Aix-Po'98

Henry Zattara (Marseille), président d'honneur du congrès, souligne, dans son discours d'ouverture, la place croissante de l'implantologie dans l'odontologie.

Bilan de 15 années de pratique implantaire endo-osseuse (Daniel van Steenberghe, Leuven, Belgique)

Pour le président scientifique du congrès, les principes élaborés par le professeur Brånemark pour obtenir une ostéointégration, restent tous valables. Cependant, depuis 15 ans, des développements importants ont quelque peu transformé la pratique clinique. Ainsi, en radiologie, le développement des programmes associés au scanner devrait permettre prochainement la réalisation de guides chirurgicaux d'après l'étude de l'examen tomodensitométrique. En prothèse, l'amélioration de l'esthétique des piliers et des suprastructures a complètement modifié l'aspect des réalisations. Daniel van Steenberghe rappelle d'autre part que le nombre d'implants placés dans un maxillaire édenté devrait être soigneusement étudié en fonction des besoins fonctionnels du patient. Il est également troublant de voir des restaurations implanto-portées sur 10 ou 12 implants pour un maxillaire édenté. Cette remarque s'appuie sur l'étude rétrospective de Brånemark et al. (Clin Oral Impl Res 1995;6:227-231). Cette dernière révèle que dans les édentements complets restaurés par des prothèses implanto-portées sur quatre ou six implants, il n'y avait pas, à dix ans, de différence dans le taux de survie des implants et des prothèses entre les deux options de traitement. Enfin, l'étude de la bibliographie sur les échecs rencontrés par certains systèmes le rend prudent quant à l'utilisation des revêtements par projetat plasmatique de titane. L'étude de Versteegh et al. (Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10:595-603) montre une chute continue du taux de succès cumulatif du système ITI type F (87 % à cinq ans et 64,4 % à sept ans) due à une perte osseuse progressive et à des phénomènes infectieux. De même, pour les revêtements d'hydroxy-apatite, l'étude de Block et al. (Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:626-633) donne un taux de survie de 64,6 % à cinq ans pour des implants mandibulaires postérieurs. Ces résultats sont très en deçà des critères de succès cliniques établis par Albrektsson et al. en 1996 (taux de succès d'au moins 85 % à cinq ans et 80 % à dix ans) et doivent inciter l'omnipraticien à sélectionner des systèmes implantaires bien documentés et présentant des études de suivi si possible multicentriques.

Première session : esthétique implantaire présidée par Jean-Louis Brouillet, Marseille

L'aménagement esthétique du secteur maxillaire antérieur (Patrick Palacci, Marseille)

Le traitement de l'édentement antérieur maxillaire présente bien souvent des difficultés extrêmes en implantologie orale. L'analyse préchirurgicale de certains paramètres (la ligne du sourire, la mobilité des lèvres, le degré de résorption alvéolaire, la qualité et la quantité des tissus mous) permet au praticien d'évaluer la difficulté du cas et les différentes options de traitement. Patrick Palacci présente une classification originale, développée avec Ingvar Ericsson (Global Forum 1997;II(3-4)) pour analyser le niveau gingival. Cette classification se répartit en quatre classes I, II, III et IV pour la perte verticale, combinées avec quatre classes A, B, C et D pour la perte horizontale. Elle permet d'adapter le traitement en fonction des degrés de résorption.

Réhabilitations esthétiques sur implants non enfouis (Jean-Pierre Bernard, Genève, Suisse)

La pratique des implants ITI non enfouis par l'école de Genève a permis la réalisation de réhabilitations particulièrement esthétiques. Celle-ci nécessite des conditions locales précises parmi lesquelles : une ligne gingivale harmonieuse, les dimensions des espaces édentés ainsi que le point d'émergence de l'élément prothétique jouent un rôle primordial. L'insertion d'implants non enfouis dans les secteurs où les impératifs esthétiques sont majeurs implique une pose plus profonde de l'implant afin de masquer la visibilité du col métallique. La hauteur du col lisse de l'implant ITI a été modifiée pour ne pas entraîner de perte osseuse immédiate au niveau de la zone verticale en titane lisse, l'intégration osseuse se situant au niveau rugueux de la surface implantaire. De même, le développement de pièces prothétiques (système Octa), permettant l'utilisation de parties secondaires assurant un transfert reproductible et standardisé ainsi que la confection de suprastructures prothétiques à l'aide de pièces préfabriquées, apporte au système ITI la possibilité de restaurations implanto-portées où l'esthétique n'est plus limitée par le système, mais par la qualité de l'équipe formée par le chirurgien, praticien-prothésiste et technicien de laboratoire.

