Régénération osseuse guidée verticale et gain osseux : à propos d'un cas clinique mandibulaire postérieur - Implant n° 3 du 01/09/2016
 

Implant n° 3 du 01/09/2016

 

DOSSIER CLINIQUE

F. CHAMIEH / A. PALLIER  

Résumé

La restauration des secteurs postérieurs mandibulaires fortement résorbés par régénération osseuse guidée constitue un réel défi face aux limitations anatomiques et aux difficultés techniques. Les procédures d'augmentations osseuses verticales sont délicates et sujettes à des complications per- et postopératoires. Des techniques chirurgicales visant à potentialiser la prédictibilité de ce type de reconstruction sont présentées au travers d'un cas clinique.

Summary

Vertical guided bone regeneration: A posterior mandibular case report.

Vertical alveolar bone loss in partially edentulous patients constitutes a major challenge due to anatomical limitations and technical difficulties. Vertical bone augmentation procedures are sensitive and expose the patient to per and post-operative complications. Surgical techniques that enhance the predictability of those type of reconstructions will be describe throught a posterior mandibular clinical case.

Key words

vertical guided bone regeneration, resorbable membrane, coronally advanced flap, allograft

Après un traumatisme accidentel, une perte dentaire ou des maladies infectieuses sévères comme les parodontites, il est fréquent de constater d'importants déficits osseux horizontaux et/ou verticaux.

Dans les secteurs postérieurs mandibulaires, l'augmentation osseuse verticale pré-implantaire s'avère une thérapeutique complexe en rapport avec les facteurs anatomiques spécifiques ainsi que les difficultés techniques inhérentes au protocole chirurgical choisi (fig. 1 à 11).

Depuis les greffes d'apposition verticales [] jusqu'aux latéralisations du nerf alvéolaire inférieur [], différentes approches thérapeutiques ont été proposées pour compenser ces défauts osseux verticaux []. Certains ont souligné également l'intérêt de simplement maintenir le niveau osseux existant et d'utiliser des implants courts [].

Parmi ces techniques, les protocoles d'augmentation osseuse verticale ont été décrits comme des procédures sensibles, praticien dépendantes et présentant des taux de succès inférieurs aux protocoles d'augmentation horizontale. Ainsi, d'après Esposito et al. [], les risques d'échec implantaire et de complications seraient significativement plus importants pour les reconstructions verticales qu'horizontales, respectivement d'environ 6 fois (odd ratio échec implantaire = 5,74) et 5 fois (odd ratio complications = 4,97) plus élevés.

La technique de régénération osseuse guidée (ROG), initialement décrite par Dahlin et al. dans les années 1980 [], est actuellement considérée comme une technique de choix, prédictible dans les situations d'augmentation osseuse horizontale [].

Le principe est d'utiliser une membrane résorbable ou non, pouvant être associée à différents matériaux de substitution osseuse afin de créer un espace de régénération entre le site osseux à reconstruire et le périoste. Cette technique favorise la colonisation de l'espace par les cellules ostéoprogénitrices par exclusion des cellules conjonctives et épithéliales ayant un taux de prolifération plus rapide, ainsi que la stabilité du caillot sanguin indispensable à la régénération osseuse [] (fig. 12 à 14).

Différentes variations de cette technique sont décrites dans la littérature scientifique, utilisant des membranes non résorbables [] – e-PTFE ou d-PTFE (polytétrafluoroéthylène expansé ou dense) –, des membranes résorbables [], associées parfois à des greffes autogènes [, ], des xénogreffes ou un mélange xénogreffe/greffe autologue [], ou encore une allogreffe [].

La régénération osseuse guidée verticale est une technique complexe dont la prédictibilité est inférieure à celle des régénérations osseuses horizontales (de 90 à 100 % au bout de 5 ans [] contre 61,5 à 75 % au bout de 3 ans []).

Néanmoins, la compréhension des facteurs anatomiques associée au respect des principes fondamentaux de la régénération osseuse permet de limiter les complications [].

Cet article a pour but de présenter une technique de régénération osseuse guidée verticale au travers d'un cas clinique en décrivant des manœuvres chirurgicales qui doivent permettre de s'affranchir de certaines difficultés techniques.

Présentation du cas

Mme L., en bonne santé générale, non-fumeuse, présente un édentement bilatéral postérieur mandibulaire (fig. 1 à 4). Elle ne souhaite plus porter sa prothèse amovible partielle à châssis métallique qu'elle a supportée durant 2 ans et souhaite bénéficier d'un traitement par prothèses fixées implanto-portées.

