BONE SYMPOSIUM - Implant n° 2 du 01/06/2000
 

Implant n° 2 du 01/06/2000

 

Implant a suivi

Gérard Aouate  

Docteur en chirurgie dentaire
DSO
DU de parodontie
DU d'expertises

Le Professeur Daniel Buser, responsable de la formation continue à l'École de médecine dentaire de la prestigieuse Université de Berne en Suisse, est à l'origine de ce Symposium sur l'os, renouvelant l'édition pour la deuxième fois. Cette manifestation scientifique organisée en étroite collaboration avec la Harvard School of Dental Medecine est le fruit des réflexions de deux institutions universitaires de renommée internationale et qui interagissent depuis plus de 10 ans dans les disciplines de l'odontologie.

Invités à se produire devant un auditoire d'un millier de participants venus de 40 pays, un panel de 19 conférenciers, cliniciens et chercheurs de réputation mondiale ont présenté au cours de ces deux journées les aboutissements de leurs travaux les plus récents dans les domaines de pointe tels que la régénération et l'accroissement osseux en implantologie par ostéointégration. Le programme comprenait 4 sessions équivalentes par leurs développements, chacune ayant sa spécificité propre.

Gérard Aouate rapporte pour Implant les temps forts de ce congrès.

1re journée : session 1 : intégration osseuse des implants en titane, présidée par Daniel Buser et Myron Nevins

Rôle de l'état de surface rugueux du titane dans la réponse des cellules ostéogéniques (Zvi Schwartz, Israël)

Zvi Schwartz, professeur à l'Université de San Antonio (Texas) et à l'Université de Jérusalem (Israël), explique que le succès d'un implant est lié à son intégration aux tissus environnants. Un état de surface rugueux ainsi que la composition métallique de l'implant sont supposés influer sur les propriétés adhésives des cellules.

Les premières études cherchent à apprécier les effets de la rugosité de surface sur la prolifération, la différenciation et la synthèse protéique d'ostéoblastes humains. Dans ce but, on a étudié les effets de la rugosité de surface sur la production de deux facteurs connus pour avoir des effets sur l'os : la PGE2 et le TGFß. Les ostéoblastes humains cultivés sur des disques en titane de rugosité croissante étaient numériquement inversement proportionnels à l'importance de la rugosité et produisaient en proportion plus de facteurs de croissance et de cytokines.

Plus récemment, l'auteur montre dans une étude dont il est le co-auteur que non seulement une hormone systémique, la 1a,25-(OH)2D3 accroît la différenciation cellulaire des ostéoblastes, mais qu'il existe, en outre, une synergie entre l'état de surface rugueux et la 1a,25-(OH)2D3. Trois médiateurs de l'information sont évalués dans la réponse des ostéoblastes à la 1a,25-(OH)2D3 : la protéine kinase A, la phospholipase A(2) et la protéine kinase C. Les résultats révèlent que seuls les deux premiers médiateurs interviennent sur la réponse de la 1,25-(OH)2D3 face à une surface rugueuse. Z. Schwartz développe alors le rôle joué par l'état chimique de la surface implantaire en s'appuyant sur les résultats d'une étude réalisée chez le rat concernant la différenciation, la prolifération et la synthèse protéique des chondrocytes (chargés, rappelons-le, de sécréter la substance fondamentale et les fibres de collagène du cartilage hyalin). Cette étude fait apparaître que le paramètre « rugosité » n'influe pas seul sur la réponse des cellules, mais est associé au paramètre « composition chimique ».

Les résultats de ces études convergent vers l'idée que la rugosité des surfaces implantaires pourrait jouer un rôle déterminant dans le comportement des cellules voisines à l'implant, les rendant plus propres à porter à son maximum l'ostéointégration.

Analyse profilométrique et examen in vivo de diverses surfaces de titane (AnnWennerberg, Suède)

Ann Wennerberg entreprend de nous montrer dans son exposé que la science des mesures (la métrologie) revêt désormais une importance capitale dans l'évaluation de la topographie des surfaces actuelles, plus complexes que celles des études passées où le rôle joué par ces mêmes mesures prêtait plus à interprétation.

Ainsi, de nos jours, l'analyse de la topographie de surface s'accomplit par des techniques numériques et optiques. Trois équipements sont disponibles :

- le profilomètre par contact mécanique ;

- les instruments optiques ;

- les microscopes à sonde scanner qui représentent la technique de choix pour l'analyse de matériaux physiquement délicats.

La topographie de surface semble devoir être une fonction de l'apposition osseuse comme l'indiquent les résultats de plusieurs études in vivo (Wennerberg A et al. A 1-Year follow-up of implants of differing surface roughness placed in rabbit bone. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:486-494 / Johansson CB et al. A quantitative comparison of machined commercially pure titanium-aluminium-vanadium implants in rabbit bone. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(3):315-321).

Ainsi, une étude menée sur l'os de lapin comparant une surface usinée (de rugosité moyenne 0,96 µ) à deux surfaces de rugosité différente (respectivement 1,16 et 1,94 µ), toutes étudiées par des mesures profilométriques, ont montré à un an des valeurs de moment de desserrage et de contact os-implant supérieures de manière significative par rapport aux implants à surface lisse. Une étude à paraître, réalisée chez l'homme sur des micro-implants lisses et rugueux a permis d'aboutir aux mêmes résultats.