De l'implantation unitaire à la réhabilitation complète : le succès esthétique est-il garanti ? (Maurice Daumas et Thierry Thomas, Aix-en-Provence)

Maurice Daumas et Thierry Thomas articulent leur communication autour de différentes interrogations. Leur démarche a pour but d'identifier les indications du recours aux implants pour le remplacement des dents dans le secteur esthétique. Les questions essentielles à se poser sont : Le pronostic esthétique est-il possible en implantologie ? Quelle réponse peut-on donner à un patient exigeant ? La réponse est-elle différente selon le déficit tissulaire? Quelles sont les limites des techniques actuelles ? A quel moment doit-on sélectionner une thérapeutique alternative ? Tous ces points développés à partir de cas cliniques situent parfaitement les limites esthétiques de la prothèse implanto-portée et permettent à l'omnipraticien de cerner les indications et de connaître les contre-indications du traitement implantaire.

Concepts esthétiques pour prothèse implantaire (André Benhamou, Toulouse)

André Benhamou, concepteur du système TBR, présente l'utilisation des bagues céramisées MCB. Associées aux implants TBR, ces dernières permettent de créer un environnement favorable avec un repositionnement coronaire de la gencive et une reconstitution spontanée des papilles. Selon lui, ce phénomène est assimilable à une attache rampante (creeping attachment) et ce repositionnement se consolide au fil des années (dix ans de recul clinique), les études histologiques confirmant l'affinité du tissu gingival vis-à-vis des moignons en céramique.

Deuxième session : implants et biomécanique présidée par Catherine Mattout, Marseille

Utilisation d'implants courts et larges dans les zones anatomiques défavorables (Burton Langer, New York, États-Unis)

Burton Langer, initiateur des implants de large diamètre dans le système Brånemark, rappelle que les techniques de greffes osseuses constituent une avancée importante dans nombre de situations cliniques, mais que la majorité des patients peut être traitée avec succès par des techniques simplifiées au cabinet dentaire. La stratégie employée dans ces cas pour lesquels existent plus de huit ans de recul (Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: 400-408) consiste à mettre en place des implants courts (6 et 8 mm de longueur) de diamètre 5 mm (au lieu de 3,75 mm). Parallèlement à ce problème de volume osseux se pose la question de la densité osseuse. L'étude citée prend en compte des situations d'os de type IV. Plusieurs situations sont exposées et révèlent que la plupart des implants de 7 mm de longueur sont encore en fonction dix ans après. B. Langer insiste également sur les problèmes de conception implantaire (longueur des prothèses dans les secteurs latéraux, présence de porte-à-faux, nombre d'implants) et le rôle capital de la surveillance. Ainsi, lorsqu'un implant montre au bout de huit ans de fonction une soudaine perte osseuse, la déconnexion de la vis en or stoppe la perte osseuse. Ceci conduit à analyser les changements intervenus chez le patient et de modifier en conséquence la prothèse implanto-portée, tout en conservant le nombre d'implant initial.

La prothèse adjointe totale et les barres de stabilisation implanto-supportées. Étude biomécanique et clinique : les conditions de succès (Francis Poulmaire, Avignon)

En présence d'édentements complets mandibulaires, la symphyse mentonnière est un site osseux particulièrement favorable à la pose d'implants endo-osseux (système BIS) destinés à supporter des barres de stabilisation. La situation privilégiée de ces implants très éloignés de l'axe charnière amène Françis Poulmaire à une réflexion mécanique sur les contraintes transmises par la prothèse adjointe totale aux implants par l'intermédiaire de ces barres implanto-supportées. Il préconise alors des bagues « amortissant » les contraintes.

Éléments pratiques du plan de traitement établis sur l'analyse biomécanique (Bo Rangert, Göteborg, Suède)

S'appuyant sur plusieurs publications (Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:326-334 ; Implant 1995;63-72 ; Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:360-370), Bo Rangert analyse les facteurs de risques et leurs conséquences. Une surcharge occlusale peut entraîner une résorption osseuse, une perte de l'ostéointégration et des problèmes mécaniques. Les différences de situations mécaniques entre les réhabilitations complètes implanto-portées et les réhabilitations partielles sont bien étudiées et montrent la faiblesse relative aux contraintes latérales des restaurations où les implants sont alignés par rapport aux situations de non-alignement. De même, les situations relatives à la connexion implants-dents naturelles et aux divers schémas occlusaux sont largement approfondies. Face à tous ces paramètres, la prise en compte de ceux-ci peut constituer un véritable défi. Une liste de facteurs de contrôle de la mise en charge implantaire a été élaborée afin d'inclure celle-ci dans le plan de traitement. La valeur des dents perdues doit être prise en compte. Pour les édentements latéraux, lors du remplacement de une à trois dents, il paraît raisonnable de placer le même nombre d'implants que de dents perdues. Par contre, au-delà de quatre dents, trois implants sont suffisants. Les situations de porte-à-faux antérieurs ou postérieurs sont à éviter. Il est également recommandé de ne pas connecter plusieurs implants avec une dent naturelle (c'est une situation de porte-à-faux) alors que peut être envisagée la connexion entre un implant et une dent, le problème restant le type de connexion à réaliser. B. Rangert rappelle la nécessité d'augmenter sur les implants courts le délai de cicatrisation osseuse, parfois jusqu'à huit mois, ainsi que sur des implants larges, placés en postérieur à la mandibule. Enfin, en présence de patients bruxomanes, trois implants doivent être placés au minimum.

