucoup plus importants. Les auteurs de cette étude, argumentant que 1 mm d’incertitude est suffisant pour basculer dans l’échec, concluent à une précision relative. Shohat et Tac [¹⁰] constatent que le coût de mise en œuvre de cette technique de gouttière néocréée n’autorise qu’une utilisation occasionnelle. Ils parlent de rapports bénéfice/coût et bénéfice/contrainte médiocres et donc, implicitement, d’une pratique qui ne peut être régulière, encore moins devenir systématique. L’utilisation occasionnelle d’un protocole n’est pas le meilleur vecteur pour réduire les facteurs d’échecs (techniques et humains). Renouard et Charrier [¹¹] mettent en valeur la nécessité d’un protocole opératoire bien cadré et habituel avec une systématisation du geste et de sa préparation pour agir efficacement sur les facteurs d’échecs, notamment ceux liés aux facteurs humains ;

– en ce qui concerne les gouttières radiologiques transformées, la précision de la technique pour modifier la gouttière radiologique pour la phase chirurgicale a été étudiée par Fortin et al. [⁷]. Dans ce cas, elle est de 0,2 mm en moyenne et 1,1° en rotation. La précision est nettement supérieure à celle des gouttières chirurgicales « néocréées ». Pour comparaison, on peut noter que la pose à main levée encadrée par une gouttière [¹] génère une imprécision en rotation de 11,2 ± 5,6° en moyenne avec des extrêmes à 25,3° et 4,1°. L’étude a été menée avec deux opérateurs de niveau différent. Les résultats étaient similaires quel qu’ait été l’opérateur. Ces résultats sont donc l’évaluation des effets de la parallaxe¹, due à la vision en défilé du site. Cette vision, différente selon le secteur, rend une adaptation très difficile.

INCIDENCE D’UN FORAGE GUIDÉ SUR SON PROTOCOLE HABITUEL DE POSE

GAIN DE PRÉCISION

Le gain de précision permet de réduire les erreurs techniques, première source d’échecs et/ou de complications [12]. Cette précision, induite par l’utilisation de tubes guides de forage, permet des évolutions importantes dans le geste opératoire.

SÉCURISER LE FORAGE

Les tubes guides permettent de sécuriser la phase de forage et de l’optimiser. Le passage de corticales en oblique (pentes d’alvéoles par exemple) ou le forage de zones d’os dense est amélioré. De plus, les tubes guides permettent de canaliser l’effet de fouet du foret. Ces observations ont été rapportées par Van Assche et Quirynen [¹³]. De surcroît, un geste mieux cadré permet de diminuer l’incidence de l’échec dû aux facteurs humains.

SUPPRIMER LA RECHERCHE DE L’AXE DE FORAGE DU TEMPS OPÉRATOIRE

L’axe de forage planifié et restitué sur la gouttière permet une simplification du geste opératoire. La suppression de la recherche de l’axe de forage du temps opératoire permet de revoir complètement son protocole d’incision et de décollement : le contour osseux n’a plus à être visualisé pour déterminer l’axe de forage.

C’est donc un protocole à peine invasif, voire non invasif, qui sera appliqué avec tous les avantages sur les résultats :

– l’exposition osseuse étant minime voire nulle (operculisation), le potentiel de cicatrisation de l’os sera nettement amélioré. On sait depuis longtemps (1967) que le périoste a pour mission la protection de l’os par une large vascularisation. Tout décollement diminue le potentiel de cicatrisation de l’os [¹⁴]. Plus récemment (2012), Al Juboori et al. [¹⁵] indiquent que l’avenir biomécanique d’un os non exposé par rapport à un os exposé est différent : ils constatent une meilleure stabilité dans le temps sur les plans statique et dynamique de la structure osseuse non exposée ;

– le processus de cicatrisation est aussi réduit au niveau des tissus mous. En effet, l’élévation, l’étirement et le repositionnement des lambeaux peuvent entraîner une cicatrisation de type rétractile imprévisible. Kim et al. [¹⁶] comparent les deux approches et indiquent que le taux de vascularisation diminue de moitié par la pratique des incisions. Dès lors, les processus de nutrition et de défense s’en trouvent altérés en diminuant la vitesse de cicatrisation avec des conséquences non négligeables sur la qualité de celle-ci [¹⁷] ;

– dans les cas d’un forage guidé, le projet d’incision et de décollement ne sera dicté que par la gestion des tissus mous : éventuellement demi-épaisseur et greffes de conjonctif ou incisions pour un déplacement de tissu kératinisé.

