Anatomie chirurgicale des implants zygomatiques
Implants zygomatiques
Résumé
Résumé
Selon une idée du professeur Brånemark en 1989, l'indication des implants zygomatiques est une solution thérapeutique fiable du traitement des maxillaires fortement résorbés[
Les implants partent du processus palatin de l'os maxillaire, suivent son processus zygomatique via la paroi antéro-latérale du sinus maxillaire, pour se fixer dans la partie centrale de l'os zygomatique en position postéro-latérale par rapport à l'orbite. Ce trajet nécessite une bonne compréhension de la vision tridimensionnelle des repères anatomiques. Aujourd'hui, l'imagerie et la simulation 3D participent grandement à la compréhension de ces chirurgies afin d'éviter les risques d'effraction du plancher de l'orbite ou la pénétration dans la fosse infra-temporale.
Summary
Abstract
Surgical anatomy of zygomatic implants
According to Professor Brånemark in 1989, zygomatic implants are a reliable treatment plan for resorbed maxilla [
Key words
Introduction
Selon une idée du professeur Brånemark en 1989, l'indication des implants zygomatiques est une solution fiable et documentée du traitement des maxillaires fortement résorbés. Ils permettent de trouver un ancrage à distance de l'arcade dentaire[, ].
Elle nécessite une complète maîtrise du geste chirurgical et de la prothèse immédiate.
La connaissance parfaite de l'environnement anatomique et des risques chirurgicaux sont nécessaires pour mener à bien ces chirurgies.
La vision tridimensionnelle des repères anatomiques pour ancrer les implants dans l'os zygomatique, via le processus zygomatique et le sinus de l'os maxillaire, est indispensable au chirurgien afin de guider le geste chirurgical et de maîtriser les risques.
En complément de l'imagerie, la simulation 3D participe à la compréhension de ces chirurgies [fig. 1 et 2].
Le volume et la densité osseuse de l'os zygomatique permettent d'obtenir un ancrage implantaire solide à distance des crêtes alvéolaires résorbées.
Les implants zygomatiques partent du processus palatin de l'os maxillaire, suivent son processus zygomatique via la paroi antéro-latérale du sinus maxillaire, pour se fixer dans la partie centrale de l'os zygomatique. Si la résorption est importante, le col de l'implant sera extra-maxillaire dans sa partie inférieure. En position postéro-latérale de l'orbite, le risque d'effraction dans la cavité orbitaire de l'implant zygomatique demande un positionnement tridimensionnel précis. La fosse infra-temporale doit être évitée[].
Description de l'os zygomatique
De forme plutôt quadrangulaire, l'os zygomatique assure le relief de la pommette et participe à l'élaboration du massif facial.
Par sa situation latérale par rapport au rebord inférieur de l'orbite, l'os zygomatique assure la liaison entre l'os maxillaire en bas, l'os temporal en arrière, l'os frontal en haut [fig. 3 et 4]. Il présente 2 faces et 4 bords[].
La face latérale ou cutanée de l'os zygomatique
Convexe et lisse, elle sert d'ancrage aux muscles grand et petit zygomatique. Situé au-dessus de ces insertions, le foramen temporo-zygomatique, avec le pédicule vasculo-nerveux homonyme, livre passage au nerf zygomatico-facial. Ce nerf, issu du rameau V2 du nerf trijumeau, prend naissance dans la fosse ptérygo-palatine, s'anastomose pendant son trajet dans la cavité orbitaire avec une branche du nerf lacrymal, il traverse l'os zygomatique et assurant ainsi la sensibilité de la pommette[] [fig. 6 à 8].
La face médiale de l'os zygomatique
Elle forme avec les os adjacents (facette temporale de la grande aile de l'os sphénoïde et processus zygomatique de l'os temporal) la limite antérieure de la fosse infra-temporale, occupée en grande partie par les fibres musculaires du temporal et le corps adipeux de la joue [fig. 9 et 10].
Les bords de l'os zygomatique
La voie d'abord de la chirurgie des implants zygomatiques nécessite une parfaite compréhension de l'architecture de ses bords.
Le bord antéro-supérieur participe à l'orbite. Son dépassement doit impérativement être évité car il présente un risque chirurgical important.