L'espace prothétique est fortement augmenté du fait de la perte osseuse et aucune perte de dimension verticale ni pathologie articulaire n'est constatée. À l'examen radiographique, on constate une faible hauteur osseuse au-dessus du nerf alvéolaire inférieur (fig. 5 à 7).

Une étape pré-implantaire de reconstruction osseuse s'avérant nécessaire avant d'envisager l'insertion des implants, il est évoqué avec la patiente les différentes solutions thérapeutiques, notamment la reconstruction par os autogène de calvaria. Le choix final s'oriente vers une régénération osseuse guidée afin de compenser la perte osseuse verticale importante.

Fermeture passive des berges : une des clés de la réussite

L'obtention d'une coaptation passive des berges de la plaie est essentielle afin de limiter le risque d'exposition de la greffe en cours de cicatrisation.

Anatomiquement, la recherche de laxité des lambeaux est limitée, en vestibulaire, par l'émergence du nerf mentonnier et, en lingual, par les insertions du muscle mylo-hyoïdien (fig. 15 et 16).

Une technique, décrite par Ronda et Stacchi en 2011 [17], vise à obtenir une laxité du lambeau lingual. Celle-ci consiste à récliner le lambeau jusqu'à l'insertion du muscle mylo-hyoïdien sur la ligne oblique interne. Puis la muqueuse est séparée du muscle, à l'aide d'un décolleur à bords émoussés, au niveau de l'aponévrose recouvrant le muscle mylo-hyoïdien (fig. 17 et 18).

Les auteurs ont réalisé 69 régénérations verticales avec mise en place de 187 implants au niveau des secteurs mandibulaires postérieurs, sur une cohorte de 52 patients ; le défaut péri-implantaire moyen était de 5,2 ± 1,8 mm.

Après 6 mois de cicatrisation, les auteurs n'observent aucune exposition, malgré l'utilisation de membranes non résorbables. Quant aux complications peropératoires et postopératoires, aucune hémorragie ou lésion nerveuse n'a été observée.

Néanmoins, quatre complications infectieuses précoces ont été décrites. Trois de ces quatre complications ont eu lieu chez des fumeurs.

En 2015, les mêmes auteurs [18] décrivent une technique similaire, appliquée au niveau du lambeau vestibulaire. Pour 76 régénérations osseuses guidées verticales impliquant 215 implants, le gain moyen de laxité a été de 21,7 ± 6,3 mm, soit 13,2 ± 4,8 mm de plus que la technique habituellement décrite d'incision périostée (fig. 19 et 20).

Trois paresthésies transitoires de 1 à 4 semaines ont été constatées, dues à l'étirement du nerf mentonnier selon les auteurs. Trois patients ont développé une infection avec exposition de la membrane armée.

Maintien de l'espace de régénération

Lorsque le choix se porte sur l'utilisation de membranes résorbables pour limiter le risque connu d'exposition avec les membranes en e-PTFE [19], l'utilisation de vis d'ostéosynthèse comme « piquets de tente » permet de maintenir l'espace de régénération. Cette technique a été initialement décrite par Simon et al. en 2010 [20].

Une fois le déplacement coronaire des lambeaux vestibulaire et lingual obtenu, des vis d'ostéosynthèse sont insérées dans la corticale en plaçant les têtes de vis au niveau de la future limite de la greffe, en rapport avec la hauteur du défaut osseux.

Le nombre et la position des vis dépendent de la quantité de tissu osseux à régénérer, tenant compte de la résorption cicatricielle de la greffe ainsi que de la capacité de fermeture sans tension des berges (fig. 21, 26 et 27).

Matériaux de régénération osseuse

L'apport de différents matériaux de comblement et la seule utilisation du caillot sanguin sont décrits lors des procédures de ROG.

Le choix du matériau doit se faire en fonction de ses capacités d'ostéoconduction et de son taux de résorption.

La résorption est un facteur qu'il est important de prendre en compte lors de l'utilisation d'une membrane résorbable car l'exposition des têtes de vis peut constituer un traumatisme pour la muqueuse (fig. 31) et entraîner une perforation du lambeau.

Il semblerait que la présence seule du caillot sanguin sous une membrane non résorbable permette la formation osseuse verticale péri-implantaire. Néanmoins, la néoformation osseuse n'aurait pas lieu directement au contact de la surface implantaire [21].

L'utilisation de particules d'os autogène ou allogène serait bénéfique en termes de volume régénéré [22].

Dans le cas clinique présenté dans cet article, il a été décidé d'utiliser de l'hydroxyapatite bovine (Bio-Oss®, Geistlich) pour sa stabilité dimensionnelle et son ostéoconduction, associée à des chips cortico-spongieuses allogéniques (poudre d'os cortico-spongieux S, 0,5 mm – flacon de 1 cm3, BIOBank GLOBAL D), pour ses qualités ostéogéniques, avec un rapport de 50/50.

