Cicatrisation guidée et mise en charge per-opératoire

Introduction

Les délais de mise en charge des implants sont définis par le consensus de terminologie^[] suivant :

– Mise en esthétique immédiate : la restauration est mise en place dans les 48 h suivant la pose de l'implant, mais sans contacts occlusaux statiques et dynamiques.

– Mise en charge immédiate : la restauration est mise en place dans les 48h suivant la pose de l'implant en occlusion fonctionnelle.

– Mise en charge précoce : la restauration est mise en place entre 48h et 3 mois après la pose de l'implant en occlusion fonctionnelle.

Bien que la mise en place de la restauration provisoire à 48h soit considérée comme immédiate, il est probable qu'elle ne soit pas vécue comme telle par le patient.

De la même manière, d'un point de vue biologique, attendre un tel délai n'est pas sans poser divers problèmes : contamination des biomatériaux, difficulté d'insertion du provisoire et nouvelle anesthésie, difficulté à stabiliser les tissus mous, repositionnement aléatoire des tissus...

Partant de ce constat, il semblait indispensable d'ajouter la terminologie suivante : « Mise en charge per-opératoire », se définissant comme une restauration provisoire mise en place en cours de la chirurgie, avant la fermeture du lambeau et contribuant à la fermeture du site par son obturation.

Les avantages de cette solution sont nombreux :

– Psychologiques : le patient entre en salle de chirurgie denté, et ressort denté.

– Biologiques : le caillot est immédiatement stabilisé, tout comme les différents composants péri-implantaires : biomatériaux, tissus conjonctifs, membranes...

– Chirurgicaux : cela permet d'optimiser les tracés d'incisions, de repositionner les tissus autour du provisoire et de faciliter les sutures.

Cet article décrit le protocole IOP (Intra-Operatively Provisional), qui à l'aide d'un flux numérique élargi, permet la mise en place per-opératoire d'un bridge transvissé afin de guider la cicatrisation tissulaire, dans des cas d'extraction-implantation immédiate.

La maîtrise de l'implantation dans des alvéoles d'extraction et des règles de mise en charge immédiate sont indispensables à la mise en place de ce protocole et seront ainsi revues dans la première partie.

Implants posés dans une alvéole d'extraction : recommandations

Depuis 1976, première description de cette approche par Schulte^[], l'extraction – implantation immédiate est devenue un acte courant et protocolisé.

Répondre à quelques questions simples, permettra de choisir les meilleurs sites pour poser les implants lors du protocole IOP.

Quel est le volume osseux nécessaire ?

Tout mouvement supérieur à une fourchette de 50 à 150 μm, compromet l'osteointegration^[].

Il nous faut donc obtenir, avant tout, une stabilité primaire satisfaisante. Le design des implants modernes rend cela possible, y compris dans une faible quantité d'os résiduel.

Cependant, de nombreux auteurs recommandent un ancrage de l'implant dans un minimum de 3 à 5 mm apicalement à l'alvéole d'extraction^[], afin de maintenir cette stabilité pendant la phase de cicatrisation.

Cette recommandation trouve tout son sens quand une mise en charge immédiate est prévue.

Quelle morphologie d'alvéole est la plus adaptée ?

Dans le secteur antérieur, la classification d'Elian^[] nous propose de considérer les alvéoles selon deux paramètres : la paroi vestibulaire et la présence ou non d'une récession [^fig. 1].

Son intérêt réside dans sa simplicité et dans le fait de s'intéresser aux tissus durs et aux tissus mous.

Dans le type 1 : la paroi vestibulaire est présente et il n'y a pas de récession.

Le type 2 présente une paroi vestibulaire plus ou moins effondrée mais aucune récession.

Enfin pour le type 3, la paroi vestibulaire absente est associée à une récession.

Les alvéoles de type 1 sont idéales pour la mise en place immédiate d'implants. Celles de type 2 sont exploitables, mais demandent une maitrise de la régénération osseuse et sont, ainsi, à risque.

Les alvéoles de type 3 représentent une contre-indication à la mise en place immédiate d'implants.

Dans le secteur molaire, la classification de Smith et Tarnow^[] propose des points de repères intéressants [^fig. 2].

On s'intéresse ici à la stabilisation et l'enfouissement de l'implant dans le septum inter-dentaire.