Intérêt d'une surface rugueuse pour la détermination de la longueur et du nombre d'implants nécessaires (Jean-Pierre Bernard, Genève, Suisse)

Si des taux de succès élevés à long terme ont été rapportés pour les implants Brånemark, placés dans la région antérieure de la mandibule, dans les secteurs postérieurs de la mandibule et du maxillaire, des taux de succès moins favorables ont été constatés pour les implants de longueur inférieure à 13 mm. Grâce à leur forme et leur surface rugueuse favorable à l'ostéointégration, les implants ITI de longueur inférieure à 13 mm donnent des taux de succès élevés. La possibilité d'emploi d'implants de faible longueur simplifie considérablement les procédures thérapeutiques, limitant la nécessité d'examen radiographiques sophistiqués et facilitant le parallélisme entre les piliers implantaires.

La régénération osseuse guidée : membranes seules ou associées aux greffes osseuses. Les limites (Paul Mattout, Marseille)

Le principe de la régénération osseuse guidée a été décrit comme une technique moins lourde que la greffe osseuse autogène et donnant des résultats prévisibles et satisfaisants. Cependant, si certains succès thérapeutiques sont réels, d'autres sont illusoires, car l'aspect clinique observé lors d'une dépose de membrane peut être trompeur. Il semble aujourd'hui que la technique la plus prévisible soit l'association de membrane renforcée de titane et de greffon osseux autogène particulièrement pour les défauts osseux très volumineux.

Troisième session : innovations implantaires et perspectives d'avenir présidée par Jean Soumeire, Marseille

Simplifier pour mieux traiter. Une nouvelle approche prothétique du système Brånemark (Truong N'guyen, Paris)

Truong N'guyen décrit un nouveau concept opératoire, développé dans le but de simplifier le plan de traitement pour des édentements de petite étendue associés à des conditions fonctionnelles favorables. Trois objectifs prioritaires ont ainsi été fixés. En premier, une prise en charge plus accentuée du chirurgien et du laboratoire pour gérer la mise en place de l'implant et le choix du pilier. Ceci permet un gain de temps conséquent : enregistrement de la position de l'implant lors de la pose chirurgicale par des transferts spécifiques, préparation d'un modèle de travail au laboratoire de prothèse permettant la réalisation du pilier avant le dégagement de l'implant au deuxième temps chirurgical. En second, la possibilité de disposer d'un grand nombre de piliers prothétiques en titane morphologiquement adaptables facilite l'intégration de la future prothèse identique à la prothèse conjointe traditionnelle. Enfin, le recours à une instrumentation réduite supprime en partie la complexité de l'accastillage implanto-prothétique et représente aussi un facteur économique intéressant.

Implants Brånemark : une seule étape chirurgicale, la simplification (William Becker, Tucson, USA)

William Becker analyse brièvement les raisons d'utilisation des implants endo-osseux en forme de vis. Il présente ensuite la méthodologie, les indications et les techniques chirurgicales de pose des implants en une étape chirurgicale. Il détaille pas-à-pas le traitement des édentations totales ou partielles et la technique de pose des implants placés immédiatement après extraction. Il évoque ensuite les problèmes rencontrés durant la cicatrisation et conclut sur les données établies après quatre années d'utilisation de cette technique.

Ostéointégration et mise en fonction immédiate chez l'édenté total maxillaire (Gérard Scortecci, Nice)

Gérard Scortecci rend compte de son expérience personnelle sur les possibilités de mise en fonction immédiate, à huit jours dès 1993 et sous 24 heures depuis 1997, qui lui ont ouvert de nouveaux horizons thérapeutiques pour les reconstructions totales maxillaires sur implants ostéointégrés. Grâce à l'appui multicortical fourni par les Diskimplants ainsi que les ancrages ptérygoïdiens des implants Structure microfiletés, tous les bridges complets maxillaires, mis en fonction selon un protocole spécifique, sont toujours en place à ce jour et aucun implant n'a été retiré.

Éléments biologiques conditionnant le succès à long terme des reconstructions implanto-portées (Joachim Hermann, Berne, Suisse)

Joachim Hermann examine les similitudes et les différences entre les tissus mous et durs péridentaires et péri-implantaires. Après avoir décrit la notion d'espace biologique dans sa composante dentaire et implantaire, il montre que cet espace physiologique conserve une valeur stable dans le temps. Il traite des différences entre les implants constitués d'une ou de deux parties ainsi qu'entre les implants enfouis et non enfouis dans la mesure où ces notions peuvent influer directement sur la résorption physiologique de la corticale osseuse.

