Réhabilitation d'un édentement bimaxillaire

De nos jours, plusieurs alternatives thérapeutiques sont proposées aux patients totalement édentés, et ce grâce à l'essor de l'implantologie. Au-delà de la solution amovible conventionnelle, l'implantologie a permis d'élargir notre arsenal thérapeutique. Tout d'abord, avec la pose de 2 ou 4 implants afin de stabiliser la prothèse adjointe complète par des attachements. Ce type de prothèse est appelée Prothèse Amovible Complète Supra Implantaire (PACSI). En augmentant le nombre d'implants (6 à 8) des solutions fixes peuvent être entreprises comme un bridge complet transvissé sur pilotis ou un bridge complet scellé sur piliers implantaires transvissés.

La stabilité prothétique est ce que recherche tout patient, car elle apporte un confort, une sécurité fonctionnelle et une amélioration de la qualité de vie.

Cependant, l'implantologie est tributaire de la qualité et quantité osseuses disponibles. Des aménagements tissulaires sont souvent nécessaires (en épaisseur et/ou en hauteur) pour pouvoir implanter, du fait de la résorption osseuse après la perte des dents. Dans le secteur postérieur maxillaire, du fait de la pneumatisation liée au sinus maxillaire et de la faible quantité d'os, des techniques d'amélioration osseuse sont souvent nécessaires. Initialement, le recours à des greffes osseuses autogènes par prélèvement (oral ou extra-oral) était de règle. Parallèlement, le recours à des biomatériaux d'origine, de structure et de composition diverses s'est intensifié ; même s'il a connu des hauts et des bas en fonction des succès ou échecs rencontrés.

Le cas que nous allons présenter est celui d'un édenté total maxillaire qui souhaitait une réhabilitation fixe et qui nous donne ainsi l'occasion de montrer les différentes étapes chirurgicales et prothétiques du traitement.

Cas clinique

Monsieur C, enseignant âgé de 63 ans, se présente en consultation pour une prise en charge globale. L'anamnèse médicale révèle une hypothyroïdie traitée par Levothyrox75®. Lors de l'entretien, le patient évoque de nombreux traumatismes dentaires lors de l'adolescence (liés à la pratique du rugby) et l'absence de prise en charge parodontale et prothétique. D'après ses dires, les praticiens précédents ne sont pas intervenus car il n'y avait rien à faire, « les dents vont tomber toutes seules ».

L'examen clinique [^fig. 1 à ³] révèle de nombreuses dents absentes, une alvéolyse importante, quelques restaurations et l'absence de calage postérieur. Les dents présentent toutes une mobilité de niveau 2 à 3 selon la classification de Mühlemann (1954)^[]. L'orthopantomogramme [^fig. 4] met en évidence une parodontite chronique généralisée terminale, l'alvéolyse importante entraîne des atteintes de furcation (26/46), une lésion angulaire sur 23 ainsi que la présence de divers foyers infectieux.

Diagnostic et proposition

Lors de la consultation, le patient est informé de la nécessité d'extraire toutes les dents maxillaires et mandibulaires. Il souhaite cependant une solution fixe pour remplacer ses dents. Les différentes réhabilitations prothétiques supra implantaires sont évoquées, sous réserve de la qualité et quantité osseuse disponibles :

• Prothèse Amovible Complète Supra Implantaire (PACSI)

C'est une prothèse amovible complète réalisée en respectant toutes les règles de l'art d'une prothèse complète conventionnelle. Les implants apportent un complément de rétention à la prothèse complète. Cette prothèse est amovible et le patient est à même de l'enlever (pour le nettoyage) et la remettre seul. L'inconvénient majeur de ce type de prothèse mis en évidence par les patients est la présence du palais prothétique. L'appareil est souvent perçu comme volumineux et il altère la perception gustative. Les avantages sont une maintenance aisée, un nombre d'implants limité ainsi qu'une stabilité améliorée.

• Bridge Complet Transvissé sur Pilotis (type Bränemark)

Cette prothèse est composée d'une armature monobloc globale transvissée sur les implants. Les dents prothétiques et la fausse gencive sont du même type que pour une prothèse conventionnelle. Elle n'est dévissable que par le praticien. La prothèse est espacée de la gencive au niveau des implants afin de permettre un bon contrôle de plaque dentaire. L'avantage est l'absence d'appui palatin et une solution « fixe » aux yeux du patient. Les inconvénients sont la nécessité d'un nombre plus important d'implants (afin de pouvoir s'abstenir de l'appui mucogingival), l'aspect inesthétique en cas de sourire gingival et la nécessité d'une certaine dextérité et coopération pour la maintenance (brossettes interdentaires par exemple).

