Implantologie assistée par ordinateur et guides stéréolithographiques à l’aide du logiciel SimPlant® et de l’Anthogyr Guiding System®

Quelles que soient les situations cliniques auxquelles sont confrontés les implantologistes, ils sont susceptibles de bénéficier de l’assistance par ordinateur et guides stéréolithographiques, qu’il s’agisse d’une procédure guidée à appui muqueux, osseux ou dentaire [¹, ², ³, ⁴].

L’objectif de la seconde partie de cet article consiste, pour les auteurs, à faire partager leur expérience clinique et à présenter une technique innovante qui se caractérise par sa simplicité et son efficience.

ÉDENTEMENT COMPLET AVEC GUIDE À APPUI MUQUEUX

Les différentes phases de la procédure chirurgicale mentionnées sur la feuille de route se succèdent de la manière suivante.

– Essayage préopératoire du guide. En l’absence d’extractions et de pose des implants simultanées, l’essayage du guide en bouche est réalisé de préférence au cours d’un rendez-vous préalable à l’acte chirurgical. Il consiste à contrôler sa stabilité et sa tolérance gingivale, en particulier l’absence de conflit avec un frein vestibulaire. Une discrète diminution des bords périphériques de la selle est parfois nécessaire.

– Anesthésie locale initiale. Réalisation de la première anesthésie locale destinée à permettre la réalisation des pastilles gingivales caractéristiques de la procédure sans lambeaux (flapless). Il s’agit d’une infiltration superficielle sus-périostée de la gencive attachée afin de ne pas provoquer de décollement périosté responsable d’une modification du profil gingival.

– Première ostéosynthèse du guide et gingivectomies cylindriques. Au cours de cette première ostéosynthèse du guide, les vis ne sont pas vissées à fond afin de se réserver un ancrage effectif lors de la seconde ostéosynthèse. La découpe des cylindres muqueux est réalisée au contre-angle à l’aide du trépan gingival dont le diamètre varie en fonction de celui de l’implant considéré conformément à la feuille de route. Le contact du trépan gingival avec la corticale alvéolaire finalise la réalisation complète des fûts gingivaux et des pastilles périostées. Les vis sont dévissées pour permettre la dépose du guide suivie par la suppression des pastilles gingivo-périostées à la pince gouge. Un rinçage abondant et soigneux assure la vacuité des fûts gingivaux (^Fig. 1 à ⁴).

– Seconde ostéosynthèse du guide et achèvement de l’anesthésie locale. Une injection endo-spongieuse profonde de l’os alvéolaire en faisant passer l’aiguille par les fûts du premier forage des vis précède le vissage complet des vis d’ostéosynthèse. Le vissage s’opère de manière progressive et symétrique sur toutes les vis afin de ne pas engendrer une compression gingivale ponctuelle et une luxation du guide. L’achèvement de l’anesthésie locale s’effectue à distance de la zone d’appui du guide.

– Forage initial. Il est réalisé à l’aide des forets pilotes de 2 mm stabilisés à travers les cylindres du guide à l’aide de la cuillère réductrice de guidage (^Fig. 5).

L’utilisation de la butée sur contre-angle, réglée selon la longueur des implants (6,5, 8, 10, 12 et 14 mm), assure le contrôle du forage en profondeur.

– Alésage progressif des fûts. Cet alésage, indiqué sur la feuille de route, est fonction du diamètre de chaque l’implant. Un implant de 3,4 mm de diamètre nécessite l’utilisation du foret bague rouge de 2,9 mm de diamètre. Un implant de 4 mm de diamètre nécessite un deuxième forage à l’aide d’un foret bague jaune de 3,5 mm. Un implant de 4,6 mm nécessite un troisième alésage à l’aide d’un troisième foret bague blanche de 4,1 mm. Un rinçage soigneux et abondant au sérum physiologique réfrigéré et une aspiration de chaque fût, réalisés à la fin de chaque étape de forage, permettent l’évacuation complète des débris osseux. Un « bourrage » des débris pourrait engendrer un blocage des forets aléseurs et des imprécisions dans le positionnement vertical des implants. En ce qui concerne le contrôle de profondeur, il est effectif quand la butée du contre-angle entre en contact avec la bague de centrage disposée sur le mandrin de chaque foret (^Fig. 6 et ⁷).

– Le taraudage sous irrigation abondante au sérum réfrigéré est recommandé en présence d’un os de type 1 et 2 ou en présence d’un forage à cheval sur deux densités distinctes.

– Insertion des implants. Elle s’effectue classiquement sans irrigation à vitesse lente (entre 10 et 35 tr/mi) avec un couple compris entre 20 et 40 N. Les repères, disposés sur la portion proximale de chaque porte-implant et facilement identifiables, permettent le positionnement exact des implants dans les plans vertical (contrôle de profondeur) et horizontal (contrôle en rotation) sans risque de perte de l’ancrage primaire (destruction des spires endo-osseuses en raison du phénomène de « vis sans fin ») (^Fig. 8 et ⁹).