Le type A correspond à un implant totalement positionné dans le septum dans sa partie coronaire. Cette situation offre une bonne stabilité primaire et est favorable à la mise en place immédiate d'implant.

Le type B décrit un implant stabilisé dans le septum, mais pas totalement circonscrit d'os dans sa partie coronaire. Si la stabilité primaire est suffisante, la mise en place d'implants est possible mais en gérant la partie exposée de l'implant.

Enfin, dans le type C, l'implant n'est plus stabilisé par le septum, mais soit par les parois vestibulaires et linguales, soit apicalement à l'alvéole. Une proximité de l'implant avec la paroi vestibulaire rendra difficile la gestion de la résorption post-extractionnelle. Et si l'implant n'est stabilisé que sur quelques millimètres apicalement à l'alvéole, une mise en charge immédiate peut s'avérer périlleuse.

Quel doit être le positionnement de l'implant ?

Les implants seront positionnés en fonction du projet prothétique, afin de limiter les forces occlusales non axiales et afin de favoriser le contrôle de plaque par le patient^[]. Il est ainsi exclu, par exemple, de poser l'implant dans une racine palatine, ce qui provoquerait un surplomb vestibulaire néfaste en tout point à la pérennité du traitement.

Dans le secteur antérieur, l'implant sera posé au contact de la paroi palatine^[] et le gap avec la paroi vestibulaire sera comblé avec un matériau^[].

Quelle est la longueur et diamètre idéal de l'implant ?

À ce jour, quel que soit le site, il ne semble pas y avoir de lien entre longueur et survie de l'implant^[10,11^], ainsi une longueur permettant de stabiliser l'implant sera acceptable en regard de la situation clinique.

Si les implants de gros diamètres ont longtemps été privilégiés pour des raisons mécaniques^[], il est admis aujourd'hui qu'un large diamètre implantaire peut avoir des conséquences néfastes sur la stabilité des tissus péri-implantaires^[]. On privilégiera l'environnement tissulaire au diamètre implantaire.

Plus que la longueur et le diamètre, le design de l'implant semble être un facteur important. On privilégiera un implant aux spires prononcées, perpendiculaires aux forces occlusales. On évitera les implants trop coniques, dont l'ancrage essentiellement cortical amène une stabilité primaire insuffisante, associée à une compression excessive coronaire^[].

Comment gérer le gap ?

La gestion du gap, et plus généralement de la table osseuse vestibulaire, est essentielle pour le résultat esthétique et la pérennité des implants.

Si, depuis de nombreuses années, il a été suggéré de combler avec un biomatériau tout gap supérieur à 2mm, il semble aujourd'hui qu'il est préférable de combler chaque gap, quel qu'en soit la largeur.

Les clés de la mise en charge immédiate

État de santé général

C'est un élément important à prendre en compte, car il est corrélé avec le temps d'ostéointégration et le risque infectieux.

Il est bien connu que les patients présentant un diabète non équilibré présentent un risque d'échec supérieur^[], tout comme les fumeurs, chez qui la réponse tissulaire suite à une pose d'implant est altérée^[].

Mais de nouvelles études suggèrent également qu'une carence en vitamine D et une augmentation du cholestérol LDL ralentiraient le processus d'ostéointégration^[].

Quel couple d'insertion minimal ?

Un couple minimum de 32 N-cm est recommandé, même si certaines études montrent des taux de succès avec des couples d'insertions autour de 25 N-cm^[].

Quels sont les sites les plus favorables pour obtenir ce couple ?

Norton et coll. en 2001, ont montré que l'on pouvait classer la densité osseuses de ces 4 zones de la manière suivante : mandibule antérieure > maxillaire antérieur > mandibule postérieure > maxillaire postérieur^[].

D'autres études ont montré un taux de succès supérieur pour les implants posés dans la zone maxillaire antérieure, par rapport à la zone mandibulaire antérieure^[].

On privilégiera donc les implants posés en avant des sinus maxillaires et en avant des foramens mentonniers pour la mise en charge immédiate.

Quel type de bridge provisoire ?

En arcade complète, les implants doivent être reliés de manière rigide afin d'éviter tout micromouvement.

Il n'a cependant pas été montré de différence de taux de succès entre des bridges provisoires avec armature métallique, par rapport aux bridges provisoires totalement réalisés en résine^[].

La CFAO permet d'obtenir une résistance mécanique supérieure, particulièrement en utilisant des matériaux composites^[].