Selon A. Wennerberg, ces états de surface sablés susciteraient notablement une apposition osseuse supérieure aux états de surface moins rugueux.

Schéma de la régénération osseuse autour des implants en titane (Robert K. Schenk, Suisse)

Robert Schenk est professeur émérite d'anatomie, d'histologie et d'embryologie à l'Université de Berne. Les propos de ce conférencier reconnu pour la pertinence de ses travaux sur les phases initiales de la cicatrisation osseuse, concernent l'interface osseuse trabéculaire et compacte à l'implant. Le premier contact osseux le long de la surface implantaire est fonction de la congruence de l'implant et de son degré d'impactage au puits osseux. Dans l'os cortical, on assiste souvent à une compression de l'os lamellaire donnant des images de microfractures. Il s'ensuit une perturbation des apports sanguins avec des nécroses localisées, mais qui ne compromet pas la stabilité osseuse. La traduction clinique de cette observation consiste, afin de minimiser ce phénomène, lors de la préparation osseuse corticale, à utiliser des forets d'un diamètre à peine supérieur au filetage implantaire. Ces mêmes phénomènes histologiques sont observables dans l'os trabéculaire.

Le second contact osseux le long de la surface implantaire s'accomplit grâce aux processus d'apposition et de remodelage osseux. La valeur moyenne du hiatus entre l'implant et l'os néoforé est de 200 µ comblé d'os lamellaire partiellement ou complètement à 3 mois. L'apposition osseuse met en place un os mature vivant, occupant 60 à 70 % de la surface de l'implant à 15 mois.

L'os spongieux qui réagit moins aux forces de compression joue un rôle moindre dans la stabilité primaire de l'implant. L'os immature qui se forme montre une forte capacité à établir une trame collagène, laquelle présente une forte propension à se relier à d'autres structures identiques aussi bien qu'à une surface proéminente (filet implantaire). Une fois établis, ces ancrages osseux sont renforcés par de l'os lamellaire, améliorant de cette façon la qualité osseuse (réalisant le contact os-implant).

Le succès de ce contact dépend du matériau et de ses propriétés de surface, le titane étant le matériau de choix. Les implants à surface non-lisse, tels que les implants TPS et SLA dont la surface présente des microstructures à caractère ostéophile, influencent directement la qualité de l'ancrage osseux initiale et à distance dans le temps.

R. Schenk, pour appuyer ses dires, reprend l'étude de Lederman (International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry) sur un cas de quatre implants mandibulaires supportant une barre depuis 12 ans et récupérés sur un homme de 95 ans ayant fait don de son corps à la science. Compte tenu de l'âge avancé de ce patient, l'appréciation de l'activité osseuse présente un réel intérêt. Les ostéones, récemment formés, sont retrouvés au contact du titane, ce qui indique que les ostéoclastes ont la potentialité de « nettoyer » les rugosités du projetât plasma-titane, laissant le champ libre aux ostéoblastes qui déposent la matrice organique sur et entre les microporosités, créant des microindentations osseuses à l'interface.

Résultats cliniques et expérimentaux d'implants en titane à surface sablée à gros grains et mordancée à l'acide (David Cochran, États-Unis)

David Cochran, de l'Université du Texas, et auteur d'articles de recherche dans des domaines aussi variés que la parodontologie, la biochimie ou la biophysique, cite en introduction de son exposé une étude publiée en 1991 chez le cochon nain, comparant cinq surfaces implantaires en titane de caractéristiques différentes et montrant la supériorité de la surface SLA (titane à surface sablée à gros grains et mordancée à l'acide) sur les autres surfaces de titane, en ce qui concerne la quantité de contact osseux à 3 et à 6 semaines. À cette même époque, une autre observation d'implants SLA ostéointégrés à de l'os de tibias de moutons et subissant, afin de les déposer, des couples de desserrage, a mis en évidence des valeurs de torque supérieures comparativement aux implants à surface lisse ou TPS (projetât plasma-titane).

L'auteur cherche à montrer que cette surface, bien qu'expérimentale, dispose d'une solide documentation scientifique et le matériel est, cette fois, l'os mandibulaire de chiens. Des implants SLA et TPS chargés et non-chargés sont étudiés à intervalle sur une période de 15 mois et les résultats de l'approche histomorphométrique de l'interface os-implant confirment la supériorité des implants SLA, cette acquisition qualitative étant remarquable par sa précocité comparée au revêtement TPS.

Ce qui donne ses qualités à l'implant SLA, selon D. Cochran, c'est la combinaison des effets du sablage et de l'acidification du titane. Une démonstration est alors faite d'implants acidifiés seuls dont la topographie de surface, rugueuse ne suffit pas à produire une qualité d'ancrage osseuse équivalente à celle de la surface SLA.

Enfin, sont présentés les résultats préliminaires d'une étude sur plus de 800 implants chez l'homme avec des mises en charge d'implants ITI SLA à 6 semaines et avec un taux d'échecs de 1 % à 1 an postopératoire.