– Les vis d’ostéosynthèse sont dévissées à l’aide du tournevis spécifique pour permettre la dépose du guide chirurgical (^Fig. 10).

– Mise en charge immédiate du bridge provisoire, réalisé en préopératoire par le technicien selon les procédés classiques ou usiné (CAD/CAM) selon le protocole de l’immediate smile déjà décrit [⁵, ⁶] (^Fig. 11 à ¹⁷).

ÉDENTEMENT COMPLET AVEC GUIDE À APPUI OSSEUX

La chirurgie guidée à appui osseux implique la réalisation de lambeaux de pleine épaisseur. Elle trouve son intérêt lorsqu’un geste sur l’infrastructure squelettique est nécessaire en même temps que la mise en place des implants : ablation de vis d’ostéosynthèse, résection ou nivellement de crête, latéralisation du nerf dentaire, extraction difficile, etc. [⁷] (^Fig. 18 à ²²).

Plusieurs temps chirurgicaux différencient la procédure à ciel ouvert de la procédure à ciel fermé précédemment décrite :

– les guides ne peuvent pas être essayés en bouche avant l’intervention. En revanche, une délimitation avisée des extensions latérales de leurs zones d’appui au moment de leur conception doit être faite sous peine d’insertion impossible ou, au contraire, de décollements muco-périostés excessifs ;

– l’anesthésie locale est réalisée en un seul temps opératoire ;

– la réalisation des lambeaux de pleine épaisseur nécessaire à l’insertion juxta-osseuse des guides supprime la réalisation des « punchs » gingivo-périostés ;

– un décollement périosté soigneux est indispensable afin de supprimer tout risque d’interposition périostée ou muqueuse entre le squelette et le guide à appui osseux. Cette précaution est particulièrement recommandée au niveau des zones distales d’appui (^Fig. 23 et ²⁴) ;

– la mise en charge différée des implants avec leur mise en nourrice constitue l’essentiel des procédures à ciel ouvert.

ÉDENTEMENT PARTIEL AVEC GUIDE À APPUI DENTAIRE ET MISE EN CHARGE DIFFÉRÉE (DENT UNITAIRE OU ÉDENTEMENT PARTIEL INTERCALAIRE)

La précision de l’acquisition de l’arcade dentaire, réalisée en haute définition à partir d’un modèle en plâtre dur par scanner optique, est la condition préalable à la stabilité du guide stéréolithographique en bouche [⁸] (^Fig. 25 et ²⁶).

L’usage des guides à appui dentaire constitue une procédure particulièrement appréciée des néophytes en chirurgie guidée. Plusieurs éléments participent à la convivialité de cette procédure :

– le guide ne doit pas être ostéosynthésé et peut être déposé à volonté au cours de la procédure, permettant au praticien de visualiser chaque étape de l’exécution chirurgicale (forage initial, alésage, insertion des implants) (^Fig. 28 à ³⁷) ;

– la chirurgie guidée à appui dentaire permet la chirurgie à ciel ouvert autant que la chirurgie à ciel fermé.

CONCLUSION

La connaissance approfondie des logiciels de planification implantaire et des instruments chirurgicaux est la condition préalable à l’usage sécurisé de l’implantologie assistée par ordinateur et des guides stéréolithographiques qui appartiennent désormais aux données acquises de la science.

Si l’usage des logiciels d’exploitation des données issues d’un scanner s’impose naturellement en raison de l’aide significative au diagnostic et à la simulation chirurgicale, l’utilisation des guides stéréolithographiques demeure encore faiblement répandue. Ne pas les utiliser peut constituer, dans certaines circonstances cliniques, une « perte de chances pour le patient ».

L’Anthogyr Guiding System® se caractérise par un système de contrôle de profondeur et de guidage original permettant de restreindre le nombre des instruments de la trousse chirurgicale et d’offrir au chirurgien une plus grande tolérance manuelle dans le maniement des instruments rotatifs. La diminution des séquences chirurgicales, qui limite les erreurs de manipulation et assure à l’opérateur une plus grande convivialité ainsi qu’un ancrage primaire préservé des implants, devrait favoriser l’extension de cette technique pour le plus grand bénéfice des patients.

REMERCIEMENTS

Au Dr Choukroun qui nous a aidés pour la recherche bibliographique.

BIBLIOGRAPHIE

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• 4. Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to insure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part III. Rapid prototype medical modeling and stereolithographic drilling guides that do not require bone exposure and the immediate delivery of teeth. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:493-499.
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• 8. Gantz S. Advanced case planning with SimPlant. In : Tardieu PB, RosenfeldAL (eds). The art of computer-guided implantology. Chicago : Quintessence Books Co Inc., 2009 : 193-199.