Implantologie : les clés pour le succès en l'an 2000

En 1980, l'International Team for Oral Implantology (ITI), créé par douze spécialistes, présentait au monde dentaire, sous l'implusion du Pr André Schroeder, le premier et seul implant endo-osseux non enfoui (à revêtement de plasma de titane qui date de 1976). A cette époque, sauf pour quelques initiés préalablement instruits, le monde de l'odontologie au sens large découvrait le phénomène de l'ostéointégration dont le terme même apparaît pour la première fois dans la littérature en 1977.

Vingt ans après, nous constatons, sur le plan international, un potentiel croissant d'adeptes de l'implantologie transgingivale et ce congrès, le premier en France, témoigne de l'intérêt particulier et de l'enthousiasme de nombre de praticiens pour ce type d'implants.

Première journée

Jean-Pierre Bernard, de l'Université de Genève, dans son propos sur Evolution des critères de succès ouvre ce congrès et explique que l'implantologie contemporaine, bien que jeune, a déjà subi sa révolution depuis le début de l'ère Brånemark. Il reprend pour étayer son propos les principes édictés alors par P.-I. Brånemark dont la représentation donnait à l'implantologie l'image d'une technique complexe, à coût élevé, avec des risques d'échecs non négligeables, réservée enfin à des praticiens spécialisés et à une minorité de patients.

Le Dr Bernard enchaîne sur l'implantologie moderne dont le mérite est de simplifier les procédures et, par là-même, non seulement d'interpeller chaque praticien, mais également de répondre à l'attente d'une majorité de patients (^fig.1 et ²). Avec ce nouveau modèle (paradigme), sur le même rang, s'opère un changement des mentalités : l'asepsie opératoire montre des résultats identiques face à la stérilité chirurgicale (Scharf et al. Success rates of osseointegration for implants placed under sterile versus clean conditions, 1992).

Autre simplification, due aux états de surface : le revêtement plasma de titane dont la qualité d'ancrage est telle qu'elle autorise l'emploi d'implants appelés courts, extrêmement performants, ce qui restreint le recours aux techniques d'addition osseuse mais, élément déterminant, permet le positionnement de l'implant dans un axe idéal.

La technique en un-temps simplifie l'implantologie par bien d'autres aspects et le Dr Bernard la définit comme suit : un protocole prothétique réduit et une zone de connexion prothèse et implant à positionnement vertical variable avec un espace biologique idéal.

Toutes ces raisons expliquent pourquoi le système ITI est accessible au plus grand nombre. Au reste, il est le seul, à ce jour, à faire école.

Cet exposé suscite plusieurs questions, dont celle de Edmond-Pierre Benqué : « la simplification de l'examen préimplantaire par une radiographie panoramique se justifie-t-elle ? ». Le Dr Bernard répond que seul 1 % (sic) de ses patients se voit prescrire un examen tomodensitométrique, car ce qui est mesuré par lui sur un panoramique, c'est la hauteur d'os disponible, rarement insuffisante pour des implants de 8 ou 10 mm, le reste de l'évaluation reposant sur son sens chirurgical peropératoire.

Joachim Hermann de l'Université de Bâle aborde avec Les clés pour le succès : les principes biologiques le thème de la réaction des tissus vivants vis-à-vis d'un élément bio-inerte. Il pose d'emblée la question de la compréhension de la biologie de l'organe dentaire (qui représente la valeur étalon) dont la reproduction par le biais de racines artificielles en titane passe impérativement par :

- la découverte de la nature des rapports des tissus durs et mous avec le titane ;

- la connaissance de la signification de l'espace biologique autour des implants, notamment pour des restaurations à visée esthétique ;

- l'appréciation de la qualité de l'interface (état rugueux, état lisse) par rapport aux tissus environnants ;

- l'évaluation des implications de la situation du microjoint (joint implant sur pilier) vis-à-vis du niveau de l'os crestal.

Dans une étude récente (Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandibule. J Periodontol 1997;68:1117-1130), l'auteur compare les implants enfouis à ceux non enfouis et la surface lisse à la surface rugueuse (en tout, six modèles d'implants). Ses conclusions concernent, d'une part, la réponse des tissus durs et mous et, d'autre part, les implications de la situation du microjoint indiquent que : les implants en une partie et à surface rugueuse occasionnent la meilleure réponse tissulaire ; que la dimension implanto-gingivale compatible avec la santé péri-implantaire, afin de se recomposer si elle en était entravée par la proximité du microjoint (systèmes enfouis), s'accompagne d'une résorption de l'os crestal permettant de recréer un espace biologique à un niveau plus apical.