Réostéointégration des surfaces de titane contaminées : réalité et fiction (Jan Lindhe, Suède)

Jan Lindhe, de l'Université de Göteborg, aborde en introduction de son exposé les travaux réalisés en 1992 et en 1996 chez le chien sur l'évolution d'une péri-implantite expérimentale et sur les effets de la régénération osseuse guidée comme traitement de cette péri-implantite. Les résultats montrent une progression plus rapide de l'inflammation de la péri-implantite (implant) que de la gingivite (dent) et que les surfaces de titane exposées à la maladie, puis traitées par membrane ne se réostéointègreraient pas alors que des vis neuves de fermeture stabilisant ces mêmes membranes seraient, elles, sujettes à une apposition d'un nouvel os.

Des conclusions similaires sont retrouvées dans l'étude de Wetzel et al. (1999) citée par J. Lindhe ; elles concernent la difficulté à observer une véritable réostéointégration sur des surfaces de titane soumises à un modèle infectieux traité par la suite.

L'auteur s'oriente alors vers la conclusion de son exposé en citant une étude récente de Persson où des implants expérimentaux fractionnables (démontables) permettent d'étudier le comportement osseux quand une fraction d'implant contaminée est remplacée par une fraction de titane neuve ; la conclusion est qu'une réostéointégration peut survenir sur une surface de titane neuve, mais non pas reconditionnée (par traitement mécanique et nettoyage chimique [chlorhexidine et métronidazole]).

1re journée : session 2 : augmentation osseuse horizontale, présidée par Jan Lindhe (Suède) et David Cochran (États-Unis)

Régénération osseuse guidée combinant membranes résorbables et biomatériaux : nouvelle approche (Christoph Hämmerle, Suisse)

Christoph Hämmerle, de l'Université de Berne, adepte de l'implantologie à un temps opératoire, rappelle que les premiers cas de régénération osseuse guidée combinés à la pose d'implants transmuqueux ont été appliqués à des sites d'alvéoles dentaires, fraîchement déshabités et ceci, avec succès. La méthode qui consiste à régénérer de l'os autour d'implants en utilisant des membranes résorbables semble avantageuse puisqu'elle ne comprend pas de deuxième temps opératoire. Dans ces conditions opératoires et lors de réentrée à 6 mois, le taux de remplissage moyen de lésions péri-implantaires observé était de 94 %.

Une grande variété de matériaux de greffe ont fait l'objet d'études, depuis l'os autogène jusqu'au phosphate tricalcique en passant par les xénogreffes et le DFDBA.

L'os autogène utilisé en combinaison à la régénération tissulaire guidée s'est avéré produire les meilleurs résultats avec une prévisibilité élevée.

Les autres matériaux, quant à eux, ne disposent pas d'une documentation scientifique probante permettant de les recommander en routine dans les techniques de régénération.

Membrane non-résorbable versus membrane résorbable, là est la question.

C. Hämmerle cite l'étude de M. Simion (1997) qui compare des membranes e-PTFE (Gore-Tex) à des membranes PLA/GLA (acide polylactique et acide polyglycolique) en association à de l'os autogène dans des lésions péri-implantaires sans trouver qu'aucun des deux matériaux ne prenait l'avantage sur l'autre en ce qui concerne la réduction du défaut osseux.

Les membranes résorbables permettent donc avec succès de régénérer de l'os, de supprimer un temps opératoire, pour peu que la gestion difficile de ce type de matériau à maintenir un espace soit assurée.

Augmentation de crête à l'aide de membranes combinées à divers greffons osseux et matériaux de comblement : données expérimentales (Thomas von Arx, Suisse)

Thomas von Arx, de l'Université de Berne, rappelle que les critères de sélection de l'utilisation des membranes dans les techniques de régénération osseuse sont bien codifiés, que ces dernières soient simultanées à la pose de l'implant ou en deux étapes, la première étant la régénération seule préalablement à la pose de l'implant. En revanche, la question reste posée sur la membrane et les matériaux à utiliser.

L'os autogène, malgré ses qualités remarquables, cède la place pour certaines indications aux allogreffes ou aux xénogreffes ou même aux matériaux alloplastiques.

Deux expérimentations d'augmentation horizontale sur la mandibule du chien sont présentées.

La première étude, comprenant 6 chiens compare le calcium triphosphate (TCP) et le DFDBA (os allogène déminéralisé lyophilisé) avec une membrane en e-PTFE et l'os autogène avec ou sans membrane. Quatre mois plus tard, les animaux reçoivent des implants. Résultats : os autogène+ membrane constituent un bon profil osseux ; TCP + membrane, une bonne néoformation osseuse par substitution aux granules ; DFDBA + membrane procurent des résultats irréguliers.

La seconde étude met en jeu un prototype de membrane à 2 couches (collagène et acide polylactique en couche interne), utilisée conjointement à de l'os bovin inorganique (Bio-Oss) ou à de l'os autogène sous forme de copeaux. Résultats au niveau des sites-contrôles : Gore-Tex + Bio-Oss entraînent une intégration osseuse des granules de Bio-Oss à proximité des murs osseux existants, sinon une encapsulation dense ; Gore-Tex + os autogène se traduisent par un maintien excellent du profil de la crête osseuse et une parfaite intégration osseuse des particules d'os. Les résultats de la membrane-prototype montrent la résorption du collagène à la fin de l'expérimentation à 4,5 mois et les défauts osseux larges ne permettent pas d'obtenir une régénération osseuse si on utilise du Bio-Oss.