Ainsi en l'absence d'armature métallique, on préférera donc un bridge provisoire CAD/CAM à un bridge traditionnel.

Protocole IOP

Le protocole IOP est un flux de travail, permettant une mise en charge per-opératoire de la prothèse provisoire transvissée, dans des cas de réhabilitations implantaires, gérés par extraction-implantation immédiate.

Les points clés en sont :

– Une planification numérique esthétique et chirurgicale

– La conception d'un guide chirurgical et d'une prothèse provisoire en amont de la chirurgie

– La mise en place de cette prothèse dès la pose des implants

– La gestion tissulaire péri-implantaire à l'aide d'une régénération osseuse guidée ou de greffes de tissu conjonctif

– Le repositionnement du lambeau guidé par la prothèse provisoire.

Il permet de guider esthétiquement la cicatrisation, tout en réduisant le nombre de chirurgie pour le patient.

Les étapes de réalisations sont les suivantes :

– Recueil et matching des données

– Planification et conception

– Chirurgie

– Finition si nécessaire

Cas clinique n^o 1

Il s'agit d'une patiente présentant un bridge de 17 à 25 supportées par des racines cariées. Deux implants sont présents en 16 et 17 et seront inclus dans la prothèse provisoire [^fig. 3]. Le maxillaire est résorbé et nécessitera une augmentation tissulaire.

Il est à noter que la patiente est complexée par son sourire et qu'il a été difficile d'obtenir des photos du sourire naturel.

Recueil et matching des données

Le numérique fait partie intégrante de notre exercice, et en exploiter toute la puissance, dès la consultation, permet d'obtenir un recueil rapide et efficace de données.

L'objectif de cette étape est de permettre la réalisation d'un wax-up numérique, d'un modèle édenté et de fusionner ces deux fichiers STL avec le DICOM issu du CBCT.

Charting photo et traitement

Le premier outil numérique de ce protocole est la photographie.

Le charting minimal consiste en une photo du visage parfaitement orthogonale sourire naturel, de la même photo avec rétracteurs et d'une vue occlusale [^fig. 4].

Ces vues peuvent être complétées par des vues intra-orales en occlusion, latéralité droite et gauche, ainsi que des vues de profils [^fig. 5 à ⁸].

Ces photos vont permettre la réalisation du Smile Design : première étape clé du protocole IOP^[].

L`objectif est de planifier la position des futures dents et d'en déterminer les formes et dimensions.

Ces données sont obtenues en fonction de la ligne médiane, ligne bi-pupillaire, plan esthétique, position de la lèvre supérieure... Mais aussi de la forme du visage du patient^[].

Dans le cas du protocole IOP, déterminer la position des collets est essentiel afin de guider la cicatrisation des tissus autour du provisoire.

La simulation est réalisée ici à l'aide du logiciel Smile Designer Pro [^fig. 9].

Fichiers STL des arcades et de l'occlusion

Ces fichiers numériques peuvent être obtenus à l'aide d'un scanner intra-oral, ou d'empreintes conventionnelles numérisées par un scanner de laboratoire.

À ce jour, seuls certains scanners intra-oraux permettent une empreinte de l'arcade complète sans distorsions, il n'est donc pas aberrant, y compris dans un protocole numérique, d'utiliser un scanner extra-oral, dont la précision est remarquable pour numériser une empreinte conventionnelle^[].

Au maxillaire, l'empreinte du palais est souvent très utile pour le matching du wax-up et du modèle édenté, il est donc intéressant de l'enregistrer [^fig. 10].

Wax-up numérique

À l'aide des données du Smile Design, des empreintes STL et d'un logiciel de CAO, le laboratoire de prothèse va alors pouvoir concevoir le projet esthétique numérique.

Ce wax-up sera alors exporté en format STL, afin de permettre la planification des implants.

Le Smile Design va également guider la réalisation d'un modèle édenté. En effet, comme nous l'avons vu précédemment, le positionnement des collets est un point fondamental du résultat esthétique final, tout comme la forme des profils d'émergences et des pontiques du bridge provisoire.

Ainsi, après report des mesures du Smile Design, le modèle est édenté virtuellement, puis également exporté en format STL [^fig. 12].

CBCT

Examen indispensable à la planification implantaire, le cone-beam présente comme principal écueil, la production d'artéfacts en lien avec les éléments prothétiques métalliques.