L'utilisation d'os de banque permet d'éviter les prélèvements autologues de grande étendue, particulièrement délicats au niveau de mandibules très atrophiées.

D'un point de vue histologique, les particules d'os allogénique et d'os autogène permettent d'obtenir des résultats similaires en termes de régénération osseuse, en rapport avec un contact os-implant, ou BIC (bone to implant contact,) de 32,80 ± 17,43% avec l'os allogène et de 25,25 ± 7,09 % avec l'os autogène [23].

Membranes résorbables ou non résorbables ?

L'utilisation de membranes non résorbables dans les procédures de régénération osseuse guidée est largement documentée []. Ces polymères synthétiques poreux, en polytétrafluoroéthylène (PTFE) dense ou expansé, n'induisent pas de réaction immunitaire et résistent à la dégradation enzymatique par les tissus de l'hôte. Lorsque ces membranes sont associées à une armature en titane, leur stabilité mécanique est largement augmentée et leur manipulation est facilitée [].

Une des complications majeures rapportées réside dans l'exposition précoce de la membrane associée à une infection des tissus mous environnants [24]. Une fois exposée, la surface rugueuse de ces polymères est rapidement colonisée par les bactéries de la cavité orale [25] et la dépose doit être envisagée.

La résurgence des complications infectieuses a mené à l'apparition sur le marché de membranes résorbables moins sensibles aux infections [26]. Cependant, leur capacité d'exclusion cellulaire dans le temps est contestée du fait d'une résorption rapide [27].

L'étude rétrospective de Jung et al. en 2013 [28] compare la régénération osseuse guidée à l'aide de membranes résorbables Bio-Gide® et de membranes non résorbables en Gore-Tex® couplées à un substitut osseux xénogénique (Bio-Oss®, Geistlich).

Avec un recul de 12 à 14 ans, les auteurs concluent que les résultats obtenus seraient similaires en utilisant des membranes résorbables ou non avec des taux de survie implantaire respectivement de 91,9 % et de 92,6 % après de 12,5 ans en moyenne. Néanmoins, les membranes non réticulées présentent une résorption rapide (environ 3 mois) pouvant limiter l'ostéogenèse par altération de l'exclusion cellulaire dans la partie sous-jacente à la membrane [29].

Une façon simple de limiter la résorption rapide des membranes de collagène non réticulées serait de les doubler [30] (fig. 25 et 31).

L'utilisation de membranes réticulées peut constituer une solution de remplacement aux membranes de collagène natif [31].

Néanmoins, dans un essai clinique contrôlé randomisé avec un recul de 8 ans, Schwarz et al. [32] ne constatent aucun avantage significatif en termes de comblement osseux lors de l'utilisation de ces membranes réticulées.

Des sutures de stabilisation des membranes sont ensuite réalisées puis les lambeaux sont à leur tour suturés. Des points de matelassier horizontaux permettent d'éverser les berges de façon à obtenir un contact conjonctif entre les deux lambeaux. Puis une suture continue de type « surjet passé » est effectuée.

Après 8 mois de cicatrisation, on constate une résorption cicatricielle. Celle-ci peut probablement s'expliquer par l'absence d'une stabilisation supplémentaire des membranes par des clous chirurgicaux et par la cinétique de résorption des matériaux allogéniques différente de celle des hydroxyapatites bovines.

Malgré la résorption osseuse post-chirurgicale, 6 implants OsseoSpeed™ TX 4.0 (Astra Tech, Dentsply) de 9 à 11 mm de longueur ont été mis en place (fig. 33 à 47). Il a été décidé de les enfouir car les implants distaux, notamment, sont presque intégralement insérés dans l'os de greffe avec une stabilité primaire de seulement 25 N.cm.

Un délai de 4 à 5 mois d'ostéo-intégration est respecté et aucune résorption péri-implantaire supplémentaire n'est constatée (fig. 48).

Le second temps chirurgical est alors réalisé et l'ostéo-intégration vérifiée (fig. 49 à 52).

La patiente est alors réadressée au praticien prothésiste pour la restauration prothétique d'usage.

Stabilité dimensionnelle de l'os régénéré

La question de la stabilité du volume greffé dans le temps est primordiale.

Simion et al. [33], dans une étude rétrospective avec un suivi de 1 à 5 ans, analysent la stabilité du niveau osseux péri-implantaire après régénération osseuse verticale à l'aide d'une membrane en e-PTFE associée à une allogreffe, une autogreffe ou uniquement le caillot sanguin.