Gestion des déficiences osseuses horizontales : derniers progrès en matière de chirurgie (Sascha Jovanovic, États-Unis)

Sascha Jovanovic, de l'Université de Californie à Los Angeles, commente tout d'abord, des photos cliniques de ses premiers cas de régénération osseuse, traités en 1989 et pour lesquels une membrane seule a été utilisée sans aucun matériau de comblement et ceci, avec un succès global. Cependant, quelques échecs sont rapportés dus à une régénération osseuse insuffisante. Les enseignements pour le succès qui en ont été tirés par l'auteur permettent d'établir les conditions suivantes :

- gencive parfaitement saine ;

- incisions des lambeaux à distance ;

- curetage et perforations osseux ;

- évaluation du défaut osseux afin de confirmer l'indication de la chirurgie ;

- stabilité implantaire indispensable ;

- os autogène (car il renferme des protéines comme les facteurs de croissance osseuse, des minéraux et d'autres cellules osseuses vitales) combiné à des membranes non-résorbables, immobilisées par des vis ;

- incision de relâchement du périoste ;

- sutures sans tension des lambeaux.

Cependant, dans des cas de défaut osseux important, il est préconisé d'avoir recours à des prélèvements endo-buccaux osseux et en cela, le site du menton présente l'avantage de l'accès et d'une zone donneuse abondante.

La technique de prélèvement est décrite point par par point dans l'International Journal of Periodontics and Restaurative Dentistry (1999;19 (2)).

À l'aide de trépans de 6, 8 et 10 mm, on réalise des figures sur l'os cortical de type « Audi » ou « Audi inversé », la seconde technique étant utilisée lorsque une plus grande quantité d'os est nécessaire. La pénétration se fait jusqu'à l'os spongieux. L'os obtenu est fragmenté à l'aide d'un moulin à os. Ce procédé comporte cependant des manifestations secondaires qui doivent préalablement avoir été portées à la connaissance des patients.

Sur la stabilité gingivale concourant à l'esthétique dans les zones antérieures après augmentation osseuse, elle dépend étroitement de l'état de santé parodontal des dents voisines.

Le dernier point abordé par l'intervenant concernait les facteurs de croissance BMP et BMP-2 qui, comparés, ne montrent pas de différence significative dans le degré d'ostéointégration d'implants.

Stabilité à long terme des implants dans l'os régénéré (Nicola Zitzman, Suisse)

Nicola Zitzman, de l'Université de Bâle, rappelle les principes de « split mouth » (bouche divisée) dans une étude comparant une membrane résorbable (Bio-Gide) à une membrane non-résorbable en e-PTFE sur 25 patients recevant des implants et présentant des déhiscences. Sous les deux types de membrane, du Bio-Oss est utilisé. Le succès s'apprécie en terme de remplissage osseux évalué, lors de la réentrée. Les résultats montrent que le Bio-Oss a la capacité de favoriser une croissance osseuse.

Dans une autre expérimentation, 75 patients sont traités avec des membranes en Bio-Gide, associées à du Bio-Oss. Les implants sont placés soit simultanément soit en deux temps après reconstruction crestale, ceci en fonction de la sévérité de la résorption alvéolaire. En conclusion, le Bio-Oss se montre ostéoconducteur, agissant comme un échaffaudage et, d'un point de vue histologique, l'os ainsi régénéré contient de l'os immature et de l'os à fibre parallèle, conférant à ce remodelage osseux un aspect similaire à celui de l'os d'origine.

En ce qui concerne les résultats à long terme se rapportant à la longévité des implants et aux niveaux osseux mesurés radiographiquement, l'étude du taux de survie des implants n'a pas permis de mettre en évidence de différence entre les implants traités avec ou sans régénération et ceci, à 5 ans. Le niveau d'os marginal subit une augmentation plus importante avec le temps pour les implants traités avec membrane que sans membrane.

Autogreffes et membranes dans l'augmentation horizontale chez l'homme (Daniel Buser, Suisse)

Daniel Buser, de l'Université de Berne montre, au travers de nombreux cas cliniques, les progrès accomplis depuis 5 ans dans la gestion des tissus durs et mous.

La procédure, selon D. Buser, consiste après une évaluation initiale, à engager l'augmentation osseuse puis, dans une étape ultérieure, à insérer l'implant qui supportera ensuite la prothèse. En ce qui concerne la comparaison entre membranes non-résorbables et membranes résorbables, si D. Buser reconnaît volontiers aux premières des inconvénients tels qu'une manipulation péropératoire délicate (caractère hydrophobe de la membrane), une susceptibilité particulière vis-à-vis de l'infection ainsi qu'un prix élevé, il accorde indéniablement aux secondes des avantages cliniques comme l'absence de seconde intervention ou un abord chirurgical simplifié.

2e journée : session 3 : augmentation osseuse verticale, présidée par Christen Bruggenkate (Pays-Bas) et Georg Watzek (Autriche)

Évaluation expérimentale de divers types de substituts osseux (Erik Hjørting-Hansen, Danemark)

Erik Hjørting-Hansen, de l'université de Copenhague, ouvre sa présentation par le plaidoyer suivant : s'il est admis de manière générale que l'os autogène représente le matériau de greffe idéal, il n'en demeure pas moins vrai qu'il n'est pas dépourvu d'inconvénients liés essentiellement à un second lieu d'intervention avec les risques inhérents. Pour cette raison, les laboratoires se sont orientés vers la recherche d'un matériau utilisable au coup par coup (Endobon, Bio-Oss, Pro-Osteon 500, Interpore 500 et autres substituts osseux à l'origine de phénomènes d'induction, de conduction, d'intégration, de substitution, d'encapsulation ou de soutien).