• Bridge complet scellé sur 6 à 8 implants

C'est un bridge implanto-porté sans fausse gencive reposant sur des piliers implantaires transvissés. Cette conception implique une concordance entre le projet prothétique et les contraintes anatomiques et donc chirurgicales. La prothèse est dans un axe mécaniquement compatible avec l'orientation des implants. Ce type de prothèse est scellée et fixe. Elle ne peut pas être démontée/remontée pour effectuer la maintenance.

Le plan de traitement implanto-prothétique est affiné après cicatrisation post-extractions et analyse du CBCT corrélée au projet prothétique.

Phase d'assainissement

Dans un premier temps, les extractions sont réalisées et le patient reçoit les prothèses provisoires immédiates amovibles [^fig. 5 à ⁹]. Il supporte mal les appareils, le faux palais est très inconfortable et provoque des réflexes nauséeux. Nous proposons de le réduire et que le patient recoure à la colle. Pendant la période de cicatrisation, le patient a perdu 15 kg. Il désire ne pas avoir de faux palais pour son appareil définitif. Ces doléances nous orientent vers les 2 dernières propositions de réhabilitation.

Interprétation du scanner [fig. 10 à 19]

4 mois après les avulsions, l'étude du scanner révèle la possibilité d'implanter le maxillaire, sous réserve d'améliorations osseuses sous-sinusiennes.

Le scanner a été réalisé avec les appareils en bouche, où les 2^e molaires, 2^e prémolaires, les canines et les incisives centrales ont été au préalable marquées par des puits de composite radio-opaque. Cela permet de corréler le projet prothétique avec les sites potentiels d'implantation.

Plan de traitement

Nous optons pour la réalisation au maxillaire d'un bridge transvissé sur pilotis avec 8 implants associés à 2 sinus lift. À la mandibule, le patient souhaite une PACSI pour des raisons financières.

Phase chirurgicale

La phase chirurgicale se déroule en 3 temps :

- Sinus lift secteur 1 + pose de 6 implants (17-15-13-11-21-23)

- Sinus lift secteur 2 + pose de 2 implants (25-27)

- Pose de 2 implants mandibulaire pour la PACSI (43-33)

Un duplicata en résine de l'appareil maxillaire est réalisé puis évidé. Il sert de guide chirurgical et permet ainsi de placer les implants dans le couloir prothétique.

Déroulement des interventions 1 et 2

• Incision de 18 à 24 avec décharge médiane.

• Décollement de pleine épaisseur.

• Mise en place du guide pour marquer les sites des implants à la fraise boule [^fig. 20 et ²¹].

• Réalisation de la fenêtre osseuse trapézoïdale au piézotome [^fig. 22].

• Le volet osseux est enlevé et mis de côté.

• Une perforation de la membrane de Schneider est mise en évidence lors du décollement initié au piézotome puis poursuivi avec des curettes [^fig. 23].

• Le MatriBone®, de par sa très bonne malléabilité et son aspect en éponge cohésive, est utilisé pour combler le sinus sans risque de dispersion du matériau. Le MatriBone® est au préalable imbibé par le sang du patient récolté lors du décollement [^fig. 24 et ²⁵].

• La séquence de forage est entreprise en vérifiant les axes avec le guide.

• Les 4 implants antérieurs sont posés à la clef tandis que les 2 implants dans le sinus sont posés avec le contre angle à 50 N/cm.

• Du MatriBone® est rajouté avant de replacer le volet osseux ainsi qu'une membrane de type CovaMax® qui recouvre ce volet [^fig. 26 et ²⁷].

• Les sutures sont réalisées en surjet passé [^fig. 28].

• Les appareils provisoires sont retouchés.

La même séquence est réalisée pour les implants 25 et 27 et le sinus lift [^fig. 29 à ³³]. Pour cette intervention aussi, la membrane de Schneider a été perforée et la même procédure a été appliquée.

Déroulement de la troisième intervention [fig. 34 à 37]

• Repérage des sites 33 43 à l'aide de la prothèse provisoire.

• Incision de part et d'autre des sites des implants.

• Décollement de pleine épaisseur.

• Séquence de forage, vérification des axes.

• Pose des implants à la clé et vis de cicatrisation.

Les appareils provisoires sont retouchés pour ne pas interférer avec les vis de cicatrisation.

Mise en fonction gingivale M+9 [fig. 38]

• Un cone beam est réalisé afin de visualiser le résultat du sinus lift.

• Deux incisions et décollement de pleine épaisseur de part et d'autre de la ligne médiane.

• Pose des vis de cicatrisation.

• Suture des lambeaux.