La résorption pré-implantaire crestale serait de 1,35 à 1,87 mm tous matériaux confondus. Seuls 2 implants présenteraient une résorption plus importante d'environ 3,5 mm. Il faut souligner néanmoins que cette étude rétrospective a été réalisée avec des implants à surface usinée et à hexagone externe.

Conclusion

La régénération osseuse guidée verticale est une technique pouvant être proposée dans les cas d'atrophie mandibulaire postérieure, avec mise en place simultanée ou non d'implants. L'obtention de la passivité de fermeture des berges ainsi que la stabilité du volume greffé pendant la cicatrisation sont des facteurs essentiels à la réussite de ce type de greffe. L'utilisation de membranes résorbables est une solution fiable qui permet de limiter les complications infectieuses largement décrites avec les membranes non résorbables.

BIBLIOGRAPHIE

  • 1. Cordaro L, Amadé DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-111.
  • 2. Peleg M, Mazor Z, Chaushu G, Garg AK. Lateralization of the inferior alveolar nerve with simultaneous implant placement: a modified technique. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:101-106.
  • 3. Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review. J Clin Periodontol 2008;35 (suppl.):203-215.
  • 4. Grant BT, Pancko FX, Kraut RA. Outcomes of placing short dental implants in the posterior mandible: a retrospective study of 124 cases. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:713-717.
  • 5. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants. A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2009;2:167-184.
  • 6. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 1988;81:672-676.
  • 7. Hämmerle CH, Jung RE, Feloutzis A. A systematic review of the survival of implants in bone sites augmented with barrier membranes (guided bone regeneration) in partially edentulous patients. J Clin Periodontol 2002;29:226-231.
  • 8. Polimeni G, Xiropaidis AV, Wikesjö UM. Biology and principles of periodontal wound healing/regeneration. Periodontol 2000 2006;41:30-47.
  • 9. Ronda M, Rebaudi A, Torelli L, Stacchi C. Expanded vs dense polytetrafluoroethylene membranes in vertical ridge augmentation around dental implants: a prospective randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2014;25:859-866.
  • 10. Urban IA, Monje A, Lozada JL, Wang HL. Long-term evaluation of peri-implant bone level after reconstruction of severely atrophic edentulous maxilla via vertical and horizontal guided bone regeneration in combination with sinus augmentation: a case series with 1 to 15 years of loading. Clin Implant Dent Relat Res 2016;30 (accepté pour publication).
  • 11. Merli M, Migani M, Esposito M. Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts: resorbable barriers supported by ostheosynthesis plates versus titanium-reinforced barriers. A preliminary report of a blinded, randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:373-382.
  • 12. Rocchietta I, Simion M, Hoffmann M, Trisciuoglio D, Benigni M, Dahlin C. Vertical bone augmentation with an autogenous block or particles in combination with guided bone regeneration: a clinical and histological preliminary study in humans. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18:19-29.
  • 13. Simion M, Fontana F, Raperini G, Maiorana C. Vertical ridge augmentation by expanded-polytetrafluoroethylene membrane and a combination of intraoral autogenous bone graft and deproteinized anorganic bovine bone (Bio Oss). Clin Oral Implants Res 2007;18:620-629.
  • 14. Mellonig JT, Nevins M, Sanchez R. Evaluation of a bioabsorbable physical barrier for guided bone regeneration. Part II. Material and a bone replacement graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:129-137.
  • 15. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini L. Alveolar distraction osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1-3-year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res 2004;15:82-95.
  • 16. Benic GI, Hämmerle CH. Horizontal bone augmentation by means of guided bone regeneration. Periodontol 2000 2014;66:13-40.

Frédéric Chamieh
DU Approfondi en Parodontologie et Implantologie, Université Paris 7
DU Clinique de Prothèses Implanto-Portées, Université Paris 7
EFP certificate of specialized training in periodontics and implant dentistry
10, rue de la Montagne
92400 Courbevoie
3D, allée de la Concorde
45000 Orléans
frederic.chamieh@gmail.com

Alice Pallier
DU Approfondi en Parodontologie et Implantologie, Université Paris 7
Ancien interne des Hôpitaux de Paris
4, rue du Danemark
17000 La Rochelle
alicepallier@hotmail.fr

les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Chirurgie de régénération osseuse verticale, secteur 4

 

Chirurgie de régénération osseuse verticale, secteur 3

 

Situation clinique et radiographique 8 à 9 mois post-chirurgical

 

Mise en place des implants, secteur 3

 

Mise en place des implants, secteur 4