Afin d'apprécier les possibilités d'augmentation verticale, une étude a été entreprise visant à convertir, grâce à l'augmentation, un implant sous-périosté en un implant endo-osseux. Les sites expérimentaux, avec membrane, étaient en partie recouverts d'os néoformé alors que les sites-contrôles ne présentaient que du tissu fibreux.

La question que chacun doit se poser, du chercheur au clinicien, est de savoir quel matériau de comblement on doit utiliser. L'os autogène en blocs sous forme de copeaux ou tout simplement des substituts osseux ? Pour cela dans une étude à paraître en 2000, ont été employées des particules de taille différente (de 0,5 à 2 mm) de ces divers matériaux. On peut noter comme résultats préliminaires que, entre 2 et 4 semaines, une sorte de « squelette » est déposée entre les particules de Bio-Oss qui se maintiennent dans le temps. Les petites particules osseuses, elles, présentent un front de minéralisation plus large que celui des secteurs traités avec des particules plus larges à deux semaines.

Les bénéfices à retirer des substituts sont, selon E. Hjørting-Hansen :

- une stabilisation du caillot ;

- une structure ostéoconductrice ;

- une qualité ostéophile ;

- l'absence d'une seconde intervention.

En revanche, les aspects négatifs concernent :

- une tendance à l'absence de résorption ;

- les matériaux « sensibles » dans le cas de déhiscences ;

- la propension coalescente du Bio-Oss.

Les futures applications des substituts osseux concerneront :

- l'équivalence du comportement métabolique de ces matériaux face à l'os résiduel ;

- leur action en tant que vecteurs des facteurs de croissance ;

- leur adaptation précise sous forme de bloc dans des solutions de continuité ;

- le renforcement du lit osseux.

Augmentation osseuse verticale localisée par un dispositif (Supraplant) associé à une membrane (Jürg Schmid, Suisse)

Jürg Schmid, de l'Université de Berne, resitue les difficultés de la pratique quotidienne, au cours desquelles nous sommes confrontés à des insuffisances de volume osseux dans des localisations telles que la crête osseuse sous-sinusienne ou que l'os résiduel au dessus du canal mandibulaire. J. Schmid nous propose un système original (expérimental) permettant d'augmenter verticalement l'os, précisément là où un implant cylindrique nécessite un certain volume osseux. Le Supraplant a été élaboré à cet effet : de forme semi-sphérique (sombrero mexicain), il est recouvert d'une barrière afin de satisfaire aux principes de la régénération tissulaire guidée. Les expérimentations animales utilisant une membrane résorbable en acide polylactique (PLA) indiquent que la vascularisation précède d'un point de vue topographique le nouvel os trabéculaire. Chez l'homme, la forme du Supraplant est modifiée et les quelques cas réalisés sur des implants dans de l'os régénéré ont permis d'accomplir avec succès des bridges à 4 ans. Cependant, parmi les paramètres cités, ceux correspondant à la membrane, apparaissent comme étant les plus critiques.

Augmentation osseuse verticale : la mise à jour clinique la plus récente concernant les techniques chirurgicales (Massimo Simion, Italie)

Massimo Simion, de l'Université de Milan, insiste d'emblée sur le profit à mettre en œuvre une augmentation verticale qui, selon lui, va permettre d'assurer stabilité implantaire à long terme et esthétique. Cette technique s'adresse aussi bien aux tissus durs qu'aux tissus mous. La technique de positionnement de la membrane consiste, dans un premier temps, à fixer celle-ci sur le procès alvéolaire palatin de manière à créer une espèce d'encorbellement destiné à accueillir les copeaux d'os autogène et éviter ainsi leur chute dans la cavité buccale. Puis, la fixation vestibulaire de la membrane est assurée, emprisonnant le matériau de comblement. Afin de recouvrir par les tissus mous ce surcroît de volume, il apparaît capital de réaliser à la base du lambeau vestibulaire une incision horizontale du périoste qui occasionne un relâchement de ce volet de tissus mous, le rendant « élastique ». En cette matière, le repère à atteindre semble, selon les dires de l'auteur, être constitué par le niveau du bord libre des incisives. À partir de là, on sera à même de pouvoir suturer les lambeaux sans tension. Le corollaire de cette technique sensible en est un gain esthétique, rendu plus aisément accessible aux techniques de régénération gingivale guidée (amélioration du profil d'émergence). La situation est encore plus sensible dans le cas de deux implants entre lesquels on désire recréer une papille interdentaire. Dans ces circonstances, il est souhaitable d'accomplir une approche par étapes. Dans une première étape, M. Simion utilise des microvis de 7 mm de longueur pour une augmentation horizontale et des microvis de 4 mm de longueur pour une augmentation verticale. À la réouverture, les vis sont complètement enchâssées dans l'os régénéré. Dans le but de favoriser la recréation d'une papille interimplantaire, l'auteur prélève un coin d'os au niveau du ramus mandibulaire qu'il va ensuite positionner au maxillaire et recouvrir d'une membrane Bio-Gide, recréant alors un pic osseux. Ceci se fait dans le second temps, celui de la pose des implants. À 6 mois, M. Simion se garde bien d'élever un lambeau avec son cortège de conséquences non souhaitées et accède aux implants à l'aide d'un instrument emporte-pièce. La prothèse est ensuite réalisée après maturation tissulaire.