Beat R. Merz apporte sa contribution en tant qu'ingénieur de l'Institut Straumann (Waldenburg, Suisse) où il est responsable du département Génie mécanique et développement. Son exposé Les clés pour le succès : le produit, mécanique et surface met l'accent sur l'importance du dessin de l'implant. La transmission des charges occlusales depuis la restauration prothétique jusqu'à l'os doit se faire dans des limites fonctionnelles si l'on veut que l'interface os et implant soit le lieu d'une stimulation physiologique.

Le Dr Merz rappelle alors que les efforts de développement de l'Institut Straumann depuis dix ans portent sur un nouveau traitement de surface : la surface SLA dont les propriétés sont telles qu'elle instaurerait une norme de mise en charge à six semaines, divisant par deux la période d'ostéointégration de la surface TPS.

Les états de surface du type TPS (projetat de plasma de titane) ou du type SLA (mordancée à l'acide et sablée à gros grains) constituent des surfaces rugueuses pour lesquelles il a été montré qu'elles influencent la prolifération, la différenciation et la synthèse protéique d'ostéoblastes obtenus par culture en laboratoire (Martin J. Y. et al. Effect of surface roughness on proliferation, differentiation, and protein synthesis of human osteoblast-like cells [MG 63]. J Biomed Mat Res 1995;29:389). La performance des surfaces rugueuses est supérieure à celle des surfaces lisses en ce qui concerne les valeurs du contact osseux et les moments de desserrage.

Le cône-morse à 8° a fait ses preuves depuis 20 ans sans jamais faillir s'il est placé dans des conditions réglementaires, rappelle le Dr Merz. Les raisons de ce succès sont multiples. Signalons simplement que 91 % de la force de serrage lors de sa mise en place est absorbée par ce cône, protégeant ainsi la vis de pilier. Etudiée par la méthode des éléments finis (^{fig. 3}), la connexion conique donne de meilleurs résultats lors des tests dynamiques quand elle est comparée à la connexion par hexagone externe.

Cette même recherche livre les autres fruits de son développement pour nous faire découvrir en première française la nouveauté de ce congrès : l'implant synOcta et son système prothétique. Une modification a été apportée au niveau du cône de 8° des implants ITI qui consiste en un octogone interne (^{fig. 4}) servant à positionner les parties prothétiques secondaires synOcta. Cela a pour but de diversifier les possibilités de réhabilitation sans renoncer à la supériorité du cône-morse et de s'ouvrir sur des évolutions ultérieures.

Autres innovations : le WNI (Wide Neck Implant) d'un diamètre au col de 6,5 mm pour le remplacement des molaires (^{fig. 5}) ; la partie secondaire synOcta pour couronnes et bridges à vissage transversal (^{fig. 6}) ; les parties secondaires « PLAN » pour guider le choix des piliers sur le modèle de travail (^{fig. 7}).

Joël Itic, dans son exposé Les clés pour le succès : sélection des patients et facteurs de risque, s'intéresse aux patients à risque et propose un guide de décryptage de ces pathologies, une ligne de conduite, voire une orientation dans nos choix de thérapeute.

Les facteurs de risque se regroupent en quatre chapitres :

1. les risques liés à un état général tel que celui des cardiopathies avec risque oslérien ou bien des maladies systémiques graves ou encore des immunodéficiences sévères, sans oublier des maladies du système osseux pour lesquels la plus grande circonspection est de mise : l'ostéoporose, les diabètes, l'hyperparathyroïdisme et l'os irradié sont des situations où l'on peut intervenir, mais avec des taux d'échecs augmentés. Le patient fumeur n'est pas en reste ; chez lui, l'implant court est voué à l'échec dans près d'un cas sur trois (De Bruyn et Collaert, 1994) ;

2. les risques biomécaniques pour lesquels l'utilisation d'implants à surface SLA, présentant une grande valeur d'ancrage représente une avancée certaine dans l'aspect cohésif de la liaison à l'interface osseuse ;

3. les risques esthétiques, dont l'évaluation des déterminants est capitale (^{fig. 8} et ⁹) ;

4. les risques parodontaux, pour lesquels il est nécessaire de savoir où se situe la limite de conservation d'une dent (dont l'amplification de l'alvéolyse entraîne une réelle contre-indication à la pose d'un implant) et d'apprécier si cette conservation de la dent et de sa flore pathogène n'a pas un effet vecteur de péri-implantites.