Après chaque intervention les appareils provisoires sont réadaptés.

Phase prothétique

• Pose des piliers coniques tous droit, torque à 30 N sauf les implants dans la greffe osseuse à 20 N [^fig. 39].

• Protection des piliers par des capuchons en inter-séance.

• Empreinte à l'Imprégum, sur les piliers multi avec des transferts ciel fermé pour pilier multi [^fig. 40 et ⁴¹].

• Enregistrement de la RIM grâce à une maquette d'occlusion maxillaire transvissée sur 2 implants permettant sa stabilisation et une maquette mandibulaire traditionnelle.

• Le montage sur cire est essayé (le montage maxillaire est alors transvissé). Validation de la DVO, des plans d'occlusion, des milieux, de la phonation et de l'esthétique.

• Essayage de l'armature [^fig. 42 et ⁴³].

• Validation de la passivité de l'armature avec le test de Sheffield (White 1993)^[].

• Contrôle radiologique [^fig. 44 à ⁵⁰].

• Essayage du montage esthétique sur l'armature : vérification de l'esthétique, de la phonation et de l'occlusion. L'armature a été séparée en deux pour laisser le jeu de la suture intermaxillaire et éviter la sensation de blocage [^fig. 51 à ⁵³].

• Pose des deux prothèses, vérification de l'occlusion, de l'esthétique et de la phonation. Protection des puits avec du Teflon et obturation au composite [^fig. 54 à ⁶²].

• Port de la prothèse pendant 3 semaines puis connexion en technique direct des LOCATOR ZIMMER® à l'aide de la résine Unifast GC.

Le nombre d'implants nécessaire à une réhabilitation implantaire complète au maxillaire varie de 4 à 8 implants. Les paramètres à prendre en compte dans le choix du nombre d'implants soutenant la prothèse fixe sont :

- la qualité et la quantité d'os disponible ;

- la nature des dents antagonistes qui déterminent en partie le niveau de sollicitation fonctionnelle : naturelles, prothèse amovible ou prothèse fixe implanto-portée ;

- le contexte fonctionnel et notamment la présence ou non de parafonctions, mais aussi la nature des rapports occlusaux interarcades (béance, overjet, ...).

Dans notre cas clinique, le recours à une amélioration osseuse à type de soulevé de sinus et la volonté de remplacer 14 dents nous orientent vers 8 implants. De plus, nous avons noté, lors de la planification implantaire, en répartissant les implants de manière idéale vis-à-vis du projet prothétique et en limitant le cantilever, que 4 implants se trouvaient déjà au niveau de la greffe osseuse postérieure ; donc dans un os de moindre qualité.

Limiter le nombre de dents à 10 ne nous semble pas acceptable, bien que cela soit proposé par certains auteurs. Une réhabilitation prothétique incluant les premières molaires et idéalement les secondes nous paraît plus en mesure d'assurer l'équilibre fonctionnel du cas traité sur le long terme.

Toute extension en porte-à-faux de la prothèse augmente considérablement le stress sur les piliers distaux et donc le risque de fracture en fatigue de l'implant ou au moins le risque de dévissage^{[, ]}. Une concentration des contraintes sur peu de piliers implantaires peut aussi accentuer le remodelage osseux autour de ces piliers au cours du temps.

Ainsi, le choix de 8 implants est justifié dans une perspective à long terme, et ce d'autant plus que le recours à des greffes osseuses postérieures étaient nécessaire au-delà de 4 implants.

Discussion

La mise en place d'implants dans le secteur maxillaire postérieur se heurte souvent à une résorption osseuse importante, due à la perte des dents et à la pneumatisation des sinus. La technique de référence pour reconstruire le volume osseux est la greffe par comblement sous sinusien^[]. La première greffe de sinus maxillaire en vue de la pose d'implant a été réalisée dès 1975 par Tatum. Et en 1980, le premier cas rapporté de greffes autogènes et pose d'implant à 6 mois est publié par Boyne et James^[].

Les complications peropératoires de cette technique sont majoritairement les perforations de la membrane sinusale et quelques rares événements hémorragiques consécutifs aux lésions vasculaires^[]. La perforation de la membrane de Schneider est la plus fréquente, avec une prévalence de 25 %, mais sa correction permet la survie des implants^{[, ]}.

Les principaux éléments à prendre en compte lors de l'évaluation du risque de perforation sont : la présence d'un septum osseux, d'un sinus étroit et anguleux ou d'une hauteur osseuse résiduelle inférieure à 3,5 mm^[, ^]. De plus, une épaisseur de membrane entre 1 et 1,5 mm limite le risque de perforation^[]. Cette épaisseur est cependant très difficile à apprécier.