Quatrième session : traitement des échecs et des complications présidée par Francis Louise, Marseille

La frontière entre traitement parodontal et implantaire (François Alcouffe, Paris)

Avec la quasi-disparition de la carie, la parodontologie constitue aujourd'hui l'essentiel de l'odontologie. Les possibilités implantaires actuelles obligent le praticien à un choix : poursuivre le traitement conservateur ou au contraire favoriser la solution implantaire.

Approche bactériologique et clinique du traitement des péri-implantites (Andréa Mombelli, Berne, Suisse)

La péri-implantite est un processus inflammatoire qui affecte les tissus environnant un implant ostéointégré en fonction et provoque la perte d'os de support de l'implant. Les micro-organismes bactériens jouent un rôle capital dans cette pathologie. Des bactéries anaérobies gram - (particulièrement des fusobactèries, spirochètes, etc.) sont souvent mises en évidence dans les sites malades. Les traitements visant à la neutralisation de ces bactéries anaérobies améliorent la situation clinique. Il apparaît donc raisonnable de tenter de la détecter le plus précocement possible et d'en arrêter la progression par l'élimination des dépôts bactériens.

Considérations médico-légales à propos d'échecs implantaires (David Harris, Dublin, Irlande)

Les échecs rencontrés au cours des traitements implantaires peuvent résulter d'une pléthore de facteurs, dont : la perte d'ostéointégration des implants, des attentes irréalistes, la déception du patient, l'absence de communication, des réhabilitions prothétiques inadéquates ou des complications chirurgicales. D'après une étude réalisée par David Harris en Grande-Bretagne, les praticiens, qui, dans de telles situations, ont fait l'objet de poursuites judiciaires, sous prétexte qu'ils n'avaient pas agi de manière professionnelle, ont trouvé l'expérience traumatisante, même quand le jugement rendu était en leur faveur. Le concept de la gestion du risque est indispensable afin de minimiser les procédures médicolégales en cas d'échecs rencontrés lors des traitements implantaires.

Nouveautés en imagerie préimplantaire pour éviter échecs et pièges anatomiques (Alain Lacan, Paris)

Le scanner avec logiciel dentaire Dentascan est actuellement la technique la plus performante et la plus fiable dans le bilan préimplantaire, car elle permet une étude anatomique exacte de la zone édentée et évite ainsi les échecs et pièges anatomiques. Un nouveau logiciel Denta PC contribue à améliorer la planification préchirurgicale : le scanner est transmis sur une disquette informatique de 1.44 MO. Grâce à ce logiciel, le praticien peut effectuer sur son ordinateur de type PC un plan de traitement préimplantaire : simulation chirurgicale, mesure de densité dans la zone de forage et en périphérie de l'implant permettant de prévoir le degré d'ostéointégration, localisation du canal mandibulaire, impression de documents en grandeur réelle, archivage et téléradiologie.

En marge du programme scientifique, une session, présidée par Robert Roig (Marseille), était destinée aux assistantes dentaires. Edmond Binhas (Marseille) y évoquait les problèmes de communication. Les thèmes abordés étaient l'évolution des comportements des patients, la compréhension du patient par l'écoute et l'empathie, la promotion de l'implantologie au cabinet d'omnipratique et le rôle de l'assistante dans l'acceptation du plan de traitement implantaire. Nathalie Agri-folio (Marseille) et Martine Ogier (Marseille), quant à elles, assuraient la pratique en s'intéressant aux étapes de stérilisation, au protocole de lavage chirurgical des mains, à l'installation d'une salle opératoire et au drapage opératoire.

Un autre programme pour les prothésistes de laboratoire examinait les innovations et les spécificités des différents systèmes implantaires. Gilbert Amzalag (Paris), Jean Michel Moal (Toulon), Patrick Bois (Nîmes) et Truong N'Guyen (Paris) ont exposé leurs conceptions et leurs protocoles de réalisation avec le système de Brånemark. Jean-Luc Aufeuvre (Antibes) a présenté le système prothétique ITI ; Marc Lippert (Bruxelles) et Gil Ambrosino, (Avignon), le système BIS. Enfin, Gilles Layet (Marseille) a rendu compte de son expérience des polycarbonates microchargés avec le système Conquest.

Le congrès Aix-Po'98 restera sans aucun doute un point marquant pour l'année 1998. Il a contribué à remettre en question l'affirmation, trop souvent colportée, selon laquelle l'implantologie est une affaire de spécialistes et dont l'omnipraticien se désintéresse.