OPTIMISER LA GESTION DU VOLUME OSSEUX DISPONIBLE : TRAITEMENT DES CRÊTES FINES

En présence de crêtes fines, la planification de l’axe de forage et de l’implant permet de connaître avec précision l’épaisseur des murs osseux résiduels. La précision du forage guidé couplée à l’absence de décollement périosté repousse les limites de la greffe d’apposition. Un mur osseux résiduel fin (de l’ordre du millimètre) sera d’autant plus stable que le décollement périosté n’a pas eu lieu. À noter que l’étude récente de Jeong et al. [¹⁸] évalue à 1 mm la perte d’os possible en cas d’exposition osseuse par décollement par rapport à une technique sans lambeau qui ne génère pas de perte d’os.

CHOIX DE LA TECHNIQUE : ACCURATOR®

La recherche d’une systématisation a porté notre choix sur le concept ACCURATOR® : technique sur gouttière simple de laboratoire d’un abord classique et proche du patient (montage diagnostique sur modèle couplé à un forage estimé sur le modèle). Le forage estimé est transféré sur une ­gouttière radiologique (thermoformée ou en résine de laboratoire). L’analyse de ce forage estimé se fera à l’aide du logiciel de navigation 3D ACCURATOR®. Celui-ci va permettre d’expertiser, au niveau osseux, l’axe de forage réalisé sur le modèle. Il permet en outre d’évaluer et de simuler la correction éventuelle. Cette correction, décidée sur l’image, sera réalisée sur modèle. La gouttière est ainsi transformée pour la chirurgie. La procédure est applicable dans toutes les situations : édentements intercalés où des gouttières thermoformées rigides à appui dentaire suffisent ou édentements terminaux ou complets où les gouttières en « ortho-résine » de laboratoire à appui dentaire et/ou muqueux sont indiquées [¹²].

En résumé, voici nos conclusions sur la gestion de la parallaxe en implantologie :

– les poses à main levée nécessitent un décollement périosté important pour prendre des repères ;

– le forage planifié guidé permet de supprimer l’incertitude liée à la parallaxe ;

– en chirurgie guidée, la recherche de la meilleure précision passe par une technique fondée sur une gouttière radiologique intégrant le projet et optimisée pour la phase chirurgicale ;

– la recherche d’une systématisation de son protocole opératoire est la solution la plus cohérente pour agir sur tous les facteurs d’échec et de complications [¹¹, ¹²] ;

– en pratique, intégrer le forage guidé dans son protocole habituel de pose d’implants passe par une technique ayant un bon rapport bénéfice/coût.

LA TECHNIQUE ACCURATOR® AU TRAVERS DE TROIS CAS CLINIQUES

CAS 1

Cas de deux premières prémolaires supérieures extraites à remplacer par deux prothèses implantoportées

CAS 2

Édentement terminal du secteur postérieur mandibulaire gauche.

Les dents 35, 36 et 37 sont absentes. Trois implants mandibulaires sont prévus pour les remplacer.

CAS 3

Cas de deux implants antérieurs en zone incisive supérieure à poser après extraction des deux dents (21 et 22)

DISCUSSION

Actuellement, l’implantologiste dispose de solutions pour effectuer des poses d’implants de plus en plus précises et, ainsi, contrer efficacement les incertitudes de forage liées à la parallaxe.

À propos des gouttières « néo-créées », beaucoup d’auteurs rapportent dans leurs analyses cliniques [¹⁹-²²] une utilisation occasionnelle et un protocole complexe qui demandent une attention particulière en raison de l’accastillage que la technique nécessite et de son utilisation irrégulière. Ils parlent aussi d’une courbe d’apprentissage très présente. De plus, une incertitude relative persiste liée à la conception même de la gouttière élaborée à partir des données de l’acquisition tomographique pour laquelle on n’a pas la certitude qu’elle est exempte de tout mouvement du patient. Schneider et al. [⁹] concluent sur ces techniques que le cumul possible des erreurs peut amener à une incertitude de pose trop importante pour appliquer des protocoles non invasifs.