Pour appuyer ses propos, le conférencier rappelle les résultats de son étude de 1994, parue dans l'International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, selon lesquels des implants en titane émergeant de l'os de 3 à 4 mm développent une intégration à l'os régénéré.

Il existe une corrélation directe entre la qualité de l'os régénéré et la qualité de l'os voisin.

Pour conclure, M. Simion offre la primeur d'une étude réalisée avec S. Jovanovic et C.Tinti et qui paraîtra dans 6 à 8 mois. Cette étude rétrospective s'appuie sur 6 années de pratique d'augmentation osseuse. Le taux global de complications sur trois groupes de patients (matériau en blocs + membrane Gore-Tex, DFDBA + membrane Gore-Tex et autogreffes + Gore-Tex) s'élève à 17 % avec une prédominance de celles-ci pour les cas d'augmentation verticale.

Augmentation verticale non chirurgicale dans la restauration des secteurs antérieurs : le traitement orthodontique (Henry Salama, États-Unis)

Henry Salama est le type même du praticien ayant plusieurs casquettes, à la fois comme chercheur à l'Université de Pennsylvanie et comme praticien de ville à Atlanta. Le traitement des déficiences verticales dans les secteurs antérieurs reste un défi à relever. L'approche interdisciplinaire représente un atout au sein de laquelle le traitement orthodontique participe de manière non chirurgicale aux modifications tissulaires. Le rôle prépondérant de l'orthodontie est relativement récent dans les conséquences de l'extrusion dentaire. Cette approche est destinée aux dents jugées irrécupérables en modifiant l'environnement tissulaire défectueux grâce à l'os et aux tissus mous qui vont migrer en même temps que la dent. L'auteur montre au travers de cas cliniques que cela revient à une « délocalisation » de l'alvéole recréant l'os suffisant à un positionnement implantaire. H. Salama préfère les implants évasés de façon à ce que le mur osseux s'oblitère plus aisément par régénération.

Le protocole d'augmentation osseuse verticale est le suivant :

- contrôle de l'inflammation ;

- traitement endodontique prophylactique;

- six à huit semaines d'extrusion avec des forces orthodontiques de 50 à 100 g permettant de déplacer la dent de 1 mm tous les 7 à 10 jours ;

- six à huit semaines de stabilisation post-orthodontique.

Concernant l'esthétique, la stabilité des tissus mous (papille) régénérés nécessite d'être assurée par du tissu osseux. Lors de la réalisation de la prothèse définitive, les contours de la restauration, son profil d'émergence modèleront la crête ; l'auteur évoque à ce propos la technique de l'« ovate pontic » (pontique en forme d'œuf) qui représente un moyen de générer de l'esthétique aussi efficace que les procédures chirurgicales.

En conclusion, dans le domaine de l'augmentation verticale, il n'y a pas d'attitude spécifique, mais un concept d'approche multidisciplinaire : avant d'extraire une dent irrécupérable, évaluer les possibilités d'augmentation par l'orthodontie ou de préservation de l'os résiduel par l'implantation immédiate.

La distraction osseuse : le nouveau traitement des désordres maxillo-faciaux (Martin Chin, États-Unis)

Martin Chin, qui enseigne à l'Université de Loma Linda et exerce en cabinet de ville à San Francisco, décrit la technique de distraction osseuse comme une technique simple permettant de déplacer de l'os à l'aide de vis et de plaques. Ainsi, un défaut osseux concave peut se transformer en convexité en l'espace de 14 jours.

La procédure de distraction osseuse alvéolaire implique la mobilisation, le transport et la fixation d'un fragment d'os adjacent sain à un site déficient. Un dispositif mécanique, le dispositif de distraction alvéolaire, est utilisé de manière à fournir la mobilisation et le transport progressif du fragment osseux. Après déplacement, le dispositif est maintenu comme dispositif de contention.

Comme les tissus mous restent attachés au fragment osseux, il en résulte une expansion de ceux-ci. À la place du fragment osseux, une chambre de régénération se remplit d'os néoformé et non pas de tissu fibreux. Le site reconstruit est alors propre à être réhabilité par des implants, à servir de crête prothétique ou à un traitement orthodontique.

Le cas d'un adolescent de 16 ans qui présente la perte de deux incisives mandibulaires est décrit. L'examen clinique met en évidence une crête osseuse fine et l'insuffisance de gencive. Les enjeux de la distraction sont d'ordre biomécanique, fonctionnel et esthétique. Après avoir délimité par 2 sections verticales et une section horizontale l'os alvéolaire intéressant la distraction, le fragment osseux est mobilisé et monté sur le dispositif après la création d'un pertuis vertical guidant le déplacement. Comme résultat, on obtient une augmentation osseuse et gingivale. La pose de deux implants intervient 8 semaines après que la distraction osseuse a été initiée.