Le débat s'oriente ensuite vers le traitement prothétique avec la présentation de Pierre Pokoïk. Les clés pour le succès : implants ITI et prothèse adjointe rappelle que tout a commencé par là : au début, seuls des édentés complets fréquentaient les cabinets d'implantologistes.

C'est dire si l'on doit suffisamment insister sur l'aspect relationnel du praticien traitant au patient traité.

En outre, chez ces patients, nous observons dans ces situations des volumes osseux réduits, ce qui influence notre choix vers des implants à interface à forte capacité d'ancrage telle que la surface TPS ou la nouvelle surface SLA. La maîtrise du critère d'« évolutivité » si cher aux adeptes du passage de l'édentation partielle à l'édentation totale revêt alors en implantologie une autre dimension ; celle du passage d'une prothèse adjointe supra-implantaire (sur un nombre d'implants limité) à une prothèse implanto-portée, par l'adjonction ultérieure d'implants, réorientant l'engagement du patient pour une réhabilitation se rapprochant de la denture naturelle (^{fig. 10}, ¹¹ et ¹²).

Paul Rousseau aborde avec Les clés pour le succès : régénération tissulaire et implants en un seul temps la question de l'apparente contradiction entre la régénération osseuse guidée (ROG) péri-implantaire nécessitant une protection muqueuse de la membrane sans faille et la position transmuqueuse de l'implant dont le joint avec les tissus mous devra être hermétique. Le Dr Rousseau présente les résultats de son étude de 83 implants ITI posés selon un protocole conventionnel et combinés à des membranes résorbables (Guidor) destinées à traiter des défauts osseux verticaux, horizontaux, des fenestrations et dans 28 des cas étudiés, en implantation immédiatement après extraction dentaire. Les implants, avec pose guidée par la prothèse, reçoivent la barrière résorbable perforée à la manière « poncho ». L'os autogène est le seul matériau de comblement. Les résultats s'analysent sur une période de temps de un à cinq ans et montrent 100 % d'implants présents et ostéointégrés au terme de l'étude avec un gain osseux quantitatif allant de 80 à 100 %. Ces régénérations osseuses sont parfaitement stables avec le temps (^{fig. 13} et ¹⁴).

Edmond-Pierre Benqué et ses coauteurs (Manuel Marin, Claude Brocart et Gérard Brunel) présentent avec Etude clinique sur 1 000 implants avec le REP de Toulouse, un protocole sur huit années à la suite duquel ils analysent les résultats en fonction du type de patient, en fonction du cas clinique traité et en fonction du type d'implants. Cette étude est promise à une destinée internationale puisqu'elle est actuellement entre les mains du comité de lecture du Clinical Oral Implant Research. Une des conclusions - pour le moins étonnante - de ce travail est qu'une pathologie générale (diabète, cardiopathies, etc.) ne se corrélerait pas à l'échec implantaire (idem pour les patients fumeurs).

Avec Les clés pour le succès : les péri-implantites, Jean-Pierre Bernard distingue les échecs primaires qui sont en fait les échecs de l'ostéointégration, dus à une technique chirurgicale inadéquate ou à une infection postopératoire ou encore à une mise en charge trop précoce des échecs secondaires dont l'origine est occlusale ou infectieuse. Et le conférencier de citer les facteurs de risque :

- situation parodontale ;

- type d'implant par rapport à l'état de surface ;

- organisation des tissus péri-implantaires ;

- qualité de l'hygiène buccale ;

- indice tabagique ;

- facteurs constitutionnels.

En fait, il n'apparaît pas certain que les implants à surface rugueuse soient davantage susceptibles de déclencher des péri-implantites à long terme comme le prétendent certains de leurs détracteurs. Au contraire, le fait de pouvoir disposer d'implants de longueur réduite, rend plus simple le bilan préopératoire, la technique chirurgicale, la réhabilitation prothétique et plus favorable l'axe de la restauration qui sont autant de facteurs concourant au succès.

Le traitement passe par des soins d'hygiène, l'application de chlorhexidine, des équilibrations occlusales, l'association anti-infectieuse de métronidazole et d'amoxicilline et la chirurgie afin d'accéder aux surfaces du titane contaminé.