Si ces artéfacts ne gênent pas forcément l'interprétation des structures osseuses, ils compliquent, voire empêchent le matching précis des empreintes STL.

À partir de 4 à 5 éléments métalliques sur une arcade, la technique du Dual-Scan permettra de contourner ce problème et d'obtenir un matching parfait de l'empreinte STL sur le DICOM du patient. Il en est de même, si le patient est partiellement édenté et si le nombre de dents résiduelles ne permettent pas un matching parfait.

Le principe de cette technique, utilisée pour ce cas clinique, est de :

– Prendre une empreinte conventionnelle avec 6 marqueurs radio-opaques positionnés sur le porte-empreinte

– Réaliser le CBCT du patient avant la désinsertion du porte-empreinte

– Après désinsertion, un CBCT de l'empreinte est réalisé

– Les marqueurs radio-opaques permettent le matching du DICOM de l'empreinte et du DICOM des structures osseuses

– Le DICOM de l'empreinte est ensuite inversé sur le logiciel de planification, ce qui équivaut à une coulée virtuelle de cette empreinte.

Les fichiers STL suivants seront alors matchés sur l'empreinte inversée, elle-même parfaitement fusionnée avec le DICOM [^fig. 13].

Planification et conception

La corrélation entre le fichier DICOM issu du CBCT, et le fichier STL du wax-up numérique, permet de planifier la position des implants en fonction du projet prothétique et des règles abordées dans la première partie de cet article [^fig. 14].

Les hauteurs de piliers sont choisies en fonction du projet et la longueur des gaines provisoires établies, afin qu'elles soient à la bonne dimension le jour de la chirurgie.

Le guide chirurgical est alors conçu à l'aide du logiciel BlueSky Plan.

La précision de ce guide doit être parfaite.

En effet, il doit permettre de reproduire en bouche la position des implants et plus exactement, de transférer en bouche le projet prothétique et esthétique conçu en fonction du Smile Design.

Ainsi, deux points sont fondamentaux :

– La stabilité du guide : pour cela, l'utilisation d'un guide claveté est d'une grande aide.

– Le positionnement précis du guide : dès que cela est possible, maintenir deux dents stables en bouche afin permettra de fiabiliser le positionnement du guide.

Pour ce cas clinique, le guide est réalisé sur un 3^e fichier STL, partiellement édenté ; en gardant les couronnes implanto-portées en 16 et 17.

Pour concevoir le bridge provisoire, le laboratoire de prothèse a besoin de connaître la position exacte des implants.

Cela se fait en exportant un nouveau modèle STL à l'aide du logiciel de planification : le wax-up numérique avec des piliers fictifs, suffisamment longs pour être visible au niveau occlusal [^fig. 16].

Le prothésiste va alors matcher dans le logiciel de CAO : le modèle édenté, le wax-up et le wax-up associé aux axes implantaires.

Il peut alors concevoir le bridge provisoire en l'évidant au niveau de chaque implant afin d'y positionner les gaines provisoires. Le diamètre de perforation du provisoire correspond au diamètre de la gaine du système utilisé auquel est ajouté 3 mm, permettant d'avoir 1,5 mm d'espace de collage sur la périphérie [^fig. 17].

Un renfort palatin de 2 mm de largeur et 1,5 mm d'épaisseur est positionné sur tout le bridge, afin d'en améliorer la rigidité [^fig. 18].

Le bridge est alors usiné en PMMA et une entretoise palatine est réalisée afin de permettre son repositionnement en bouche [^fig. 19].

Le PMMA est un matériau de choix pour ces réalisations en raison de sa résistance mécanique^[] et de sa biocompatibilité^[].

L'équipe reçoit ainsi avant l'intervention :

– le guide chirurgical imprimé,

– le bridge provisoire à solidariser aux gaines,

– les piliers prothétiques,

– les gaines provisoires coupées aux bonnes dimensions.

Chirurgie

La planification précise et la reproduction de celle-ci à l'aide du guide, simplifie grandement le temps chirurgical.

Après anesthésie, les dents concernées sont extraites, à l'exception de celles permettant la stabilisation du guide.

Une incision décalée est réalisée à la limite palatine du bridge provisoire, afin de lever un lambeau vestibulaire de pleine épaisseur [^fig. 20].

Ce tracé d'incision permet de translater une partie des tissus en vestibulaire, améliorant ainsi la qualité des tissus et facilitant la fermeture du site en fin d'intervention.