Un autre cas est présenté, celui d'un homme de 20 ans présentant une déficience maxillaire à la suite de l'échec de la traction orthodontique d'une canine maxillaire. Le fragment osseux est délimité, mais au contraire du cas précédent, il comporte une dent, l'incisive latérale voisine, qui fait partie du fragment déplacé. Au fur et à mesure du déplacement en direction coronaire, le dent est équilibrée. L'axe vertical fileté est retiré quatre semaines après le début du protocole de distraction. Six semaines plus tard, 2 implants sont posés dont l'un à la place de l'incisive latérale extraite.

Bien que la plupart des études réalisées à ce jour concernent le domaine de l'orthopédie, l'application des principes de distraction à la reconstruction du squelette facial semble parfaitement efficace même si elle n'est pas tout à fait superposable à la distraction sur des os longs.

2e journée : session 4 : élévation du plancher sinusien, présidée par Erik Hjørting-Hansen (Danemark) et Daniel Buser (Suisse)

Élévation du plancher sinusien : considérations anatomiques et approche chirurgicale (Chris M. ten Bruggenkate, Pays-Bas)

Christen Bruggenkate nous propose la technique chirurgicale détaillée de l'abord sinusien dont il suggère qu'elle donne lieu à un entraînement préalable sur un œuf cru dont la fragilité de la coquille est voisine de celle du mur sinusien. Le volet osseux doit suivre le contour du sinus maxillaire, mais avec un dessin pas trop large pour pouvoir être basculé dans la cavité antrale. Cette préparation se fait à l'aide d'une fraise diamantée de gros diamètre. La fragile membrane de Schneider doit être décollée à l'aide d'instruments fins tels que des décolleurs périostés angulés. Le matériau de greffe est inséré dans cette cavité préparée.

Les complications se rencontrent sous la forme :

- d'hémorragies ;

- d'excès de remplissage ;

- d'insuffisance de remplissage ;

- d'infections ;

- de déhiscences ;

- de défaut de parallélisme des implants.

Parmi les contre-indications, on retiendra surtout une contre-indication relative représentée par les septa d'Underwood ou circonvolutions sévères empêchant le volet osseux de pivoter. Une des façons de contourner cette difficulté est de réaliser un volet osseux festonné.

La question de l'implantation simultanée ou différée se règle selon C. Bruggenkate par les possibilités de stabilité primaire. Dans le cas d'une procédure en deux temps, la pose d'implants se fera au contact de trois corticales : les deux corticales du plancher sinusien et celle du volet osseux qu'il faudra de préférence épargner par la préparation du puits implantaire.

Sur 100 cas rapportés d'élévation du plancher sinusien, C. Bruggenkate note que les complications se répartissent en perforations (11 %), sinusite postopératoire (1 %), hémorragie peropératoire (2 %), hémorragie postopératoire (0 %) et déhiscence localisée (3 %).

Élévation du plancher sinusien combinée à des autogreffes et à des substituts osseux : résultats expérimentaux et résultats à long terme (Georg Watzek, Autriche)

Goerg Watzek précise en préambule que l'école dentaire de l'Université de Vienne, où il enseigne, réalise des élévations du plancher sinusien depuis 1986 et qu'elles ont donné lieu à plusieurs études expérimentales et cliniques.

Une première étude parue dans le Clinical Oral Implants Research en 1998 évalue les résultats histomorphométriques chez le mouton d'une hydroxyapatite bovine (Bio-Oss) dans les comblements sinusiens avec pose simultanée d'implants. L'ancrage implantaire est ensuite évalué par des tests. Ce groupe est comparé à un autre groupe, traité par des autogreffes ainsi qu'à un groupe contrôle où les cavités antrales sont laissées vides. Les résultats montrent que le groupe os autogène est celui présentant le meilleur contact os/implant avec cependant une résultante marquée à la résorption post-résultante marquée à la résorption post-opératoire par rapport au volume d'os initial transplanté (os iliaque). De plus, le seul fait d'élever la membrane sinusienne par des implants permet d'observer la formation de tissus durs.

La seconde étude, parue la même année dans le même numéro de la même revue, compare sur le même modèle animal la cicatrisation, au contact d'implants, avec comblements d'hydroxyapatite bovine (Bio-Oss) d'une part, d'os autogène déposés dans les sinus d'autre part et enfin sans comblement pour un autre groupe. Des tests de dépose de ces implants indiquent que les valeurs les plus élevées se retrouvaient dans le groupe hydroxyapatite bovine (521 N) et les plus basses dans le groupe sans comblement (170 N).

G. Watzek conclut sa présentation avec sa récente étude, réalisée chez l'homme, dans laquelle il compare le pronostic d'implants positionnés dans les sinus de patients comblés bilatéralement, l'un des sinus comblé avec de l'os autogène, l'autre comblé avec un mélange d'os autogène et de Bio-Oss. Sur une période s'étalant de 1 à 6 ans, 4 implants ont été perdus sur un total de 155. Sur les sites ayant subi une résorption osseuse d'au moins 2 mm, le taux de survie des implants à 6 ans tombe à 75 %.