L'exposé de Chouket Mannaï porte sur Les clés pour le succès : les grandes reconstructions. Il débute par la définition de la notion de complexité : « … est complexe ce qui fait référence à une absence importante d'os, ce qui comporte des problèmes occlusaux et squelettiques ou ce qui réunit toutes ces difficultés à la fois ». Le Dr Mannaï accorde une grande importance à l'exploration des articulation temporo-mandibulaires (ATM) et fait réaliser pour cela des examens IRM (imagerie par résonance magnétique) et arthroscopique afin d'éradiquer un éventuel problème fonctionnel (trouble cranio-mandibulaire). L'esthétique repose sur l'analyse du profil, du plan occlusal et des rapports entre eux des étages de la face. Le prélèvement iliaque, utilisé avec prédilection par le Dr Mannaï ne laisse aucune séquelles. Les techniques chirurgicales se distinguent en :

- greffes autogènes maxillaires : de comblement (sinusienne, nasale), d'apposition (par « onlay ») avec pose médiate ou immédiate conjuguée à la pose d'implants ITI SLA) (^{fig. 15}, ¹⁶ et ¹⁷) et d'interposition (dans l'ostéotomie de type Lefort I modifiée ou dans l'ostéotomie segmentaire) (^{fig. 18}, ¹⁹ et ²⁰) ;

- greffes autogènes mandibulaires dans lesquelles les implants ITI viennent transfixer un greffon cortico-spongieux d'origine iliaque recouvert d'un treillis vicryl.

La chirurgie « distractive » (distraction osteogenesis) ainsi que les BMP (bone morphogenetic protein) devraient dans le futur faire évoluer ces techniques.

Deuxième journée

Dominique Naboulet avec Un seul temps chirurgical, un seul temps prothétique suggère l'utilisation des polymères de nouvelle génération (Targis-Vectris) dont le comportement en bouche aussi bien que les propriétés physiques rendent possible la mise en charge progressive des implants comme au maintien de l'ostéointégration à long terme (^{fig. 21}, ²² et ²³).

L'exposé de Michel Dabadie sur Prothèse adjointe mandibulaire, barre ou boule. Pourquoi ? Comment ? s'appuie sur une étude réalisée à l'Université de Louvain par Naert et comparant des patients appareillés par des prothèses adjointes supra-implantaires les uns avec attachement-boule, les autres avec attachement-barre sur des périodes de 12 et 36 mois. Aucune différence dans la valeur de la rétention n'a été constatée. Ainsi, pour le Dr Dabadie, le rapport entre le service rendu au patient et la simplicité de l'acte prothétique penche nettement en faveur de l'attachement-boule, sauf dans deux situations où une barre sera réalisée : pour des raisons psychologiques, à la demande du patient et pour des raisons techniques.

Dans Os inorganique et implants ITI, Jacques Penaud souligne l'importance de cet argument dans les reconstructions osseuses. Pour ce dernier, cet argument, bien qu'il s'oppose aux tendances actuelles, permet d'éviter un deuxième site opératoire : l'utilisation de xéno-greffes. En combinaison avec les implants ITI, le Laddec, comme substitut osseux, est un matériau de manipulation aisée. Conjugué à une membrane de polyglactine 910, les conditions sont dépendantes de la morphologie osseuse résiduelle, de la fermeture primaire du site et de sa vascularisation (^{fig. 24}, ²⁵ et ²⁶).

Jean-Nicholas Hasson avec Suprastructure en titane et composite évoque les interrelations des matériaux composites avec le titane et explique que les propriétés élastiques de la résine sont un facteur favorable amortissant les forces fonctionnelles. Ces matériaux, nouveaux, ont fait rapidement leur apparition dans le domaine de l'implantologie, car ils sont dotés de qualités esthétiques et mécaniques en parfaite adéquation avec notre attente. L'utilisation de pièces usinées en titane, cylindre de fraisage synOcta permet de résoudre bon nombre de situations. Le Dr Hasson illustre son propos par un cas de bridge mandibulaire fixé complet sur sept implants. La méthode consiste à rapporter une armature coulée à des chapes individuelles soudées au laser aux cylindres de fraisage. Les surfaces silanisées rendent possible l'adhésion du composite au titane, le bridge compo-métallique se fixant par vissage. Les avantages de cette technique sont : métallurgie unique absolue (implant et prothèse), réparations par soudures ultérieures possibles, grande précision d'adaptation aux implants par les pièces usinées intermédiaires (^{fig. 27}, ²⁸ et ²⁹).