À propos de la technique ACCURATOR®, elle nous paraît intéressante car :

– la procédure améliore la précision [⁷]. En effet, la gouttière chirurgicale est déjà élaborée et portée pendant la phase d’acquisition tomographique. De plus, la reconstruction de la tige radio-opaque cylindrique sur l’image informe des mouvements éventuels du patient (^Fig. 3a). L’écho observé sur l’image permet d’évaluer la marge d’erreur et de s’adapter lors de la planification ;

– elle peut être intégrée dans le protocole chirurgical habituel car le rapport coût/bénéfice est favorable, en particulier pour les édentements unitaires (thermoformages). Implicitement, cette systématisation permettra de faire évoluer le geste opératoire vers une cicatrisation minimisée et optimisée [¹⁴-¹⁸] ;

– le protocole est simple. L’apprentissage de la technique est facile. La gouttière est amovible et permet des contrôles à toutes les étapes de la procédure. Il faut noter que le protocole ACCURATOR® propose deux diamètres de gaines de travail des tubes guides pour deux solutions de forage guidé :

• le protocole standard pour les forages guidés de 2 et 3 mm de diamètre et forage terminal non guidé,

• le protocole pour crêtes fines où l’on pourra guider son forage jusqu’au diamètre de 3,6 mm et, donc, placer un implant de petit diamètre (maximum : 3,6 mm) sous assistance du dernier tube guide de forage ;

– dans les secteurs postérieurs, en cas d’ouverture buccale limitée, la gouttière étant élaborée en amont de la planification, les éventuelles interférences antagonistes de la tête du contre-angle pourront être détectées. Ainsi, une simulation du geste en amont avec le contre-angle et le foret de longueur nécessaire (gradué 23 mm ou 28 mm) permet de résoudre ces problèmes d’interférence car :

• soit une insertion de la gouttière avec le foret dans le tube guide (sur contre-angle) suffit à débloquer la situation,

• soit la correction d’axe est étudiée pour intégrer un déport de la tête du contre-angle (souvent de 5 à 10° suffisent),

• soit, en dernier recours, la chirurgie ne sera que semi-guidée par la gaine sans tube guide pour l’implant concerné ;

– elle facilite la gestion des appuis muqueux qui est des plus délicate dans les techniques de chirurgie guidée car la texture souple de la muqueuse rend le positionnement de la gouttière moins fiable qu’un appui dentaire. Au moment du geste opératoire, l’anesthésique local instillé change le volume gingival et vient perturber le positionnement de la gouttière. La technique ACCURATOR® permet de prendre toutes les dispositions nécessaires en amont de l’intervention pour fiabiliser l’appui muqueux :

• avant de commencer le protocole, un rebasage minutieux en bouche de la gouttière est à faire. Il sera couplé, si nécessaire, avec un travail à la résine des surfaces de contact antagonistes pour retrouver avec certitude la position de la gouttière en bouche le jour de la tomographie et le jour de l’intervention. Après instillation du volume d’anesthésique, le patient mordra sur ces calages occlusaux adaptés. Ainsi, l’anesthésique sera réparti en quelques minutes et la gouttière reprendra sa place initiale,

• les appuis osseux complémentaires (clavetages osseux de la gouttière) ont toute leur place dans le protocole mais uniquement quand l’appui muqueux a été retrouvé avec certitude. La technique ACCURATOR® préconise d’effectuer ce clavetage osseux dans les deux sites à implanter les plus accessibles avec des forets usagés stériles de 2 mm de diamètre après le premier forage guidé de ces zones (^Fig. 30 et ³¹). Ce type d’appui osseux est adapté à une dépose ponctuelle de la gouttière pendant le temps opératoire pour des contrôles ou changement des tubes guides. Ces ancrages osseux temporaires permettent de fiabiliser les forages moins accessibles ou délicats (notamment ceux réalisés sur une pente corticale).

CONCLUSION

Pour que le temps opératoire soit fiabilisé et gage de réussite, toutes les techniques opératoires de pose d’implants nécessitent une phase préparatoire précise et proche du patient. Les évolutions dans le traitement des images tomographiques permettent maintenant de transférer en chirurgie avec précision les axes de forage et, ainsi, de faire évoluer les protocoles opératoires vers plus de sécurité et de simplicité. Cette évolution du geste opératoire simplifie la phase de cicatrisation et la rend plus prédictible.

Travaux prothétiques réalisés par laboratoire PROTECHNIC, parc Jean-Mermoz

187, rue Hélène-Boucher – 34170 Castelnau-le-Lez

• 1. La parallaxe est l’incidence du changement de position de l’observateur sur l’observation d’un objet. En d’autres termes, c’est l’effet du changement de position de l’observateur sur ce qu’il perçoit.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

→ ACCURATOR® Nuvatore SARL – Contact@implant-accurator.com

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→ NOBELACTIVE®, MULTIUNIT® NobelBiocare France – info@france@nobeliocare.com

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