Sur le bord postéro-inférieur se trouve l'insertion du muscle masséter. La désinsertion des fibres antérieures du muscle masséter doit être réalisé afin d'exposer la zone de forage, de protéger les tissus mous et de contrôler le bon positionnement des implants zygomatiques.
Le bord postéro-supérieur représente un repère indispensable lors de la chirurgie. Une fois la désinsertion du muscle masséter réalisé, on y placera un écarteur afin d'assurer une bonne vision du site opératoire[] [fig. 11 et 12].
Les processus
Ils sont au nombre de trois. On distingue le processus frontal, le processus temporal, qui forme avec l'os temporal l'arcade zygomatique, et le processus maxillaire.
Les sutures
On distingue 4 sutures [fig. 13 et 14] :
– fronto-zygomatique ;
– maxillo-zygomatique ;
– temporo-zygomatique ;
– sphéno-zygomatique.
Volume, densité osseuse et morphologie de l'os zygomatique
Volume et densité osseuse
L'os zygomatique s'ossifie dès le deuxième mois de la vie intra-utérine. Il se compose d'os spongieux entouré d'une corticale épaisse et dense [fig. 15].
Une étude au micro-CT a montré que la densité osseuse est plus importante vers le bord supérieur et décroît vers la suture maxillo-zygomatique[]. L'apex de l'implant se situerait ainsi dans la zone la plus épaisse et large de l'os zygomatique, à environ 90o entre les processus frontal et temporal.
Les tensions musculaires du muscle masséter et du fascia temporalis seraient à l'origine de ces caractéristiques[].
L'imagerie est nécessaire et indispensable pour évaluer et planifier les chirurgies : orthopantomogramme, CBCT ou scanner à rayon X avec un logiciel de planification dédié type DTX (NobelBiocare®). Dans l'étude de Rigolizzo et al. en 2005, il n'a pas été trouvé de paramètre approprié pour évaluer l'épaisseur de l'os zygomatique pour cet échantillonnage[].
Morphologie de l'os zygomatique
Une étude de Nkenke et al. sur 30 os zygomatiques fait la description des particularités morphologiques et structurales de l'os. Les résultats de cette étude montrent que les parties les plus minces de l'os zygomatique sont localisées dans sa partie centrale, mais surtout au niveau du segment horizontal de la face orbitaire[].
En moyenne, la hauteur d'os disponible est de 14,1 mm et la dimension antéro-postérieure de 20 mm.
L'os zygomatique est asymétrique, asymétrie constatée aussi entre les deux os zygomatiques du même crâne.
Rapports anatomiques
Environnement antéro-latéral
Il correspond à la partie latérale et inférieure de l'orbite. L'os possède à ce niveau un rebord concave et épais et constitue une des poutres de résistance du massif facial. À ce niveau se trouve l'émergence du foramen temporo-zygomatique.
Environnement postéro-latéral
Il correspond à la face médiale de l'os zygomatique, en relation directe avec la partie antérieure de la fosse infra-temporale et au contact direct de l'aponévrose temporale et des fibres musculaires du temporal ainsi que du corps adipeux de la joue [fig. 16 et 17].
Environnement antéro-supérieur
Il s'étend du plancher de l'orbite à la partie supérieure et antérieure du maxillaire. Cette zone inclut le foramen infra-orbitaire. Le plancher de l'orbite est constitué d'une fine pellicule osseuse. C'est à ce niveau que cheminent les nerfs infra-orbitaire, alvéolaire supéro-antérieur, et, lorsqu'il existe, le nerf alvéolaire supéro-moyen. Le nerf infra-orbitaire émerge au niveau du foramen homonyme. Il se sépare en deux contingents, supérieur et inférieur, pour assurer l'innervation sensitive du tiers moyen de la face [fig. 18 et 19].
Environnement anatomique avec l'os maxillaire
La suture maxillo-zygomatique constitue la jonction entre le processus pyramidal de l'os maxillaire et l'os zygomatique.
La voie d'abord pour le contrôle du forage vers la partie inférieure du zygoma se situe sur la partie supérieure de la paroi antéro-latérale du sinus maxillaire. La réalisation de cette fenêtre sous la suture maxillo-zygomatique est un moyen de repère indispensable pour localiser la partie inférieure de l'os zygomatique [fig. 20 et 21].