Claude Hitzig met en évidence L'Intérêt d'un matériau non résorbable (HTR) dans la préservation du capital osseux (le HTR est un polymétacrylate). Pour cela, sont montrés à l'assistance plusieurs cas d'utilisation de ce polymère non-résorbable en combinaison avec des implants ITI pour lesquels le résultat de la cicatrisation est une « ostéoacceptation ».

Jean Buquet fait part de son expérience pour apporter des Réponses à quelques problèmes techniques. Une des difficultés que nous connaissions jusqu'à ce jour tenait à l'impossibilité de transférer sur le modèle de travail l'implant ITI afin de choisir son pilier. De même, avec l'utilisation de piliers angulés, il n'était pas possible de disposer de gaines calcinables. Pour ces derniers, le Dr Buquet propose une astuce (^{fig. 30} et ³¹). Le nouveau système synOcta permet de simplifier et d'unifier la mise en œuvre de manière notable puisque c'est l'empreinte de l'implant qui est à présent réalisée, permettant au technicien de laboratoire de travailler sur le pilier d'origine.

Francis et Olivier James traitent de L'alternative implantaire dans la gestion des échecs prothétiques. Sur des dents au parodonte réduit, la perte de l'organe dentaire implique une préparation parodontale. Cette chirurgie reconstructrice doit tenir compte des impératifs propres aux implants. L'éventail complet des chirurgies parodontales, largement éprouvées, sera mis en œuvre (greffe épithélio-conjonctive, greffe de conjonctif enfoui ou non, lambeaux déplacés apicalement). L'emploi de membranes seules ou agencées aux implants selon les principes de la ROG est déterminante pour le succès.

Dans Les clés pour le succès de l'implant unitaire, Abdessamad Boukari révèle que 30 % des patients de sa consultation le sollicitent pour des implants unitaires. L'évaluation tridimensionnelle de la racine artificielle est primordiale et, dans ce sens, chaque fois que la morphologie osseuse l'exige, de l'os sera régénéré. Dans les secteurs antérieurs, la préservation des papilles est rendue possible par la pose de coiffe de guérison alors que dans le secteur postérieur, la préoccupation est plutôt la résistance aux contraintes élevées par le biais d'implants de large diamètre (Implant ITI « Wide Implant » de 4,8 mm).

Dominique Aubazac aborde Le système ITI et l'orthodontie dans une approche multidisciplinaire. De nombreux auteurs ont montré qu'un implant ostéointégré pouvait représenter un point d'ancrage fixe dans les déplacements orthodontiques. Niedermeier (1998) applique des forces de 200 à 500 g sur des implants ITI, posés chez le chien et constate une fixité parfaite des implants.

Les traitements orthodontiques associés aux implants concernent les cas d'édentations postérieures, le traitement des classes II d'Angle, le redressement des molaires versées et dans le mouvement d'égression.

A la fin du traitement orthodontique, l'implant toujours fixe servira à traiter l'édentement par l'accomplissement de la réalisation prothétique implantaire, d'où l'intérêt du setup des moulages qui permet de décider de façon stratégique du site implantaire (^{fig. 32}, ³³ et ³⁴).

Dans Bridges téléscopés sur implant ITI ou comment concilier confort, esthétique et hygiène grâce à l'électro-érosion, Yves Douillard énumère les avantages du téléscope : parfaite désinsertion, bonne rétention, simplicité et fiabilité. Ce qui est permis par l'électro-érosion, qui est une technique d'usinage assistée par ordinateur, procédure n'exerçant aucune contrainte sur le métal. L'ajustage obtenu est exceptionnel et, de ce fait, très rétentif, mais le système n'est conçu que pour accueillir des prothèses amovibles. Dans Traitement des agénésies multiples ; de nouvelles possibilités esthétiques, Franck Sayac a recours, dans les zones antérieures, à l'implant ITI angulé à 15° de façon à optimiser le profil d'émergence prothétique, qu'il associe la plupart du temps à des piliers pleins (^{fig. 35}, ³⁶ et ³⁷). Dans ces mêmes zones, l'implant NNI (Narrow Neck Implant) joue un rôle prépondérant de par sa largeur de col, réduite à 3,5 mm.

François Chalard, technicien de laboratoire, dans La contribution du laboratoire, montre au travers de divers modèles de travail comment la rigueur du laboratoire vient couronner la somme des efforts précédents.