Si une perforation est présente, il convient de retrouver l'étanchéité du sinus pour éviter toute fuite du biomatériau dans le sinus et vers l'ostium. La conduite à tenir consiste à assurer une couverture de la zone perforée en choisissant le meilleur moyen suivant la taille et la position de la zone perforée.

Plusieurs techniques sont décrites dans la littérature. Une petite perforation a une chance de se réparer par la formation d'un caillot ou d'un repli de la membrane sinusienne. Elle peut aussi être suturée par un fil 6.0, ou être réduite avec une colle biologique ou encore colmatée avec une membrane résorbable^[].

Pour des perforations entre 5-10 mm, une membrane résorbable peut être positionnée sur la perforation pour servir de barrière entre le sinus et le matériau de greffe, elle peut être stabilisée par collage ou suture^[]. Des lamelles d'os sont parfois utilisées afin de reconstruire un toit^[].

Pour les perforations étendues (> 10 mm), une grande membrane résorbable qui s'étend sur la paroi latérale et est stabilisée par pince ou suture peut être utilisée^[]. Les blocs d'os autogène et la boule graisseuse de Bichat peuvent être un moyen pour reconstruire le plafond sinusien^[].

Le taux de survie des implants après gestion d'une perforation est controversé. Certains auteurs annoncent que le succès implantaire est compromis après une perforation^{[, ]}. A contrario, plusieurs études ont montré qu'une perforation bien gérée n'entraîne pas de perte de chance implantaire^[8, 9, 14, 16, 17^]. La taille de la perforation influence le résultat : plus les perforations sont grandes, plus le taux de survie diminue^[]. Or, la plupart des études qui ne montrent pas une baisse du taux de survie ne prennent pas en compte les grandes perforations. Les interventions sont alors interrompues à la découverte d'une perforation de plus de 10 mm^[9, 16, 17^]. La taille de la perforation est un élément essentiel dans le taux de survie.

Sa gestion consiste à assurer une nouvelle étanchéité avec un biomatériau adhérent au tissu résiduel et couvrant toute la zone perforée. Notre choix de recourir à un biomatériau osseux de type MatriBone® est ici encore plus justifié par son modelage aisé, sa bonne adhérence à la membrane de Schneider et son aspect en éponge cohésive prévenant tout risque de dispersion des éléments phosphocalciques. Pour traiter ces perforations, nous ne complétons pas avec une membrane en collagène si la perforation est parfaitement obturée par le MatriBone®.

Ce matériau Matri™Bone, qui est un substitut osseux synthétique biphasé (phosphate tricalcique et hydroxyapatite avec 10 % d'une matrice de collagène), constitue ainsi un progrès déterminant dans les techniques de sinus lift lorsque la membrane de Schneider est déchirée.

Conclusion

La réhabilitation d'un édentement complet bimaxillaire est un véritable challenge pour le chirurgien-dentiste. Confronté au maxillaire à des résorptions osseuses liées à la perte des dents et à l'anatomie sinusienne, le praticien doit le plus souvent améliorer les tissus, en particulier l'os, afin de pouvoir placer les implants en harmonie avec un projet prothétique pré-établi et sans excès de compromis fonctionnel.

La chirurgie de choix dans ce type de situation osseuse défaillante est le soulevé de sinus par voie latérale. Cette technique permet de bien visualiser le site contrairement à la technique de Summers qui se pratique « en aveugle ». Elle permet aussi d'augmenter plus significativement l'os receveur de ces secteurs postérieurs. Comme toute technique chirurgicale, elle comporte des risques de complications. La plus fréquente est la perforation de la membrane de Schneider. Cette déchirure était souvent rédhibitoire quand on employait des biomatériaux sous forme de poudre ou particules car le risque de fuite vers le méat moyen était important. Le recours à un biomatériau osseux sous forme d'éponge souple et cohésive type MatriBone® réduit considérablement ce risque et donne encore plus de sécurité et de performance à cette technique par voie latérale.

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Auteurs

Louise Aldebert

DU de parodontologie et d'implantologie orale

AHU, CSERD de Lyon (chirurgie orale)
Ancien interne en médecine bucco-dentaire

Docteur en chirurgie dentaire

Patrick Exbrayat

Directeur du DU de parodontologie et d'implantologie orale

MCU, UFR d'odontologie de Lyon

Praticien-hospitalier

Docteur en chirurgie dentaire

Expert judiciaire près la Cour d'Appel de Lyon

Ekaterina Lambova

DU de parodontologie et d'implantologie orale

Docteur en chirurgie dentaire

Julien Gonin

AHU au CSERD de Lyon (parodontologie)

Docteur en chirurgie dentaire