L'aire sous l'intrados du provisoire sera obturée par celui-ci [^fig. 21].

Il est à noter que, si l'augmentation tissulaire est prévue à l'aide de tissu conjonctif, le lambeau sera élevé en épaisseur partielle.

Le guide est positionné et stabilisé à l'aide de clavettes, et les implants In-Kone Universal SA sont posés en full-guided, ce qui permet de reproduire la planification avec moins d'1mm de déviation^[] [^fig. 22].

Les piliers sont vissés, ainsi que les gaines provisoires et le bridge provisoire est inséré.

La parfaite reproduction de la planification à l'aide du guide, permet le repositionnement du bridge provisoire sans retouches [^fig. 23 et ²⁴].

Le bridge est alors solidarisé aux gaines à l'aide d'une colle auto-mordançante, type RelyX Unicem 3M [^fig. 25].

Le bridge est dévissé, la plaque de repositionnement est sectionnée, les profils d'émergences sont finalisés au composite flow, polis, puis le bridge est revissé.

Une incision périostée permet de libérer le lambeau afin de permettre une fermeture sans tensions, et le volume tissulaire est augmenté à l'aide d'une ROG en sur-corrigeant le défaut afin d'anticiper la résorption [^fig. 26].

Le lambeau et les papilles sont ensuite repositionnés, et suturés à l'aide points matelassiers verticaux [^fig. 27].

La cicatrisation commence alors, guidée par le provisoire issu lui-même de l'analyse esthétique [^fig. 28 à ³¹].

Finition

Quatre mois après la chirurgie, la réévaluation de la cicatrisation, nous orientera vers la réalisation de la prothèse d'usage, ou vers une correction des tissus.

Cette correction se fera à l'aide d'une prothèse provisoire de 2^e génération et éventuellement de greffes de tissus conjonctifs.

Cas clinique n^o 2

Il s'agit d'un patient de 46 ans, en parodontite terminale au maxillaire, et souhaitant retrouver un sourire esthétique [^fig. 32 et ³³].

L'analyse de la situation initiale à l'aide du Smile Design, oriente le traitement vers un bridge complet céramique sans fausse gencive sur implants [^fig. 34].

Trois fichiers STL sont préparés : situation initiale, wax-up numérique et modèle édenté [^fig. 35].

La planification numérique permet la réalisation d'un guide et du bridge provisoire en amont de la chirurgie.

Les dents 12 et 22 sont utilisées pour stabiliser parfaitement le guide en complément des clavettes [^fig. 36 et ³⁷].

Après mise en place per-opératoire du provisoire, une allogreffe est réalisée et le lambeau est suturé autour du provisoire.

À 4 mois, le provisoire est dévissé, et l'ostéointégration des implants est contrôlée.

L'harmonie de l'architecture gingivale est retrouvée en une seule intervention [^fig. 38 et ³⁹]. Un bridge provisoire de 2^e génération est prévu afin d'optimiser la position des tissus, avant réalisation de la prothèse d'usage.

Conclusion

La puissance d'une chaine numérique complète, du Smile Design à l'usinage de la prothèse provisoire, permet la mise en œuvre de ce protocole.

Il est intéressant de constater que le temps de pose des implants, sur lequel nous focalisons souvent notre attention, ne représente qu'une très courte étape du protocole IOP. Les temps de planification et d'aménagement tissulaire sont, quant à eux, au cœur de cette technique, car ils sont de toutes évidences la clé de l'implantologie moderne.

Enfin, si la planification de ce protocole peut sembler fastidieuse, la simplification et la prédictibilité du temps chirurgical en sont les grands avantages.

Ainsi avec une bonne expérience en implantologie, il est possible, avec le protocole IOP d'optimiser le résultat esthétique final, tout en limitant le nombre de chirurgie et en améliorant l'impact psychologique sur nos patients.