Environnement anatomique et sinus maxillaire
Le sinus maxillaire est directement concerné par la chirurgie des implants zygomatiques. Les implants peuvent être en situation extra-sinusienne ou endo-sinusienne, en fonction de la morphologie de la paroi antéro-latérale du sinus maxillaire selon la classification ZAGA proposée par Aparicio[].
Creusé dans l'os maxillaire, la cavité sinusienne possède une forme pyramidale, plutôt triangulaire [fig. 22].
Le sinus est en relation directe en haut avec l'orbite, en médial avec la cavité nasale, et en bas avec la cavité buccale.
La paroi supérieure est formée par le plancher de l'orbite. La compréhension tridimensionnelle de cette architecture osseuse est indispensable afin d'éviter toute effraction dans la cavité orbitaire.
La paroi inférieure constitue le plancher du sinus maxillaire, en rapport avec le processus alvéolaire des molaires et prémolaires.
La paroi antérieure est en relation avec la région jugale.
Le sinus maxillaire émet souvent des expansions. Ces expansions s'orientent dans les différents plans de l'espace en fonction de la morphologie générale du maxillaire et des zones de résistance de celui-ci.
Les expansions antérieures limitent le volume de la poutre canine. Les expansions latérales se dirigent vers l'os zygomatique.
Le sinus est richement vascularisé [fig. 23 à 26]. La vascularisation varie suivant la zone du sinus considérée.
Elle dépend des branches de l'artère maxillaire. Avant de traverser le foramen sphéno-palatin, l'artère maxillaire va donner trois branches. L'artère alvéolaire postéro-supérieure assure entre autres la vascularisation de la partie postérieure du sinus. Dans le sinus, elle prend le nom d'artère alvéolo-antrale, et sa particularité est de s'anastomoser fréquemment avec la branche sinusienne de l'artère infra-orbitaire. L'artère palatine descendante chemine dans le canal grand palatin, vascularise la muqueuse palatine et poursuit son trajet vers l'avant pour s'anastomoser avec l'artère nasopalatine, branche terminale de l'artère sphéno-palatine.
Enfin, l'artère infra-orbitaire, située en haut et en avant du sinus, assure la vascularisation de la partie antérieure du sinus[].
Résorption du maxillaire
Classification
La perte des dents est souvent la cause d'une importante résorption du processus alvéolaire et palatin de l'os maxillaire. Le port de prothèse adjointe aggrave ce phénomène.
La classification des stades de résorption proposée par Cawood et Howell situe l'indication des implants zygomatiques dans les stades V et VI[] [fig. 28].
Le processus palatin du maxillaire constitue la partie médiale du plancher sinusien. Il participe en dedans à la formation des fosses nasales et sépare le sinus des cavités nasales par la cloison inter-sinuso-nasale.
Il peut être réduit à une fine paroi osseuse [fig. 27].
Impression 3D
L'imagerie sectionnelle CBCT ou TDM et les logiciels de planification permettent d'avoir une vision 3D précise de la morphologie du maxillaire fortement résorbé et des structures osseuses environnantes.
En complément, l'impression 3D des volumes osseux offre la possibilité de prendre des repères en toute sécurité avant l'intervention [fig. 29].
Conclusion
Les implants zygomatiques sont une solution efficace pour réhabiliter les maxillaires fortement résorbés, cependant, si la technique a aujourd'hui fait ses preuves, il est important pour le chirurgien de bien maîtriser l'anatomie tridimensionnelle de cette région et les rapports de l'os zygomatique avec son environnement afin d'éviter les risques anatomiques [tableau 1].
Remerciements
Omar Bouhelal Infographiste pour les illustrations.
Auteurs
Bernard Cannas
Docteur en chirurgie dentaire Université Paris V
Co-Fondateur Sapo Implant
Exercice privé exclusif en implantologie orale, Trilport (France)
Chargé d'enseignement CES anatomie physiologie de l'appareil manducateur Université de Paris
Ancien attaché hospitalier hôpital de Lagny Marna la Vallée, service stomatologie et chirurgie maxillo faciale
Marie-Hélène Laujac
Docteur en chirurgie dentaire
Co-fondatrice Sapo Clinique
Chargée d'enseignement CES anatomie physiologie de l'appareil manducateur, Université de Paris
Ancienne attachée, hôpital de Lagny sur Marne , service stomatologie et chirurgie maxillo faciale
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