La technique de l'ostéotome : procédure clinique et résultats à long terme (Richard Lazzarra, États-Unis)

Richard Lazzarra décrit le maxillaire dans ses zones postérieures comme étant souvent associé à un os de qualité et de quantité insuffisantes si l'on se propose de poser des implants. À côté des techniques conventionnelles de comblement sinusien, s'est développée la technique de l'ostéotome qui représente un progrès en terme de réduction du traumatisme chirurgical, de diminution de la quantité de matériau nécessaire et en terme d'amélioration des résultats. Dans la technique modifiée de comblement par ostéotome (MOAT : Modified Osteotome Augmentation Technique), l'instrument permettant de réhausser l'os à partir de la crête est un ostéotome dont la partie travaillante est en cuvette servant alors d'instrument coupant.

Les avantages de cette technique sont :

- de garder l'os intact par l'absence de volet;

- d'être moins traumatique ;

- de nécessiter moins de matériau de greffe;

- de ne présenter qu'un seul site (le prélèvement osseux a lieu sur le site).

Le premier point à accomplir est de déterminer la hauteur d'os disponible afin de guider la progression de l'ostéotome. Après un forage épargnant le plancher du sinus, R. Lazzarra réalise, comme en endodontie, une radiographie de contrôle pour s'assurer de la localisation de l'instrument qui doit se trouver immédiatement sous le plancher sinusien.

On procèdera à son élévation à l'aide du matériau (Biogran) utilisé comme « coussin » de fracture de cette corticale antrale, l'ostéotome ne pénétrant jamais dans la cavité. Cette procédure réduit considérablement les perforations de la membrane. L'implant, par sa forme, assurera sa propre stabilité primaire et il faudra donc éviter tout foret d'évasement.

L'implant Osseotite bisurface (lisse et rugueux) utilisé par l'auteur, voit sa partie lisse positionnée en supracrestal.

Dans les sites sous-sinusiens peu favorables (os crestal < 3 mm), le conférencier préconise d'utiliser un trépan afin de créer des ouvertures circulaires osseuses de la corticale crestale. Puis, à l'aide d'un ostéotome, il convient de fracturer (impacter), puis d'élever délicatement cet opercule osseux, de remplir l'espace laissé libre à l'aide d'un matériau « coussin » et de recouvrir la crête avec une membrane résorbable du type Resolut XT®.

Cette procédure est en deux temps avec la pose ultérieure d'un implant.

Dans les autres cas (hauteur d'os supérieure à 6 mm), la pose de l'implant se fait consécutivement à l'élévation.

Avec 124 implants mis en place en l'espace de 5,5 ans par la technique de l'ostéotome, le taux de succès est de 98,5 %.

Utilisation des BMP dans les comblements sinusiens (Myron Nevins, États-Unis)

Myron Nevins, de l'Université de Harvard (Boston), est présenté par D. Buser pour l'exposé d'une technique qu'il qualifie comme la technique la plus novatrice décrite depuis plusieurs années.

À côté des techniques « standard » exposées par les conférenciers précédents, la technique de comblement des sinus maxillaires utilisant la BMP-2 à recombinant humain (rhBMP-2) a été pour l'auteur l'objet d'une recherche suivie dès 1995. La rhBMP-2 est une protéine ostéoinductive, qui, lorsqu'elle est administrée localement, résulte en l'induction d'un nouvel os sur le lieu de son implantation. À ce jour, M. Nevins et son équipe ont traité près de 700 patients par cette technique sans effet adverse majeur. Notons que les quantités de BMP extraites sont infimes. Ainsi, un fémur humain ne permet de recueillir qu' 1 à 2 g de BMP. La rhBMP-2 produite sous forme liquide est déposée et imbibe à saturation une éponge de collagène (Helistat) résorbable d'origine bovine (ACS) prenant alors l'appellation de rhBMP-2/ACS. L'auteur décrit la première étude clinique chez l'homme évaluant la rhBMP-2/ACS.

Douze patients âgés de 26 à 70 ans présentant des hauteurs d'os sous-sinusiens inadéquates sont sélectionnés. Le but de cette étude est d'évaluer les effets inducteurs et l'absence d'éventuels effets secondaires de cette variété de BMP. La dose par patient de rhBMP-2/ACS représente une moyenne de 2,89 mg. Aucun des patients ne développe d'anticorps anti-rhBMP-2/ACS ni, en aucune manière, de réaction toxique. Les résultats radiographiques et histologiques suggèrent que la rhBMP-2/ACS a induit une néoformation sinusienne dans 100 % des cas traités et a permis dans 8 cas sur 11 (73 %) la pose d'implants endo-osseux. L'évaluation qualitative des biopsies de ces sinus semble indiquer que ce tissu osseux ostéoinduit subit un remodelage entre la 19e et la 24e semaine et même au-delà jusqu'à la 44e semaine. Cet os induit se comporte de manière analogique à l'os normal.

Une question posée par un congressiste à M. Nevins a porté sur l'application des BMP à la régénération des tissus parodontaux, d'où il ressort qu'une étude pilote est en cours, mais qu'il est encore trop tôt pour en communiquer les résultats. À suivre donc... À une autre question concernant les proportions d'os autogène et de Bio-Oss comme mixture de comblement sinusien, M. Nevins répond qu'il n'existe aucune étude randomisée à ce jour et que le mélange de ces deux matériaux provient plus de la connaissance révélée que de la connaissance rationnelle.

À méditer.