Auteur

Arnaud Jeu

Docteur en Chirurgie Dentaire

Bibliographie

• 1. Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):109-113.
• 2. Schulte W, Heimke G. The Tubinger immediate implant. Quintessenz 1976:27:17-23.
• 3. Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of micro motion on bone-dental implant interface: review of experimental literature. J Biomed Mat Res 1998;43:192-203.
• 4. Bhola M, Neely AL, Kolhatkar S. Immediate implant placement: clinical decisions, advantages, and disadvantages. J Prosthodont. 2008;17:576-581.
• 5. Elian N, Cho SC, Froum S, Smith RB, Tar- now DP. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aes- thet Dent 2007;19:99-104.
• 6. Smith R, Tarnow D. Classification of molar extraction sites for immediate dental implant placement: Technical note.. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:911-916.
• 7. Fugazzotto P. Implant placement at the time of maxillary molar extraction: Treatment protocols and report of results. J Periodontology 2008;79:216-223.
• 8. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, et al. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(4):313-323.
• 9. Chen ST, Beagle J, Jensen SS, Chiapasco M, Darby I. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding surgical techniques. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 Suppl:272-278.
• 10. Esposito M, Pistilli R, Barausse C, Felice P. Three-year re- sults from a randomised controlled trial comparing prostheses sup- ported by 5-mm long implants or by longer implants in augmented bone in posterior atrophic edentulous jaws. Eur J Oral Implantol. 2014 Winter;7(4):383-95.
• 11. Felice P, Pistilli R, Barausse C, Bruno V, Trullenque-Eriksson A, Esposito M. Short implants as an alternative to crestal sinus lift: A 1-year multicentre randomised controlled trial. European Journal of Oral Implantology, 2015, 8(4):375-384
• 12. Avila G, Galindo P, Rios H, Wang HL. Immediate implant loading: current status from available literature. Implant Dent. 2007;16:235-245.
• 13. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada JL, Zimmerman G. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Jan-Feb;26(1):179-87.
• 14. Chung S, McCullagh A, Irinakis T. Immediate Loading in the Maxillary Arch: Evidence-Based Guidelines to Improve Success Rates: A Review. Journal of Oral Implantology. 2011 Oct;37(5):610-21.
• 15. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implant and implant prostheses. J Prosthet Dent. 2003;90:121-132.
• 16. Bezerra Ferreira JD, Rodrigues JA, Piattelli A, Iezzi G, Gehrke SA, Shibli JA. The effect of cigarette smoking on early osseointegration of dental implants: a prospective controlled study. Clinical oral implants research 2016;27:1123-1128.
• 17. Choukroun J, Khoury G, Khoury F, Russe P, Testori T, Komiyama Y, Sammartino G, Palacci P, Tunali M, Choukroun E. Two Neglected Biologic Risk Factors in Bone Grafting and Implantology. J Oral Implantol. 2014 Feb;40(1):110-4.
• 18. Norton MR, Gamble C. Bone classification: an objective scale of bone density using the computerized tomography scan. Clinical Oral Implants Research. Munksgaard International Publishers; 2001 Feb;12(1):79-84.
• 19. Hannig M, Wöstmann B, Balkenhol M. Fracture strength of temporary fixed partial dentures: CAD/CAM versus directly fabricated restorations; Dent Mater. 2011 avril; 27 (4): 339-47. doi: 10.1016 / j.dental.2010.11.012
• 20. Coachman C, Paravina D. Digitally Enhanced Esthetic Dentistry – From Treatment Planning to Quality Control. J Esthet Restor Dent. 2016 Mar;28 Suppl 1:S3-4.
• 21. Paolucci B, Calamita M, Coachman C, Gurel G, Shayder A, Hallawell P. Visagism: The art of dental composition. Quintessence Dent Technol. 2012;35:1-14
• 22. Muallah J, Wesemann C, Nowak R, Robben J, Mah J, Pospiech P, Bumann A. Accuracy of full-arch scans using intraoral and extraoral scanners: an in vitro study using a new method of evaluation. Int J Comput Dent. 2017;20(2):151-164.
• 23. Arslan M, Murat S, Alp G, Zaimoglu A. Evaluation of flexural strength and surface properties of prepolymerized CAD/CAM PMMA-based polymers used for digital 3D complete dentures. Int J Comput Dent. 2018;21(1):31-40.
• 24. Fabian Huettig, Andreas Prutscher, Christoph Goldammer, Curt A. Kreutzer, Heiner Weber. Biocompatibility of new CAD/CAM-machinable materials for provisional long-term restorations. J Dent Res 89:2280
• 25. Younes F, Cosyn J, De Bruyckere T, Cleymaet R, Bouckaert E, Eghbali A. A randomized controlled study on the accuracy of free-handed, pilot-drill guided and fully guided implant surgery in partially edentulous patients. J Clin Periodontol. 2018 Jun;45(6):721-732